王慶淮 譚寧

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，以及在環(huán)境污染等多方面因素的作用下，發(fā)生原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary sponta-neous pneumothorax，PSP)的患者越來(lái)越多。而PSP若不能及時(shí)診斷和有效治療，會(huì)導(dǎo)致延誤病情，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。若采取不當(dāng)?shù)闹委煼椒赡軙?huì)出現(xiàn)極高的復(fù)發(fā)率，因此，早期有效的診斷和治療非常重要。目前就早期(入院72 h內(nèi))應(yīng)用單孔電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)+快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)方式治療PSP在國(guó)內(nèi)外報(bào)道都較少。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)PSP的診斷、應(yīng)用FTS治療以及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

一、 PSP的診斷

1.臨床診斷：PSP是臨床上胸外科十分常見(jiàn)的急診疾病，常見(jiàn)于青少年，多系肺大皰破裂所致[1]。排除因外傷等人為因素出現(xiàn)的氣胸，一般是因?yàn)榉未蟀捊M織破損而出現(xiàn)肺漏氣，從而形成PSP[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)PSP時(shí)，若肺組織被壓縮20%以下時(shí)，一般無(wú)任何臨床癥狀；而肺組織被壓縮大于30%時(shí)，患者一般會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，但仍有部分患者無(wú)典型的臨床癥狀，因此根據(jù)臨床癥狀診斷不夠全面。

2.胸部X線片檢查：當(dāng)患者出現(xiàn)PSP時(shí)，多數(shù)患者可通過(guò)胸部X線片檢查診斷是單側(cè)還是雙側(cè)，并確診肺壓縮率，部分患者可發(fā)現(xiàn)肺大皰形成情況。但這種診斷具有個(gè)體差異性，對(duì)發(fā)現(xiàn)肺大皰仍然缺乏特異性，尤其是當(dāng)患者肺部出現(xiàn)巨大的肺大皰時(shí)，與氣胸的鑒別存在一定的難度。

3.胸部CT掃描：可以明顯發(fā)現(xiàn)氣胸的氣體量，以及肺大皰的位置、數(shù)量、大小等情況，但是當(dāng)胸部出現(xiàn)大量的氣體時(shí)，肺大皰往往會(huì)被氣體所覆蓋，此時(shí)則很難發(fā)現(xiàn)肺大皰，而氣體被引流干凈時(shí)檢查可以明確診斷，并對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療的定位起到了重要的作用，為治療方案提供依據(jù)。

二、 PSP的非手術(shù)治療

PSP患者大部分不愿意手術(shù)治療，可能與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)手術(shù)不了解等情況有關(guān)。非手術(shù)治療主要采用胸膜腔穿刺(胸穿)抽氣、胸腔閉式引流術(shù)對(duì)癥治療，但反復(fù)多次胸穿抽氣容易損傷肺組織、增加肺部感染或加重肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，只治標(biāo)不治本。而胸腔閉式引流管長(zhǎng)期留置，等待肺大皰破裂的肺組織自然愈合，也會(huì)增加患者的痛苦和肺部感染的概率，這兩種保守治療法使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，且復(fù)發(fā)率高、治療效果差，臨床應(yīng)用已逐漸減少。盡管患者第一次發(fā)生氣胸，CT掃描只要明確診斷有肺大皰形成也應(yīng)積極手術(shù)，目前已經(jīng)逐漸形成共識(shí)。因此，發(fā)生PSP時(shí)究竟是選擇非手術(shù)方法治療，還是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)或VATS治療，仍需由臨床醫(yī)師做出選擇。資料證明，VATS的手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短，是一種理想的PSP治療方法[3]。

三、 手術(shù)治療

1. 常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)：是傳統(tǒng)胸外科技術(shù)的代表，多采用后外側(cè)切口、前外側(cè)切口等手術(shù)方式治療，患者的損傷較大，胸部肌肉損傷也較多，術(shù)中要撐開(kāi)肋骨、出血量大，而且住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥多、瘢痕形成明顯。既往認(rèn)為胸腔閉式引流管越粗越好，術(shù)后容易引流通暢，不容易出現(xiàn)引流管堵塞現(xiàn)象，但是隨著VATS的開(kāi)展和FTS理念的快速發(fā)展，目前認(rèn)為VATS治療PSP比較徹底，出現(xiàn)術(shù)后胸腔內(nèi)大出血、肺組織漏氣的概率非常低，從而減少了因大引流管刺激創(chuàng)面大、引流量增多，以及劇烈疼痛產(chǎn)生不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。

