任占良，任小朋，張泳

胸腺瘤是起源于胸腺淋巴細胞和上皮細胞的腫瘤，多位于前縱隔，是一種具有獨特病理特征的腫瘤；臨床表現(xiàn)不典型[1]，多以重癥肌無力[2]、胸痛、胸悶、氣促、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫癥狀等為主。目前資料報道胸腺瘤具有潛在侵襲性，首選手術(shù)治療；而胸腺瘤切除加前縱隔脂肪剔除術(shù)已被認為是治療胸腺瘤的首選方法之一。筆者科室采用單孔電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)治療胸腺瘤，近期療效顯著、安全性好、創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，為患者所接受，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、 研究對象

選取2015年2月至2018年3月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的胸腺瘤患者進行研究。胸腺瘤診斷標(biāo)準[3]：胸部CT掃描或MRI檢查提示前縱隔腫塊；術(shù)后病理診斷為胸腺瘤。胸腺瘤分型標(biāo)準[4]：依據(jù)組織病理學(xué)分型將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3、C型。

1. 病例納入標(biāo)準：①診斷為胸腺瘤；②腫瘤位于前縱隔；③胸部CT掃描或MRI檢查診斷胸腺瘤；④肝功能、凝血功能、心電圖、肺功能等檢查無異常；⑤術(shù)前檢查評估縱隔腫瘤可完整切除，未發(fā)現(xiàn)臨近器官侵犯及遠處轉(zhuǎn)移病灶；⑥無惡性腫瘤、精神性疾病及心肺功能異常等疾病；⑦簽署手術(shù)知情同意書。

2. 病例排除標(biāo)準：①合并嚴重心肺功能、凝血機制異常等內(nèi)科疾??；②發(fā)現(xiàn)鄰近器官侵犯及遠處轉(zhuǎn)移病灶，以診斷或姑息性治療為目的；③胸廓畸形、有心臟手術(shù)或開胸手術(shù)史。

根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準，共入選22例胸腺瘤患者，按隨機數(shù)字法分為VATS組(n=10)和開胸組(n=12)。VATS組：男性4例，女性6例；年齡15～71歲，平均(54.5±6.7)歲；腫瘤直徑1.8～8.0 cm，平均(5.7±1.8)cm；術(shù)后病理分型A、AB、B1、B2、B3、C型分別為2、4、3、0、1、0例。開胸組男性5例，女性7例；年齡28～67歲，平均(51.9±4.2)歲；腫瘤直徑3.2～14 cm，平均(6.9±1.4)cm；術(shù)后病理分型A、AB、B1、B2、B3、C型分別為2、3、4、1、0、2例。

二、 手術(shù)方式

1. VATS組(n=10)：行單孔VATS胸腺瘤切除加前縱隔脂肪剔除術(shù)。采用雙腔氣管插管全身麻醉，左側(cè)45°角側(cè)臥位，選擇右側(cè)腋前線第4或第5肋間2～4 cm切口，置入切口保護套；主刀和扶鏡手站于患者背側(cè)，胸腔鏡固定于切口一端。胸腔鏡探查各肺葉、葉間裂情況；顯露上腔靜脈及右側(cè)膈神經(jīng)，查看胸腺瘤的位置、大小和邊界情況；將縱隔胸膜打開，沿膈神經(jīng)前方及內(nèi)乳動脈后方，上至甲狀腺下極，下至心膈角，游離胸腺；用超聲刀切斷胸腺靜脈，從左無名靜脈前將胸腺及前縱隔脂肪予以清除，置入標(biāo)本取出袋，裝入標(biāo)本取出，沖洗胸腔，于原切口置入胸腔閉式引流管1根引出，接引流瓶。

2. 開胸組(n=12)：行胸腺瘤切除加前縱隔脂肪剔除術(shù)：取左側(cè)臥位，取右側(cè)第4或第5肋間切口長約25 cm，切開胸壁各層入胸，其余操作過程同單孔VATS操作, 于腋中線第7肋間置入胸腔閉式引流管1根引出接引流瓶。

三、 觀察指標(biāo)

1. 圍手術(shù)期指標(biāo)：包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流量和拔管時間。

2. 術(shù)后炎癥指標(biāo)：術(shù)后第1天和第5天清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血送檢，檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)和白細胞計數(shù)。

3. 術(shù)后疼痛評分：采取視覺模擬(visual analogue scale，VAS)疼痛評分法評估術(shù)后第1天和第5天晨起安靜時及活動后的疼痛值。

