高姍姍 李玲玉 施慶彤 郭虹 周駿華

食管癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率均位于第四位的惡性腫瘤，其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后手術(shù)切口的疼痛影響患者的有效咳嗽和呼吸深度，導(dǎo)致有效通氣量下降，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)影響胃腸道功能恢復(fù)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心思想是在循證醫(yī)學(xué)佐證下，采用一系列措施在患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行積極干預(yù)，將外科微創(chuàng)手術(shù)方式、麻醉、圍手術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，緩解手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到縮短患者術(shù)后住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[1]。圍術(shù)期護(hù)理是ERAS理念三個(gè)環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán)。本研究通過術(shù)前ERAS理念的宣教、呼吸功能準(zhǔn)備，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行指導(dǎo)應(yīng)用，觀察ERAS理念對(duì)全腔鏡食管癌根治術(shù)患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的影響。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

收集2016年2月至2018年2月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者的臨床資料。

1. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胃鏡活檢病理診斷食管鱗癌；②肝腎功能、心肺功能等重要臟器功能均能耐受手術(shù)；③胸腹部CT掃描或PET-CT檢查，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤外侵重要臟器或血管，無法行根治手術(shù)；②有嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙；③出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④出現(xiàn)有吻合瘺、乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤依從性差。

2. 分組：根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選80例患者，隨機(jī)分為兩組，每組40例。ERAS組：全面介紹ERAS理念，重點(diǎn)告知早期下床活動(dòng)的益處，以及術(shù)前呼吸功能鍛煉、術(shù)后早期鼻飼流質(zhì)對(duì)加速康復(fù)的目的和意義。對(duì)照組：常規(guī)的入院宣教和護(hù)理指導(dǎo)，但不進(jìn)行術(shù)前ERAS理念的宣教和呼吸功能鍛煉，不進(jìn)行術(shù)后早期鼻飼流質(zhì)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

二、 方法

1. 術(shù)前評(píng)估和宣教：充分了解所有患者的病史，做好充分溝通，告知圍手術(shù)期注意事項(xiàng)；根據(jù)分組情況進(jìn)行不同的術(shù)前宣教。

2. 術(shù)前呼吸功能鍛煉。①呼吸方式：通過訓(xùn)練使患者掌握腹式深呼吸。腹式呼吸通過隔肌下降，增加肺通氣量。②呼吸訓(xùn)練器的使用：通過宣教掌握使用呼吸訓(xùn)練器，掌握調(diào)節(jié)呼吸訓(xùn)練器的流速和容量，訓(xùn)練保持吸氣或呼吸狀態(tài)停留5～10 s，5～10 min/次，3～5次/d[2]。③有效咳嗽：通過示范和訓(xùn)練掌握有效咳嗽的方法。④霧化吸入治療：凈化患者氣道，做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

3. 術(shù)后早期鼻飼流質(zhì)：采用適量間斷推注法，流質(zhì)灌注速度為(20～30)ml/min，鼻飼時(shí)床頭抬高至30°～50°，溫度保持在38～40 ℃[3]。術(shù)后第1天上午9時(shí)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管推注流質(zhì)，首日量為120 ml，第2天上午8時(shí)調(diào)整鼻飼流質(zhì)的量為180 ml，2 h后再次鼻飼，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前1 h停止，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后1 h恢復(fù)，用溫水20 ml在鼻飼流質(zhì)前后進(jìn)行沖管避免管腔阻塞。流質(zhì)配制：結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，根據(jù)食物熱量表[4]，合理配制含維生素、高熱量、高蛋白和易消化飲食。

4. 觀察指標(biāo)。①肺部并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)：肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭。②腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間和患者下床時(shí)間:腸鳴音恢復(fù)時(shí)間為患者術(shù)后首次感覺腸道蠕動(dòng)的時(shí)間；肛門首次排氣時(shí)間為術(shù)后患者肛門首次恢復(fù)排氣的時(shí)間；患者下床時(shí)間為術(shù)后恢復(fù)下床后每日早、中、晚3次下床時(shí)間進(jìn)行累加。③出院時(shí)間和出院的費(fèi)用。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者基線資料比較

ERAS組與對(duì)照組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1) 。

二、 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較

ERAS組患者術(shù)后肺部感染、肺不張和呼吸功能衰竭發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 ERAS組與對(duì)照組患者基線資料比較

表2 兩組肺部并發(fā)癥比較[n(%)]

三、 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，ERAS組患者腸鳴音恢復(fù)與肛門首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間顯著縮短，住院治療費(fèi)也顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

