李志剛 李斌 孫益峰 華榮 郭旭峰 楊煜 葉波

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula)是存在于氣管和食管間的異常通道，可先天存在，也可后天形成。在后天獲得性氣管食管瘺中，經口氣管插管或氣管切開套管套囊誘發(fā)的氣管食管瘺是最常見的病理類型，占比可高達59%[1]。疾病多因氣管套管套囊壓迫氣管膜部缺血所致，如果同時有鼻飼管位于食管內，則會形成“三明治”樣壓迫，加重病變。

在插管相關氣管食管瘺中，有59%～78%的患者合并氣道狹窄[1]，術中需同時進行氣管節(jié)段切除重建或者需要氣管造口或支架介入治療；無氣道狹窄的患者則僅需處理瘺管。在既往的手術推薦中，多籠統(tǒng)采用氣管中線進路，將甲狀腺和喉返神經向氣管兩側分離，顯露氣管食管溝和氣管食管瘺瘺管，并做對應處理[2]。由于氣管食管瘺多伴有慢性炎癥，周圍組織界限不清，用傳統(tǒng)正中進路處理起來出血較多，視野難于控制，神經損傷概率也高。近期作者團隊借鑒頸段食管吻合進路，從甲狀腺和左側喉返神經外側顯露瘺管，可以有效避開既往氣管食管瘺形成的炎癥區(qū)域，快速直接地接近瘺管，手術快速便捷。

本文回顧了上海市胸科醫(yī)院近期的3例此類手術，分享手術技術和早期結果。

患者資料

病例1男性，65歲，車禍顱腦外傷，氣管切開后3個月發(fā)現氣管食管瘺。上消化道內鏡檢查可見距門齒18 cm處前壁瘺口，直徑約5 cm，無法經此瘺口窺見氣管腔內?；颊邿o氣道狹窄。手術治療經過：全身麻醉下單腔氣管插管，患者取平臥位，肩背部墊高頭后仰，頭略偏向右側。左側胸鎖乳突肌內側緣切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，經胸鎖乳突肌內側緣顯露肩胛舌骨肌并離斷，經頸動脈鞘內側、甲狀腺左葉外側顯露頸段食管。小心離斷左側帶狀肌，顯露甲狀腺下極和胸腺上極，經此向下沿氣管外側定位左側喉返神經，并套線標記、牽向內側。首先，全程顯露頸段食管后壁，向下游離至上縱膈，并將部分胸段食管牽引至頸部，然后在此處環(huán)周游離食管，并套帶牽拉向外側。此時，因為左喉返神經已經標記，右喉返神經走形在外側，因此幾乎沒有損傷神經可能。套帶完成后，沿套帶處向上游離食管，可清晰顯露并定位瘺管，隨后直角鉗環(huán)繞瘺管分離，并另外套帶。此時頸段食管位于左頸外側，瘺管被牽引至左側離開氣管后方，左側喉返神經位于氣管側。此時食管、瘺管、氣管的位置關系由“后-中-前”的垂直關系變?yōu)椤白笞钔?左-中”的水平關系，操作便利性大大提高。選用釘高4.5的stapler直接縫合切斷瘺管。食管側間斷肌層加固，氣管側則不需要。另外，再取左側胸鎖乳突肌胸骨部，以胸骨端為蒂，對食管修復面做環(huán)周包圍加固；至此修補完成，頸部放置皮片引流。患者6天后造影確認修復完好后進流質飲食?；颊咝g后無聲嘶，恢復順利(圖1)。

病例2女性，55歲，先天性腦血管意外破裂，氣管切開后氣管食管瘺形成，患者有抑郁癥和激素使用史。支氣管鏡和胃鏡均證實距氣管上段1 cm大小氣管食管瘺?；颊咭蛞话闱闆r差，先行胃造瘺引流，空腸造口營養(yǎng)支持3個月后，再回我院手術治療。具體手術方式與病例1相同?；颊咝g后恢復順利，無殘余瘺和聲嘶。術后10天恢復經口進食并出院。