4. 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察切口皮膚感覺異常、肺部感染、胸腔積液、膈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[5]，計算并發(fā)癥的總發(fā)生率?？偘l(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5. 近期臨床療效評估標(biāo)準：①治愈：治療后癥狀完全消失，無需藥物治療；②改善：治療后癥狀減輕，需要藥物治療；③無效：治療后癥狀無改善跡象；④惡化：治療后癥狀加重。近期臨床有效率=(治愈+改善)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者基線資料比較

VATS組和開胸組患者的性別構(gòu)成、年齡、腫瘤直徑、術(shù)后病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后第1天和第5天安靜時、活動后VAS疼痛評分比較分)]

二、 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

VATS組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、拔管時間均小于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

三、 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后第1和第5天，VATS組患者的白細胞計數(shù)和CRP水平均顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

四、 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較

兩組患者均采用鎮(zhèn)痛泵止痛治療，術(shù)后第1天，兩組患者安靜時和活動后VAS疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第5天，VATS組安靜時、活動后VAS疼痛評分顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

五、 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

VATS組術(shù)后有1例患者同時發(fā)生胸腔積液和肺部感染，1例發(fā)生膈神經(jīng)損傷，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.0%；開胸組術(shù)后皮膚感覺異常3例，肺部感染和膈神經(jīng)損傷各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為41.7%；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.009，P<0.01)。

六、 兩組患者近期臨床療效比較

VATS組患者近期臨床有效率為90.0%，對照組臨床有效率為83.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.9248，P=0.1653)(表4)。

表4 治療后近期臨床有效率比較(n)

討 論

胸腺瘤是一種惰性腫瘤，生長緩慢，早期瘤體較小無癥狀，隨瘤體增大胸腺瘤伴發(fā)自身免疫性疾病，如重癥肌無力、腎病綜合征、單純紅細胞再生障礙性貧血等多種副瘤綜合征[6]。胸腺瘤生物行為表現(xiàn)為低度惡性[7]，具有潛在侵襲性，易累及周圍組織器官；治療原則是以手術(shù)切除胸腺瘤加前縱隔脂肪為主的多學(xué)科綜合治療[8]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)其術(shù)野清晰[9]，創(chuàng)傷相對較大，尤其在合并糖尿病、吸煙、慢性阻塞性肺病時對患者的呼吸功能產(chǎn)生明顯影響，術(shù)后易引發(fā)皮膚感覺異常、肺部感染等并發(fā)癥[10]，且切口瘢痕明顯、美觀性差，不利于術(shù)后快速康復(fù)，往往不易被患者接受。Yim等[11]在1995年首先報道了VATS胸腺切除術(shù)，為胸腺瘤微創(chuàng)治療奠定了基礎(chǔ)，由此VATS手術(shù)在胸腺瘤的診斷和治療中扮演著重要的角色。

近年來隨著VATS技術(shù)的快速發(fā)展，VATS手術(shù)經(jīng)歷由3孔、2孔逐步向單孔發(fā)展，其中單孔VATS手術(shù)需1個2～3 cm切口，觀察孔、副操作孔和手術(shù)操作孔是同一個孔，降低了肋間神經(jīng)、肌肉、血管損傷，能夠發(fā)揮VATS手術(shù)創(chuàng)傷小的最大優(yōu)勢；相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，VATS具有微創(chuàng)小切口、術(shù)中出血量少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口更加美觀、康復(fù)周期短等諸多優(yōu)勢；同時保留了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，術(shù)后對心肺功能影響小[12]，符合微創(chuàng)外科及快速康復(fù)外科的要求；更加“微創(chuàng)化”，能達到與開胸手術(shù)治療相似的臨床效果[13]，逐漸成為治療胸腺瘤的首選術(shù)式。