討 論

ERAS理念包括圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的改進(jìn)、麻醉方式的創(chuàng)新和優(yōu)化，以及外科微創(chuàng)術(shù)式的發(fā)展[5]。對(duì)于術(shù)前和術(shù)后護(hù)理措施的改進(jìn)，包括術(shù)前疾病知識(shí)宣教、心理護(hù)理干預(yù)、鍛煉呼吸功能、減少禁飲和禁食時(shí)間、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、盡快恢復(fù)飲食、控制液體輸注量，以及引流管拔除等。這些措施和理念已被各類外科工作者廣泛接受并逐步應(yīng)用于臨床工作中[6]。有效的呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，以及積極采用微創(chuàng)技術(shù)等創(chuàng)傷較小的手術(shù)方法均屬于Wind等[7]提出的ERAS流程具體實(shí)施要點(diǎn)。本研究中患者均采用全腔鏡手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)減少創(chuàng)傷，促進(jìn)恢復(fù)。

胸外科手術(shù)患者常合并有慢性阻塞性肺部疾病等肺部基礎(chǔ)疾病，加上術(shù)中對(duì)肺的侵?jǐn)_和麻醉的影響以及手術(shù)切口的疼痛，限制了呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，引起有效通氣量減少，影響患者的有效咳嗽和排痰，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、肺炎、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等并發(fā)癥[8]。術(shù)前使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉，使患者呼吸深度增加、呼吸頻率減慢，形成深吸和慢呼的呼吸模式，可明顯提升肺功能[9]?；颊卟捎蒙钗舻暮粑Ｊ剑ㄟ^充分?jǐn)U張胸廓，增加胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，結(jié)合肺組織順應(yīng)性的提高，有效增加了潮氣量，使肺泡與血液之間的通氣血流比值接近正常范圍，提高了血氧飽和度，促進(jìn)肺功能的改善[10]。臨床管理經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改善肺功能、有效控制術(shù)中及術(shù)后液體量、術(shù)后積極的呼吸道管理，能夠有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低治療呼吸道并發(fā)癥而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，也有利于患者早期出院。

術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ERAS理念在食管癌治療中的重要部分，傳統(tǒng)治療方案中以是否排氣或腸鳴音作為應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征。有研究表明，小腸蠕動(dòng)和腸鳴音在腸部手術(shù)后 2 h即可恢復(fù)，術(shù)后約12 h小腸就能開始吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[11]。同時(shí)國(guó)內(nèi)外臨床研究證實(shí)術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性[12-13]。李玲玉等[14]指出，早期進(jìn)行鼻飼流質(zhì)可縮短肛門恢復(fù)排氣的時(shí)間。因?yàn)楸秋暳髻|(zhì)屬于日常飲食的一部分，腸道對(duì)其接受性好，不易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等情況。盡早恢復(fù)飲食符合ERAS理念，有助于回復(fù)胃腸功能，可以有效縮短腸鳴音恢復(fù)和首次排氣的時(shí)間。因食管癌手術(shù)屬于消化道手術(shù)，胃腸功能的早期恢復(fù)可減少如消化液反流、胃癱等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，可減少相關(guān)治療費(fèi)用，也可促進(jìn)患者早期康復(fù)，早日出院。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有利于腸道功能恢復(fù)；也可促進(jìn)血液循環(huán)尤其是下肢血液循環(huán)的恢復(fù)，降低深靜脈血栓的發(fā)生率[15]；早期下床活動(dòng)可以提高患者對(duì)自身恢復(fù)的認(rèn)可度，良好的心理狀態(tài)可以加速患者的康復(fù)。

術(shù)前ERAS理念的宣教讓患者心理上更容易接受手術(shù)，也更加配合術(shù)后的康復(fù)治療。經(jīng)過積極的護(hù)理干預(yù)，可以明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕并發(fā)癥帶來的不適癥狀，改善患者的術(shù)后舒適度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)[16]。

綜上所述，術(shù)前ERAS理念的宣教、呼吸功能準(zhǔn)備，術(shù)后早期鼻飼流質(zhì)，可有效減少呼吸道、消化道以及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低治療并發(fā)癥所產(chǎn)生的費(fèi)用，減輕并發(fā)癥引起的不適癥狀，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，達(dá)到早日出院的目的。ERAS理念是包括胸外科在內(nèi)各科醫(yī)學(xué)觀念的更新，通過采用ERAS的各種措施，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，可以減輕患者身體和精神的痛苦，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效節(jié)約社會(huì)資源，具有較高的臨床和社會(huì)價(jià)值，值得進(jìn)一步研究和推廣。