病例3男性，50歲，因突發(fā)腦血管意外急診入當地醫(yī)院搶救，并氣管切開，3個月后出現氣管狹窄，經多次介入消融治療病情反復并加重，1個月前出現進食嗆咳，外院診斷氣管食管瘺并轉入我院?；颊呓浛诤粑善脚P，但喘鳴音明顯，鼻腸管營養(yǎng)。氣管鏡可見聲門下氣管狹窄，最窄處5 mm，并向上延伸至環(huán)狀軟骨下緣(Ⅱ型)，經氣管側瘺口窺測不清。胃鏡檢查可見距門齒18 cm處瘺口，直徑約8 mm?；颊呷砺樽恚?.5號氣管插管通過狹窄，并在瘺口遠端打氣囊通氣正常。取低位衣領切口，建立頸闊肌深面術野后，仍沿左側胸鎖乳突肌內側緣探查食管氣管瘺瘺管，過程順利，并用stapler切除瘺管。然后轉至頸正中進路，向兩側以此顯露甲狀軟骨環(huán)狀軟骨前半周、頸段氣管(下至瘺管下方2 cm)，完全游離氣管前間隙，切除環(huán)狀軟骨前弓(約2/5環(huán)周)、1～4氣管環(huán)及對應軟化狹窄氣道。使用4-0 PDS連續(xù)縫合后壁，3-0微橋可吸收線間斷縫合前壁，完成聲門下喉氣管吻合術。最后使用胸鎖乳突肌間隔氣管食管。術后常規(guī)頸部屈曲位皮膚限制縫合。患者術后恢復順利，略有聲嘶，但進水無嗆咳；術后2周經口進食出院。

討 論

插管后氣管食管瘺是后天性氣管食管瘺最常見的病因類型，在上海市胸科醫(yī)院的獲得性氣管食管瘺中占到23%。而在西方報道中可高至50%以上[1]。目前關于插管后氣管食管瘺的病因已經非常清楚，主要源于套囊壓迫氣管膜部缺血所致，尤其是合并食管內有鼻腸/鼻胃管的時候，套囊與硬質管道的雙重壓迫會形成“三明治”效應，造成之間的氣管膜部和食管壁穿透，形成氣管食管瘺。

圖1 經甲狀腺外側入路治療氣管食管瘺手術圖片。A.顯露瘺管和左側喉返神經；B.使用直線側側切割縫合器離斷瘺管；C.顯示切割縫合后情況；D.胸鎖乳突肌內側緣分隔氣管—食管切端。E表示食管，T表示氣管，F表示瘺管，LRL-N表示左側喉返神經，M-F表示肌瓣

插管后氣管食管瘺鮮有自愈，因為在氣管食管瘺診斷時，往往氣管膜部和食管內膜已經完全融合，并形成連續(xù)黏膜。由于插管后氣管食管瘺與套囊位置密切吻合，多位于氣管中上段，所以盲目氣道內介入治療(支架)可能會造成氣道的進一步損傷，并最終導致不得不行氣管節(jié)段切除。因此，一旦獲得確診的氣管食管瘺，應盡早行手術治療。

插管后氣管食管瘺主要分為合并和不合并氣道狹窄兩種類型[1]。合并氣道狹窄的原因包括以下幾種：①多數是因為氣管切開損傷所致，切開時如果對軟骨環(huán)破壞過大，加之此后氣管食管瘺反復造口，會造成切開處氣管狹窄，所以這種狹窄多位于瘺口近端。②由于氣管套囊區(qū)的環(huán)周氣管內膜下缺血，進而導致軟骨破壞、塌陷、軟化，并行程狹窄。這種狹窄多與瘺口區(qū)重合，位置偏低。③由于支架植入后，支架近端肉芽增生所致。

插管后氣管食管瘺經典的手術入路就是頸正中入路，將甲狀腺及喉返神經向兩側剝離，順次顯露氣管前壁、側壁、氣管食管瘺管、食管，然后處理瘺管[1-4]。這種進路的優(yōu)點是處理氣道合并狹窄方便，可以同期行食管瘺口修補和氣管狹窄切除。但也有缺點，主要體現在這個進路的氣管兩側往往有炎癥反應，尤其是以前反復氣管切開的患者，對于瘺管清晰顯露比較困哪，也容易造成喉返神經損傷，因為這個進路要經過兩側的喉返神經。

近期作者借鑒食管癌頸部吻合的經驗，選擇頸前旁路治療插管后氣管食管瘺，獲得了非常滿意的效果，尤其是針對沒有合并氣道狹窄的患者，這種手術進路方便快捷，手術并發(fā)癥低，成功率高。其基本的手術思路是經左側胸鎖乳突肌前緣進路，直接顯露頸動脈鞘內側和頸段食管，通過對左側喉返神經的解剖，對其進行準確定位和保護，然后沿無炎癥干擾食管側顯露氣管食管瘺瘺管，并用stapler機械切斷吻合。整個過程都沒有直接顯露解剖氣管，極大地降低了手術難度，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。即便是有氣管狹窄的患者，這種進路也可以非常容易地定位氣管食管瘺，并做出處理，然后再行氣管切除重建。

綜上所述，頸前旁路是治療插管后氣管食管瘺的有效手術思路，值得推廣。