2. 三孔或四孔VATS：在應(yīng)用VATS治療初期，多選擇四孔VATS，隨著技術(shù)的進(jìn)步，慢慢演變成三孔VATS，每個(gè)切口2～2.5 cm，尤其是肩胛骨下切口肌肉層比較多，明顯破壞背闊肌、前鋸肌、肋間肌等肌層，血管神經(jīng)豐富，肋間隙相對(duì)較狹窄，因?yàn)樵诖丝走M(jìn)出的器械操作，因摩擦造成局部神經(jīng)和組織的損傷、卡壓神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)明顯的傷口疼痛癥狀，尤其在患者臥床時(shí)更加明顯，以至患者不敢進(jìn)行肺功能鍛煉，明顯影響了術(shù)后早期肺功能的鍛煉，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者心理和生理上的痛苦。同時(shí)，其療效也有一定的局限性，由于增加了胸背部的手術(shù)切口，手術(shù)損傷亦是比較大，但較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)已有了很大的進(jìn)步。在治療PSP的手術(shù)選擇方式中，VATS為最佳選擇[4]。

3. 單孔VATS：微創(chuàng)外科的原則是應(yīng)用最小的損傷程度達(dá)到最佳的手術(shù)效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，由最初四孔、三孔VATS的肺大皰切除術(shù)逐步過(guò)渡至雙孔法，與四孔、三孔法相比，雙孔法減少了背部輔助操作孔而使手術(shù)創(chuàng)傷大大降低，切口變小后對(duì)肋間神經(jīng)、血管的損傷也相應(yīng)減少。雙孔法是對(duì)經(jīng)典三孔法的一次重大改進(jìn)與創(chuàng)新，舍棄腋后線的副操作孔，將主操作孔與副操作孔合二為一，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，并可獲得與三孔法相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，是目前比較流行的術(shù)式[5]。

但是國(guó)內(nèi)外大多采用三孔VATS或雙孔VATS方式，并且患者多數(shù)是經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療后效果不理想才會(huì)考慮選擇外科手術(shù)治療。而早期單孔VATS+FTS方式的報(bào)道相對(duì)較少，其具有手術(shù)時(shí)間短、傷口小、損傷輕、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，是一種相對(duì)比較理想的手術(shù)方式。如能夠?qū)⑹中g(shù)操作使用的分離鉗、抓鉗、卵圓鉗、推結(jié)器、電凝鉤、剪刀等進(jìn)行改造，定制出相對(duì)理想的器械，使器械在單操作孔2～4 cm2范圍內(nèi)能夠進(jìn)出自如，在胸腔內(nèi)靈活操作，可有效減少手術(shù)器械以及觀察鏡之間的相互碰撞，大大減少手術(shù)操作的難度，提高手術(shù)效率。因此，單孔VATS能夠順利完成肺大皰PSP的手術(shù)治療，而且與傳統(tǒng)的三孔VATS肺大皰PSP手術(shù)相比較，未增加住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯降低，美容效果也比較好，在臨床治療中具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)。Qin等[7]對(duì)單孔與三孔法治療PSP療效的薈萃分析結(jié)果顯示，兩組患者的療效相仿，但單孔組疼痛和感覺(jué)異常更輕，更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

四、 手術(shù)治療流程

在以往的手術(shù)治療方法流程中，均是在常規(guī)進(jìn)行胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)治療后，觀察幾日或幾周后，患者還有明顯的氣胸才考慮手術(shù)治療，無(wú)論是采取常規(guī)手術(shù)還是VATS治療，均是術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中不控制輸液等情況，往往影響了患者FTS的速度。常規(guī)手術(shù)治療與單孔VATS +FTS方式治療的具體流程如表1所示。

