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        基于現(xiàn)代醫(yī)案探討桂枝湯證治規(guī)律

        2018-12-17 07:47:34秦怡文
        江蘇中醫(yī)藥 2018年12期
        關鍵詞:脈象規(guī)范癥狀

        劉 瑩 秦怡文 陳 明

        (北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,北京 100029)

        桂枝湯首載于《傷寒論》,為仲景第一方。除在太陽病篇有大量論述外,太陰病篇、霍亂病篇及《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》也均有載錄。原方由桂枝、芍藥、生姜、大棗和甘草組成,諸藥相合,發(fā)中有補,散中有收,邪正兼顧,陰陽并調。既可以解肌祛風,調和營衛(wèi),又能夠補脾和胃,滋陰和陽,調理氣血。故現(xiàn)代臨床適用范圍大為擴展。本文通過對桂枝湯現(xiàn)代醫(yī)案進行挖掘統(tǒng)計,探討桂枝湯證的證治規(guī)律,為其現(xiàn)代臨床運用的合理化、規(guī)范化提供思路和參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源 以“桂枝湯”為主題詞、“1958年至2018年”為年限,檢索CNKI、萬方、VIP及CBM等現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫相關文獻,收集關于桂枝湯的臨床應用報道,并按照納入排除標準嚴格篩選。最終從符合標準的393篇文獻中選入醫(yī)案505例,利用Excel工作表格建立現(xiàn)代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

        1.2 資料收集標準

        1.2.1 納入標準 (1)以桂枝湯為主方治療疾病的醫(yī)案文獻,且所收集資料均為個案報道,診療信息完整,并以初診資料為主,對于個別醫(yī)案因他法治療無效,明確記載轉用桂枝湯治療取效者,亦可納入;(2)所用藥物至少包含原方中的4味,且必須包括桂枝、芍藥,在本方基礎上加減藥物不得超過5味;(3)所選醫(yī)案必須有明確的劑量,且桂枝和芍藥的比例為1∶1;(4)給藥途徑及劑型為口服湯劑。

        1.2.2 排除標準 (1)使用中藥治療的同時,配合針灸、西藥、手術等其他療法的醫(yī)案;(2)無法分析具體病情的大樣本臨床報道。

        1.3 資料提取 對符合標準的醫(yī)案進行原始資料提取,整理于Excel表格中,所收錄的信息包括“文章名稱”“性別”“年齡”“診療時間”“中醫(yī)診斷”“西醫(yī)診斷”“主要癥狀”“舌象”“脈象”“方藥組成”。

        1.4 資料規(guī)范

        1.4.1 病名規(guī)范標準 中醫(yī)病名規(guī)范標準參考《中醫(yī)內科學》[1]《中醫(yī)外科學》[2]《中醫(yī)婦科學》[3]《中醫(yī)兒科學》[4]等;西醫(yī)病名參考《內科學》[5]等。對于無法確定中西醫(yī)病名的醫(yī)案,以原記載病名為準。

        1.4.2 癥狀規(guī)范標準 由于不同醫(yī)案對同一癥狀的描述不盡相同,且部分癥狀從中醫(yī)辨證來講意義無差。故對所收集醫(yī)案中的四診資料按照《中醫(yī)診斷學》[6]《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》[7]進行規(guī)范。如自汗不止,汗出如洗、頭頸部及上肢汗出等規(guī)范為汗出;怕冷、怕風規(guī)范為惡風寒;全身扁平疹塊,色白瘙癢、周身白色風團,瘙癢等規(guī)范為癢疹。

        1.4.3 藥名規(guī)范標準 中藥名稱的規(guī)范化參照《中藥學》[8]《中藥大辭典》[9],將一藥多名者規(guī)范為一個藥名,如元胡、玄胡規(guī)范為延胡索,夜交藤規(guī)范為首烏藤等;合寫藥名者將其拆分,如煅龍牡規(guī)范為龍骨、牡蠣等;部分冠以產地或經炮制后的藥名均按其原藥材名稱進行規(guī)范,如杭白芍、炒白芍規(guī)范為白芍,廣桂枝規(guī)范為桂枝,生黃芪、炙黃芪規(guī)范為黃芪等。

        1.4.4 劑量單位規(guī)范 原方中大棗、生姜的單位或以“g”計,或以“片”“枚”計,故皆統(tǒng)一規(guī)范為“g”。

        1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析研究,分別建立納入醫(yī)案的各類信息數(shù)據(jù)庫,對中西醫(yī)病名、癥狀、舌象、脈細、劑量及加味藥物的頻數(shù)及比例進行統(tǒng)計。

