鄒奕潔 趙 娟 胡榮魁 王飛虹 郭銀華 談 勇 周 閣

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

早期先兆流產(chǎn)是指妊娠12周前出現(xiàn)少量陰道流血，常伴有下腹痛或腰痛，而無妊娠物的排出[1]，屬于中醫(yī)婦科學(xué)“胎漏”“胎動不安”范疇，是中醫(yī)臨床的常見病證。近10年的臨床研究表明，中藥保胎方較之經(jīng)典的西藥黃體酮、絨毛膜促性腺激素、阿司匹林等對預(yù)防自然流產(chǎn)有同樣的療效，并能有效改善出血及腹痛、腰酸等臨床癥狀[2-4]，因此中藥保胎一直是體現(xiàn)中醫(yī)婦科特色與優(yōu)勢的重要內(nèi)容之一。

胎動不安辨證多責(zé)之腎氣不足，沖任不固，臨床使用頻率最高的是壽胎丸、胎元飲等[3，5]。國醫(yī)大師夏桂成認為腎虛胎元不固雖為關(guān)鍵病機，但臨證不可不重視寧心，并提出：“交通心腎，方能穩(wěn)固安胎?！钡R床醫(yī)生多因?qū)幮那逍膭┢诔两怠⑽犊嘈院?，慮其克伐脾陽，且在經(jīng)典醫(yī)籍中記載不多，或質(zhì)疑其安全性，鮮少使用。針對夏老這一學(xué)說，本研究以胎動不安患者為研究對象，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上采用益腎寧心安胎方藥治療，并與單用西藥及僅配合中藥益腎安胎方治療者作對照，結(jié)果取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年6月在我院就診的先兆流產(chǎn)患者84例，按隨機原則分為3組。治療組28例：平 均 年 齡（30.49±4.60）歲；平均孕周（6.21±1.03）周；孕次1～3次。對照1組27例：平均年齡（30.96±3.92）歲；平均孕周（5.92±0.97）周；孕次1～3次。對照2組29例：平均年齡（31.48±4.98）歲；平均孕周（5.74±0.94）周；孕次1～3次。3組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]擬定。（1）有停經(jīng)史，妊娠試驗呈陽性，陰道少量出血，伴有不同程度的小腹疼痛或腰酸；（2）婦科檢查：子宮頸口未開，子宮增大與孕周相符合；（3）B超提示宮內(nèi)妊娠囊或胎兒大小符合妊娠月份，胚胎或胎兒存活；（4）血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平與孕周、B超孕囊、胚胎大小基本相符。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]制定：妊娠期少量陰道出血，腰酸膝軟，小腹下墜或痛，或伴頭暈耳鳴，神疲乏力，心煩不安，舌淡、苔薄，脈細沉而滑。

1.3 納入標準 符合中西醫(yī)診斷標準；年齡20～42歲；既往流產(chǎn)史3次以內(nèi)；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 生殖器官發(fā)育畸形、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等。

2 治療方法

2.1 對照1組 常規(guī)給予黃體酮注射液（國藥準字H33020829，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)）20～40mg，和（或）地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司生產(chǎn)）每日20～40mg，口服。2.2 對照2組 在對照1組治療的基礎(chǔ)上給予中藥益腎安胎方治療。藥物組成：桑寄生10g，菟絲子10g，杜仲10g，山藥10g，黨參15g，白術(shù)10g，山萸肉10g，白芍10g。

2.3 治療組 在對照1組治療的基礎(chǔ)上給予中藥益腎寧心安胎方治療。藥物組成：桑寄生10g，菟絲子10g，杜仲10g，山藥10g，黨參15g，白術(shù)10g，山萸肉10g，白芍10g，鉤藤10g，蓮子心5g，酸棗仁20g。

3組治療期間根據(jù)血清β-HCG、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平及B超動態(tài)觀察孕囊及胚芽情況。

3 療效觀察

3.1 療效指標 （1）中醫(yī)證候積分差值：根據(jù)患者陰道出血、腹痛、腰酸、頭昏乏力、心煩不寧、夜寐不安等證候賦值積分，并比較3組治療前后積分差值；（2）臨床癥狀：比較3組患者治療前后的腹痛腰酸持續(xù)時間、出血持續(xù)時間、治療時間；（3）比較服用中藥的2組患者晚期妊娠出血發(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生比例、嬰兒低出生體重及先天發(fā)育缺陷情況。（注：因采用西藥治療的對照1組有2例妊高征，2例失訪，數(shù)據(jù)不全故未納入統(tǒng)計。）