表1 常規(guī)手術(shù)與單孔VATS+FTS方式治療圍手術(shù)期治療流程的情況比較

五、 FTS技術(shù)的應(yīng)用

丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[8]于2001 年提出了FTS理念，是指由外科醫(yī)師、麻醉師、理療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等學(xué)科組成一個(gè)綜合治理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后優(yōu)化各種傳統(tǒng)治療措施，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)通過(guò)整合，并與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法改進(jìn)組合，從而減少手術(shù)的相關(guān)損傷、并發(fā)癥發(fā)生，以便達(dá)到患者術(shù)后FTS的效果。目前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，外科技術(shù)亦是出現(xiàn)了快速發(fā)展，如精準(zhǔn)、微創(chuàng)外科理念等，尤其是FTS理念等在胸外科廣泛應(yīng)用，以及VATS微創(chuàng)技術(shù)在胸外科的迅速發(fā)展和推廣，將慢慢取代傳統(tǒng)胸外科技術(shù)，逐漸向精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展[9]。FTS是指通過(guò)采取不同的且有效的措施，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用，可以明顯減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)后達(dá)到FTS的效果，明顯縮短住院時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括微創(chuàng)技術(shù)、快速通道麻醉、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理(如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))等[10-12]，而微創(chuàng)技術(shù)是FTS理念最基本和最重要的組成部分之一。

作者團(tuán)隊(duì)[13]曾選擇不經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療的PSP患者32例，并應(yīng)用微創(chuàng)FTS技術(shù)治療，即入院后72 h內(nèi)早期采用單孔VATS+FTS方式治療，切除肺大皰，用卵圓鉗和粗紗布對(duì)壁層胸膜進(jìn)行機(jī)械摩擦直至出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血為止，采用胸膜內(nèi)固定術(shù)具有更好的手術(shù)效果，患者的手術(shù)治療費(fèi)用不增加，相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)后肺部感染、術(shù)后胸腔內(nèi)出血、氣胸復(fù)發(fā)率更低，治療效果更理想，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。為了減少術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液、殘留氣體和肺組織膨脹不全，手術(shù)中在患者胸頂部放置胸腔閉式引流管，術(shù)后適當(dāng)負(fù)壓吸引，可以明顯促進(jìn)肺部膨脹，同時(shí)加速胸膜粘連的形成，縮短留置胸腔引流管的時(shí)間，及早拔除胸腔閉式引流管。目前FTS在胃腸外科、心胸外科已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但是在國(guó)內(nèi)尚無(wú)同類研究，應(yīng)用于肺大皰切除術(shù)是否也能達(dá)到同樣的效果仍有待探討。

六、 PSP的早期手術(shù)結(jié)合FTS綜合治療的優(yōu)勢(shì)

2003年，Migliore[14]首次報(bào)道將單孔VATS應(yīng)用于臨床，并預(yù)言其將是診斷和治療胸部疾病簡(jiǎn)單、可靠的方法。單孔VATS治療PSP的臨床效果與多孔法療效相仿，但由于PSP患者以青年人為主，對(duì)美容要求高，且要求盡量減輕創(chuàng)傷，所以單孔法具有較大的優(yōu)勢(shì)[15]。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，是典型的大切口小手術(shù)操作，許多患者無(wú)法接受。FTS是整合多種方法措施的綜合應(yīng)用，最終目的是減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少器官功能的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)，明顯縮短術(shù)后的住院時(shí)間[16]。

通過(guò)比較FTS與傳統(tǒng)開(kāi)胸方法治療肺大皰，F(xiàn)TS明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸，可明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，使患者快速康復(fù)，其技術(shù)將會(huì)越來(lái)越多地在手術(shù)中應(yīng)用[17]。隨著人們生活水平的提高，觀念的改變，對(duì)生活質(zhì)量的要求也隨之增高，對(duì)醫(yī)療行為也提出了更高的要求，不僅要求通過(guò)手術(shù)方法達(dá)到治療的效果，減輕心理、生理上痛苦的程度，同時(shí)也對(duì)美觀提出了更高的要求。