        2 結果

        2.1 一般資料

        2.1.1 性別 所納入的505例醫(yī)案中,女性患者299例,占比59.2%;男性患者206例,占比40.8%。男女比例為1:1.45。

        2.1.2 年齡 505例醫(yī)案均對年齡有記載。最小年齡為8個月,最大年齡為86歲,平均年齡為35.9歲。其中,童年(0~6歲)32例,少年(7~17歲)43例,青年(10~40歲)240例,中年(41~65歲)163例,老年(66歲以上)27例。說明桂枝湯廣泛地應用于不同年齡的群體。

        2.1.3 發(fā)病季節(jié) 選入醫(yī)案中,有394例涉及發(fā)病季節(jié)。其中,春季145例,夏季84例,秋季95例,冬季70例。無明顯季節(jié)差異。

        2.2 病名統(tǒng)計 本次研究的505例醫(yī)案,所載中醫(yī)病名78種,西醫(yī)病名61種。其中,居前5位的見表1。

        表1 部分疾病分布情況表

        2.3 癥狀統(tǒng)計 505例病案中,涉及癥狀106種,共出現(xiàn)1637次。其中,居前10位的見表2。

        表2 常見癥狀分布表

        表3 常見舌象分布表

        2.5 脈象統(tǒng)計 505例病案中,對脈象具體描述的有473例,共有103種脈象。其中,高頻次脈象見表4。

        表4 常見脈象分布表

        2.6 桂枝湯醫(yī)案用藥統(tǒng)計

        2.6.1 原方劑量統(tǒng)計

        表5 桂枝湯原方劑量統(tǒng)計表

        所納醫(yī)案中,有502例用了白芍,3例治療風疹類疾病時選用了赤芍;甘草、生姜、大棗的使用率也在94%以上,可見現(xiàn)代運用桂枝湯時基本依照原方配伍。而使用劑量根據(jù)疾病具體情況各有不同,但由表5可知,常用劑量分別為:桂枝10g,白芍10g,甘草6g,生姜3g,大棗5g,現(xiàn)代臨床可借鑒使用。

        2.6.2 加味用藥統(tǒng)計 納入的505例醫(yī)案中,有56例使用原方未進行加減,其余均有加藥,加味藥物總計221種,共出現(xiàn)1642次。加味藥的具體分類情況見表6,使用頻次較高的加味藥物見表7。

        表6 加味藥物分類統(tǒng)計

        表7 常用加味藥物統(tǒng)計

        3 討論

        3.1 桂枝湯臨床應用范圍 《傷寒論》原文多處對桂枝湯證的病理做了描述,“陽浮而陰弱”“榮弱衛(wèi)強”“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”均反映了其營衛(wèi)不和的基本病機。營衛(wèi)皆由水谷精微所化生,精專柔和者為營,剽悍滑利者為衛(wèi),營行脈中,化生血液,“內溉五臟六腑,外濡四肢百骸”;衛(wèi)行脈外,“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。正常生理狀態(tài)下,衛(wèi)陽于外固護營陰,營陰于內滋養(yǎng)衛(wèi)陽,二者相互協(xié)調,相互為用,外內相貫,運行通暢,共同維持機體的動態(tài)平衡。若營衛(wèi)任何一方功能受損,都會導致營衛(wèi)不和而產生疾病。因此,從廣義上講,營衛(wèi)不和包括營衛(wèi)不足、營衛(wèi)不暢等多種營衛(wèi)失調的情況。根據(jù)張仲景對桂枝湯證的論述,可認為無論外感、內傷,桂枝湯證之營衛(wèi)不和是以衛(wèi)外不固為主要矛盾,伴有營陰不足。汗出、惡風是營衛(wèi)不和的主要表現(xiàn),同時可作為桂枝湯證的辨證要點。

        另外,《金匱要略》中運用桂枝湯治療妊娠惡阻,因孕期陰血歸胞養(yǎng)胎,易致氣血陰陽一時性失調,通過桂枝湯調和氣血以暢達氣機。由此也可說明,仲景設立桂枝湯并非專治中風表虛證,其本質意義在于和。作為調和劑之祖方,治外調營衛(wèi),治內和氣血,使內外兼調,陰平陽秘。而諸多疾病的產生皆由營衛(wèi)、氣血、陰陽不和所致,所以桂枝湯的臨床應用頗為廣泛。

        從本次研究發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代運用桂枝湯除遵從原方主治,治療汗證、虛體感冒、妊娠惡阻外,還較多的用于治療過敏性疾病、失眠、痹癥、更年期綜合征等。

        杜絕病害傳播蔓延是防控炭疽病的先決條件;做好柿園的清園工作,加強田間管理、合理施肥、增強樹勢、提高樹體抗病能力是防治病害的基礎;適時適法進行藥物防治是防治病害的關鍵。