研究表明，所有胸腺瘤均為惡性[14]，從組織病理學(xué)和臨床表現(xiàn)提示大部分胸腺瘤的惡性程度相對較低；因此完整切除腫瘤[15-16]、前縱隔脂肪組織可實現(xiàn)較佳的治療結(jié)果[17]。單孔VATS胸腺瘤切除術(shù)采用2～3 cm小切口，使患者在心理和生理上容易接受，損傷小、并發(fā)癥少。術(shù)中用超聲刀進行游離，切斷腫瘤滋養(yǎng)血管及胸腺靜脈，避免撕裂出血；注意保護前縱隔大血管，嚴格無瘤原則，保證切除腫瘤的完整性，使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本；腔鏡視野局部放大，對血管、神經(jīng)損傷概率明顯降低；對心臟的擠壓程度比開胸小，出現(xiàn)心血管意外的概率降低，手術(shù)安全性明顯提高。筆者科室應(yīng)用單孔VATS胸腺瘤切除術(shù)，與開胸手術(shù)相比能減少術(shù)中出血量，可早起拔除胸腔引流管并減低并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。筆者發(fā)現(xiàn)，VATS組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量較開胸組少，胸腔引流管留置時間較開胸組明顯縮短。已有研究表明，機體內(nèi)炎癥因子的表達水平會在術(shù)后迅速升高，隨機體恢復(fù)逐漸下降，其升高程度與機體所受創(chuàng)傷的嚴重程度較為客觀地反映了手術(shù)創(chuàng)傷對機體造成的影響[19]。胸腔鏡下胸腺瘤根治術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕炎性反應(yīng)程度[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，VATS組術(shù)后第1天和第5天的白細胞計數(shù)和CRP水平，以及術(shù)后并發(fā)切口皮膚感覺異常、肺部感染、膈神經(jīng)損傷均較開胸組低，反映單孔VATS手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷影響較小。本研究表明，采用單孔VATS胸腺瘤切除加前縱隔脂肪剔除術(shù)治療胸腺瘤近期臨床療效與開胸手術(shù)基本一致，而其優(yōu)點比開胸手術(shù)更多。由于單孔VATS切口小，術(shù)后第5天VATS組患者在安靜時和活動后的VAS疼痛評分均顯著低于開胸組，術(shù)后疼痛輕，早期下地活動，有利于降低血栓事件發(fā)生，減少心、肺、腦血管栓塞意外的發(fā)生率；術(shù)后自主咳嗽、咳痰，機體炎癥介質(zhì)釋放得更少，有效降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。其次，多數(shù)年輕女性患者對切口的美觀度要求較高，采用單孔 VATS 胸腺瘤切除術(shù)，切口隱蔽美觀，患者更易于接受。

作者在手術(shù)過程中體會到成功實行單孔VATS手術(shù)的關(guān)鍵如下。①術(shù)前行胸部增強CT掃描[21]和MRI檢查，可以清晰、準確地反映胸腺瘤的位置、大小、形狀、與周圍組織器官和血管的關(guān)系及對周圍組織器官有無外侵，為合理、準確的治療方案提供準確依據(jù)。②切口選擇對術(shù)野暴露非常重要，選擇右胸入路腋前線第4或第5肋間，顯露上腔靜脈清晰，切除腫瘤過程視野開闊，無心臟及主動脈弓的遮擋，利于保護膈神經(jīng)、上腔靜脈、奇靜脈等，安全性高、靈活性強，能徹底清除胸腺及縱隔脂肪，降低術(shù)中出血的風(fēng)險。③術(shù)者和扶鏡手站于患者背側(cè)，胸腔鏡置于切口一端，充分顯露視野。④單孔VATS需要遵循由易到難的學(xué)習(xí)曲線，在臨床實踐中逐漸掌握技術(shù)、技巧。

單孔VATS手術(shù)相對于開胸手術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)如下。①手術(shù)切口更小，無需切斷肋骨及肋間血管，減少了切口愈合過程中引起的全身性炎癥反應(yīng)；標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，擴撐切口后取出較大標(biāo)本。②腔鏡有放大效應(yīng)，有利于術(shù)者精細、精準的操作，避免副損傷，在保證治療效果的基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷及對周圍臟器的損傷，降低機體應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子的表達水平，體現(xiàn)了快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用。③術(shù)后傷口疼痛輕，早期下床活動有利于減少血栓形成，減少心、肺、腦血管栓塞意外的發(fā)生率；自主咳嗽排痰有效降低肺部感染的發(fā)生率。④微創(chuàng)外科是未來外科學(xué)發(fā)展的方向，微創(chuàng)手術(shù)安全性較高，在技術(shù)上也是可行的[22]，單孔具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、身體機能恢復(fù)快等優(yōu)點。

筆者收集胸腺瘤的病例資料有限，短期內(nèi)臨床療效與開胸手術(shù)基本一致，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，VATS對胸腺瘤的治療效果更高，安全性較好[23]；長期的臨床效果還有待遠期隨訪和深入臨床研究。綜上所述，采用單孔VATS胸腺瘤切除加前縱隔脂肪剔除術(shù)治療胸腺瘤近期臨床療效確切、安全行性較高、并發(fā)癥低，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。