微創(chuàng)外科技術(shù)是FTS理念中最基本、最核心的內(nèi)容，亦是其組成最重要的一部分，所以研究微創(chuàng)外科技術(shù)才是解決FTS最基本、最主要的核心內(nèi)容，而單孔VATS+FTS方式應(yīng)用于治療PSP伴肺大皰形成目前報(bào)道相對(duì)極少。根據(jù)術(shù)中的具體情況，充止血分、評(píng)估患者的病情，部分患者術(shù)后可以不放置胸腔閉式引流管；若是放置胸腔閉式引流管，術(shù)后應(yīng)早期拔除胸腔閉式引流管，使患者得到快速康復(fù)的鍛煉，早日出院。PSP伴肺大皰形成是比較常見(jiàn)的疾病，盡管治療方法眾多，但是能夠真正達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)治療的同時(shí)，對(duì)患者的損傷小、瘢痕小，且手術(shù)效果更加理想，那么在目前的治療方法中，也只有單孔VATS+FTS方式結(jié)合才能達(dá)到這個(gè)目的。

七、 PSP術(shù)后復(fù)發(fā)

術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)氣胸主要是第一次手術(shù)治療時(shí)未能及時(shí)徹底切除全部的肺大皰，或切除的肺組織不夠多，從而出現(xiàn)有漏氣的肺大皰存在，或有新的肺大皰形成，隨著時(shí)間的進(jìn)展以及肺內(nèi)外多種因素所導(dǎo)致。盡管有研究[18]顯示，VATS治療PSP存在比較顯著的優(yōu)勢(shì)，但是其術(shù)后依然存在一定的復(fù)發(fā)率。Delpy等[19]研究認(rèn)為，VATS治療PSP術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)率的原因主要在于術(shù)中未行積極的胸膜固定。根據(jù)劉彥國(guó)等[20]研究指出，PSP患者合并肺大皰的特點(diǎn)是多發(fā)并且位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，其位置較深，發(fā)生破裂時(shí)所需要的時(shí)間比淺表的肺大皰更長(zhǎng)，這或許是PSP患者發(fā)病年齡相對(duì)較晚的原因。目前有關(guān) PSP 的報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)的研究，PSP具有家族聚集性的特點(diǎn)，可能存在遺傳的因素，目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚[21-22]。

目前肺大皰的發(fā)病機(jī)制尚不確切，認(rèn)為可能與纖維支氣管炎癥阻塞所形成的肺活瓣機(jī)制有關(guān)[23]，而且多數(shù)肺大皰患者因患有慢性阻塞性肺氣腫、炎癥后纖維病灶以及彌漫性肺間質(zhì)纖維化造成細(xì)支氣管阻塞、狹窄、扭曲，最終造成活瓣形成。孫志強(qiáng)和任祖恩等[24-25]的研究中結(jié)合患者的單因素、多因素綜合分析，發(fā)現(xiàn)患者偏平胸、身高/體重比越大，發(fā)生氣胸的概率越大，并且是術(shù)后再次發(fā)作氣胸的高危因素之一。相反，VATS治療PSP具有的優(yōu)點(diǎn)比較多，可以促使萎陷肺復(fù)張，并排除胸腔內(nèi)的氣體，手術(shù)切除肺大皰后具有較低的復(fù)發(fā)率和較高的患者滿意度[26]，因此，更多的患者趨向于選擇VATS，尤其是保守治療失敗和多次復(fù)發(fā)的患者。在VATS治療肺大皰后氣胸復(fù)發(fā)的主要原因包括術(shù)中肺大皰切除不夠徹底、肺切緣金屬釘松動(dòng)或縫線脫落、遺留小的肺大皰慢慢長(zhǎng)大，以及新的肺大皰形成。

綜上所述，在治療PSP患者過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，制訂一個(gè)合理有效的治療方案，達(dá)到早期診斷和治療的效果，降低致殘率，提高生活質(zhì)量，減輕對(duì)患者心理和生理上的痛苦，利用有限的醫(yī)療資源達(dá)到最大化的綜合治療，目前單孔VATS+FTS方式應(yīng)該是一種治療PSP全新的治療模式，可以在臨床上廣泛推廣。