        3.1.1 過敏性疾病 感受邪氣、勞倦失宜、稟賦不足等因素均可導致衛(wèi)氣不足,其固衛(wèi)肌表、抵御外邪的功能減弱。當外邪侵襲,首犯與外界直接接觸的肌腠、鼻竅而出現(xiàn)疹塊、瘙癢、鼻塞、噴嚏等癥,同時也可伴有自汗、惡風。用桂枝湯祛風解肌以除外邪,調和營衛(wèi)以護正氣,當機體達到“正氣存內”的狀態(tài),疾病的易感性也會隨之降低。

        3.1.2 失眠 《內經》中認為營衛(wèi)運行不失其常,才能晝精而夜暝。若邪氣客于臟腑,衛(wèi)氣不得入陰,留滯于陽,使得陽氣盛而不能與陰相交導致夜不暝。用桂枝湯協(xié)調營衛(wèi),使陰陽相合,方可目和神安。

        3.1.3 更年期綜合征 婦女于七七天癸竭盡之年,氣血虧虛,陰陽失衡,臟腑功能紊亂,易出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱、汗出、惡風寒、失眠等更年期諸癥。臨床運用桂枝湯治療一方面在于絕經前后“時發(fā)熱自汗出而不愈”的典型表現(xiàn),另一方面則在于桂枝湯可調整氣血陰陽,從而維持機體相對平衡。

        3.1.4 痹癥 痹癥是以肢體筋骨、肌肉及關節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木等癥狀的一類疾病。《素問·逆調論》云:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)俱虛,則不仁且不用。”《類證治裁·痹癥》[10]言:“諸痹,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲。正氣為邪阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?!笨梢姳园Y之發(fā)生與營衛(wèi)失和有密切的關系,營衛(wèi)不足為痹癥發(fā)生的病理基礎。以桂枝湯為基本方治療在和營助衛(wèi)的同時亦可祛散風邪,起到標本兼治的作用。

        3.2 桂枝湯之應用指征

        3.2.1 舌象 由表3可知,記載舌質的453例醫(yī)案中,淡舌有251例,占比55.4%,載有舌苔的462例醫(yī)案中,薄白苔有246例,占比53.2%;而舌淡主虛主寒,薄白苔主邪氣在表。舌淡苔薄白符合營衛(wèi)不和的病機,可為桂枝湯證的典型舌象。

        3.2.2 脈象 結合《傷寒論》第1、2、12條,可知桂枝湯證的典型脈象為浮緩脈。根據(jù)本次研究,載有脈象的473例醫(yī)案中,浮緩脈有73例,為出現(xiàn)頻次最多的脈象,說明現(xiàn)代對桂枝湯證脈象的把握與《傷寒論》原文相契合。無論是浮緩脈還是沉、細、弱等其他常見脈象均是桂枝湯證正氣相對不足的反映,都可作為桂枝湯的脈象指征。

        3.2.3 主要癥狀 通過本次對桂枝湯證醫(yī)案中癥狀的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),除汗出、惡風寒特征性癥狀外,常見的癥狀還有倦怠乏力、食欲不振、發(fā)熱、癢疹、頭暈、心悸、面色不華、失眠等。以上諸癥均能因營衛(wèi)、氣血失和而引起。

        3.3 桂枝湯之化裁用藥規(guī)律 根據(jù)表6、表7,現(xiàn)代運用桂枝湯的加味藥種類多樣,卻以補虛藥和解表藥居多,反映了桂枝湯正虛邪實的基本病理。具體常用的加味藥中,主要作用在于以下三方面:(1)針對衛(wèi)氣不足:黃芪、白術、防風、黨參助桂枝湯固衛(wèi)肌表,補益正氣,加強對汗出、惡風寒、倦怠乏力等主癥的治療作用;“氣虛為陽虛之漸,陽虛為氣虛之甚”,故當衛(wèi)氣虛發(fā)展至衛(wèi)陽虛時,多加附子以固衛(wèi)陽。(2)針對營血不足:當歸可助芍藥養(yǎng)血和營;川芎助桂枝湯通行氣血。(3)針對具體癥狀:加味藥中亦有專門針對某些癥狀而用,如龍骨、牡蠣既能收斂固澀以止汗,又可重鎮(zhèn)安神治療心悸、失眠等常見癥狀。由此可見,高頻次加味藥均圍繞營衛(wèi)失和而用,同時兼顧諸癥。

        4 小結

        綜上,現(xiàn)代運用桂枝湯的指征與《傷寒論》原文基本相一致,無論內、外、婦、兒等各科疾病,凡符合營衛(wèi)、氣血、陰陽不和的基本病機,以汗出、惡風寒為主癥,有舌淡苔薄白脈浮緩等正虛征象,皆可靈活使用桂枝湯。

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