胡靜 潘小珍

【摘 要】 文章以W醫(yī)院為例，通過該醫(yī)院內(nèi)部控制主要特點(diǎn)的分析和路徑設(shè)計(jì)，主要對準(zhǔn)備階段的內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、現(xiàn)狀調(diào)研、宣傳培訓(xùn)和建設(shè)實(shí)施階段的業(yè)務(wù)流程分析、風(fēng)險矩陣搭建等步驟進(jìn)行描述，同時對醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的業(yè)務(wù)范圍、第三方咨詢公司的作用、內(nèi)控建設(shè)小組功能定位等進(jìn)行闡釋。文章認(rèn)為，科學(xué)且具有可操作性的方案設(shè)計(jì)能有效推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院； 內(nèi)部控制； 風(fēng)險矩陣； 風(fēng)險清單

【中圖分類號】 R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）20-0130-03

隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的實(shí)施，財(cái)政部于2015年底出臺了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)。如何有效實(shí)施內(nèi)部控制規(guī)范，成為包括公立醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位的重要任務(wù)。對于公立醫(yī)院而言，其業(yè)務(wù)的性質(zhì)、范圍、內(nèi)容與一般事業(yè)單位有較大差異，雖然政府部門給出了內(nèi)部控制建設(shè)宏觀層面的指導(dǎo)意見，但在實(shí)踐中卻缺少有效的操作指導(dǎo)[1]，各醫(yī)院內(nèi)部控制方法路徑各不相同，水平也參差不齊。W醫(yī)院是一家區(qū)域性的綜合性三甲醫(yī)院，自2016年開始啟動醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)以來，經(jīng)過多輪的建設(shè)與持續(xù)改進(jìn)，內(nèi)部控制建設(shè)初見成效。本文通過該院內(nèi)部控制建設(shè)的實(shí)踐及相關(guān)問題的思考，希望能對推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提供有效的參考。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的主要特點(diǎn)

（一）內(nèi)控目標(biāo)多元化

公立醫(yī)院兼具公益性和經(jīng)營性的雙重性質(zhì)，內(nèi)控目標(biāo)更加多元化。作為我國事業(yè)單位類型之一，公立醫(yī)院最根本的使命是為廣大人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉、專業(yè)正規(guī)、便捷高效的醫(yī)療服務(wù)，因此與一般企業(yè)追求自身價值最大化的做法不同，社會價值最大化是醫(yī)院的最終極目標(biāo)，由此來體現(xiàn)其公益性。但是在公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行過程中，有限的財(cái)政資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院生存與發(fā)展的需要，特別是在醫(yī)療市場向民營資本全面開放、市場競爭空前加劇的當(dāng)前，公立醫(yī)院若要得到進(jìn)一步發(fā)展，提高自身整體效益是必然追求，因此經(jīng)營性是公立醫(yī)院的又一特征。正是由于兼具公益性和經(jīng)營性的雙重特征，決定了公立醫(yī)院的內(nèi)控目標(biāo)中既要保證公共服務(wù)的效率和效果，又要提高經(jīng)營活動的效率和效果。[2]

（二）內(nèi)控體系復(fù)雜化

醫(yī)院業(yè)務(wù)的多樣性和組織管理體系的分散性，增加了內(nèi)控體系的復(fù)雜程度。公立醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研等多重任務(wù)，同時醫(yī)院往往還有一些經(jīng)營性的三產(chǎn)業(yè)務(wù)，其組織結(jié)構(gòu)中不僅包含醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等常規(guī)部門，還包含科研、教學(xué)、三產(chǎn)等機(jī)構(gòu)。因此醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)營需要管理層不僅具備專業(yè)的知識和良好的業(yè)務(wù)技能，還需要良好的組織管理能力才能設(shè)計(jì)出有效的內(nèi)控管理體系。

（三）資金來源渠道多樣化

醫(yī)院內(nèi)部控制方法的多樣性，使得醫(yī)院的經(jīng)營管理具有雙重復(fù)合性的特征，其資金來源也是多渠道的，除了提供醫(yī)療服務(wù)收到的款項(xiàng)之外，還有從財(cái)政部門獲得的補(bǔ)助資金，從不同渠道獲得的科研資金、教學(xué)資金，培訓(xùn)、膳食、三產(chǎn)等經(jīng)營性收入資金。不同渠道獲得的資金流轉(zhuǎn)的方式不同，所采用的內(nèi)控方法也有所差異。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)具體步驟

（一）準(zhǔn)備階段

1.建立內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)[3]

（1）內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組

內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組是醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)、持續(xù)運(yùn)行、自我評價和持續(xù)完善工作。該小組由單位“一把手”任組長，主要領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任組員。

（2）內(nèi)部控制建設(shè)小組

內(nèi)控建設(shè)小組是內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組決策的承辦部門，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的組織協(xié)調(diào)工作，保證內(nèi)控建設(shè)工作的有效推進(jìn)。其一般由財(cái)務(wù)或院務(wù)辦公室牽頭，由熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)的職能部門負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）內(nèi)部控制監(jiān)督評價小組

內(nèi)部控制監(jiān)督評價小組負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)和日常運(yùn)行進(jìn)行獨(dú)立的監(jiān)督與評價。其一般由紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計(jì)等部門牽頭組成。

（4）內(nèi)部控制聯(lián)絡(luò)員小組

內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員小組并非一個獨(dú)立的組織機(jī)構(gòu)。由于在內(nèi)控體系建設(shè)的過程中，每個科室部門需要對自身的業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行全面梳理、流程分析、風(fēng)險評估，需要大量的時間和精力投入，因此設(shè)置內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員制度，由每個職能部門指定一名內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員，具體負(fù)責(zé)聯(lián)系科室與醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)小組的日常協(xié)調(diào)和工作銜接，由此保證醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)工作全面落實(shí)、有效推進(jìn)。