3.2 療效判定標準 痊愈：指癥狀基本消失，影像學(xué)診斷及實驗室指標均提示孕周與胎兒實際大小相符，胎心正常搏動或胎兒基本成形；有效：陰道出血、腰酸、腹痛等癥狀減輕，B超提示胚胎發(fā)育良好，妊娠繼續(xù)，血清孕酮值升高；無效：持續(xù)陰道出血或伴隨小腹疼痛，腰酸無減輕，B超檢查孕囊大小比實際孕周小，或者孕50d未出現(xiàn)卵黃囊結(jié)構(gòu)，或者孕57d未出現(xiàn)原始心管搏動或胎心搏動先有后無，血清β-HCG水平與孕周不符，并下降[8]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組痊愈率、中醫(yī)證候積分差值、出血時間、腹痛時間、治療時間比較 見表1。

表1 3組患者治療后痊愈率、中醫(yī)證候積分差值、出血、腹痛及治療時間比較（±s）

表1 3組患者治療后痊愈率、中醫(yī)證候積分差值、出血、腹痛及治療時間比較（±s）

注：與對照1組比較，*P＜0.05；與對照2組比較，★P＜0.05。

組別 痊愈率 中醫(yī)證候積分差值（分） 出血時間（d） 腹痛時間（d） 治療時間（d）治療組 9 6.4% 5.2 1±1.6 4*★ 3.7 5±5.2 5 8.7 9±5.9 1* 1 8.3 2±6.5 5*★對照1組 9 6.0% 4.0 8±1.9 4 5.5 7±6.4 0 1 2.2 3±4.8 5 2 5.7 7±6.6 2對照2組 9 3.1% 3.7 0±1.2 4* 5.2 6±5.8 2 9.3 7±6.1 9* 2 4.0 3±1 0.4 6*

3.4.2 治療組與對照2組分娩及新生兒情況比較 服用中藥的2組患者在晚期妊娠出血、早產(chǎn)、低出生體重及先天性出生缺陷等指標發(fā)生率類似，提示均具有良好的安全性。詳見表2。

表2 治療組與對照2組分娩及新生兒情況比較 例（%）

4 討論

流產(chǎn)是妊娠期的常見病和多發(fā)病，隨著社會發(fā)展，心理應(yīng)激等事件日益增多[9-10]，流產(chǎn)發(fā)病率亦呈上升趨勢。據(jù)觀察，近2年因先兆流產(chǎn)保胎在我院生殖醫(yī)學(xué)科就診人次中占17.4%，住院病人中占87%以上。本病病機主要責(zé)之沖任虛損，胎元不固，臨床多以補腎安胎法為主，方藥較為單一[11]。

夏桂成教授早在半個世紀前即提出，腎主生殖的更高調(diào)控部位在“心”[12-13]，胎動不安的病機除腎虛子宮封藏失固外，還不應(yīng)忽視心神不寧的存在?，F(xiàn)代女性承受來自家庭和社會壓力，受孕后容易出現(xiàn)緊張焦慮、心煩不安、夜寐多夢等心神不寧、心腎不交的癥候[14-15]。一旦心腎失濟，原有的腎氣不足可進一步加重，導(dǎo)致胞宮失于封藏，胎元不固。夏桂成教授認為本病的重點在于心腎失交，故常在補腎安胎方中加入青龍齒、鉤藤、茯神、蓮子心、炒棗仁等寧心安神之品，心火偏亢時則加黃連以清心降逆，使心腎相交，沖任得固，胎元穩(wěn)健[13，15]。

為客觀比較寧心安神法在中藥保胎中的價值及安全性，研究和繼承國醫(yī)大師學(xué)術(shù)思想，本研究對比了常規(guī)西藥、西藥配合益腎安胎方以及西藥配合益腎寧心安胎方的臨床療效。結(jié)果顯示3組患者在痊愈率方面無顯著性差異（P＞0.05），但加入寧心安神藥后能顯著改善臨床癥狀如腰酸腹痛、煩躁不安、夜寐多夢等，且縮短治療時間，減少醫(yī)療開銷。產(chǎn)后隨訪顯示新生兒體重及評分無顯著性差異，且未發(fā)現(xiàn)先天畸形病例，亦說明寧心安胎方藥對胎兒發(fā)育無不良影響。

現(xiàn)代藥理研究表明，寧心安神類中藥可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外界刺激的興奮性，減弱子宮平滑肌的收縮反應(yīng)[17]。如鉤藤有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，并通過多種神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮對神經(jīng)元的保護作用，蓮子心的主要單體成分有改善冠狀動脈彈性、降低中樞神經(jīng)興奮性等作用[18-20]。

綜上所述，胎動不安辨治過程中應(yīng)注意是否合并心神不寧、心腎不交的存在，在益腎安胎方中適當佐以寧心安神方藥，使心腎相濟，加強固攝之功。本研究雖然在妊娠結(jié)局方面顯示了良好的安全性，但限于調(diào)查規(guī)模，結(jié)論尚需要大樣本、多中心、RCT循證醫(yī)學(xué)研究的進一步支持，這將是今后研究的努力方向。