2.制定工作方案

內(nèi)控建設(shè)牽頭部門根據(jù)本單位的實(shí)際情況，制定詳細(xì)、具有可操作性的實(shí)施工作方案。方案內(nèi)容應(yīng)包括：控制目標(biāo)、實(shí)施范圍、實(shí)施原則、工作任務(wù)、基本要求、組織方式和職責(zé)、工作準(zhǔn)備、流程梳理或流程再造、風(fēng)險評估、制度完善要求、制定內(nèi)控手冊內(nèi)容和要求等。實(shí)施方案編制完成后需應(yīng)當(dāng)報(bào)醫(yī)院內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，形成書面決議，組織實(shí)施。

3.內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)研

在全面鋪開內(nèi)控體系建設(shè)之前，需要對醫(yī)院當(dāng)前的內(nèi)控現(xiàn)狀有一個整體的評估。現(xiàn)狀調(diào)研的方法有很多種，一般采用問卷調(diào)查和訪談的方法對單位黨政班子成員、各部門主要負(fù)責(zé)人、重要崗位人員和一般員工進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)研，由此全面了解各類人員對單位管理現(xiàn)狀的分析、對管控措施的建議。內(nèi)控建設(shè)小組根據(jù)調(diào)查問卷和訪談記錄結(jié)果整理出單位內(nèi)控現(xiàn)狀報(bào)告，報(bào)內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組審批，以便有針對性地開展內(nèi)控體系建設(shè)方案優(yōu)化。[4]

4.宣傳培訓(xùn)

內(nèi)部控制體系建設(shè)需要單位上至一把手，下至普通員工的理解與支持，因此有針對性地宣傳培訓(xùn)非常重要。對單位領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)主要集中在內(nèi)控的意義、作用、理念以及上級主管部門的具體要求等方面。對單位中層的宣傳培訓(xùn)需要傳達(dá)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)控建設(shè)的決心和信心，內(nèi)控的理念、主要方法、任務(wù)分工等。對內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)則側(cè)重于技術(shù)培訓(xùn)，如經(jīng)濟(jì)活動分析、流程圖的制作，風(fēng)險評估方法等。

（二）全面實(shí)施階段

1.職能部門層面內(nèi)部控制建設(shè)

醫(yī)院業(yè)務(wù)事項(xiàng)梳理可以按照“上下結(jié)合”的方式進(jìn)行。根據(jù)“全面性原則”首先由每個職能科室列出自己的業(yè)務(wù)清單，以此避免遺漏，內(nèi)控建設(shè)小組根據(jù)所有科室的業(yè)務(wù)清單對醫(yī)院業(yè)務(wù)進(jìn)行歸類、梳理，形成醫(yī)院的內(nèi)控業(yè)務(wù)事項(xiàng)列表。醫(yī)院業(yè)務(wù)梳理分類可以按照不同業(yè)務(wù)類型和不同維度劃分為多個級次，其基本原則是與實(shí)際醫(yī)院管理情況相適應(yīng)。

將業(yè)務(wù)事項(xiàng)按類別或項(xiàng)目分解給不同的責(zé)任部門或責(zé)任人，由其組織相關(guān)人員進(jìn)行具體的業(yè)務(wù)流程梳理，具體步驟包括：（1）描繪出業(yè)務(wù)的流程圖，并對其進(jìn)行必要的文字描述和說明。（2）逐項(xiàng)分析查找每個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險，制作各流程的“風(fēng)險清單”，對列式的“風(fēng)險清單”進(jìn)行風(fēng)險識別，并最終確認(rèn)各流程的風(fēng)險點(diǎn)。（3）根據(jù)本單位內(nèi)控管理的需求，提出業(yè)務(wù)流程優(yōu)化調(diào)整的方案，并報(bào)送內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組。在業(yè)務(wù)流程優(yōu)化的方案中應(yīng)充分利用信息化手段，將業(yè)務(wù)活動及其內(nèi)部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操作因素，提高內(nèi)控效率效果。（4）根據(jù)內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組審批意見，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，形成醫(yī)院的內(nèi)部控制流程框架體系。（5）細(xì)化業(yè)務(wù)流程中各崗位各部門的設(shè)置、明確職責(zé)分工，形成崗位責(zé)任說明書、部門職責(zé)說明書。

2.搭建醫(yī)院層面風(fēng)險矩陣[5]

將業(yè)務(wù)流程梳理、現(xiàn)狀調(diào)查中識別出來的風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分類，搭建起醫(yī)院的風(fēng)險框架，編制醫(yī)院風(fēng)險清單。搭建醫(yī)院風(fēng)險框架，可以按照風(fēng)險管理一般理論區(qū)分戰(zhàn)略、運(yùn)營、財(cái)務(wù)、合規(guī)四大類，也可以按照管理層級分為單位層面風(fēng)險和業(yè)務(wù)層面風(fēng)險。一般都用風(fēng)險發(fā)生的可能性和風(fēng)險發(fā)生的影響程度兩個維度來對風(fēng)險進(jìn)行評估。內(nèi)控建設(shè)小組應(yīng)事先研究制定好醫(yī)院的風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各部門、各小組對風(fēng)險清單內(nèi)的風(fēng)險進(jìn)行評估。

內(nèi)控建設(shè)小組聯(lián)合具體承辦部門或個人根據(jù)單位的具體情況，分別選擇風(fēng)險承擔(dān)、風(fēng)險規(guī)避、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險控制等風(fēng)險應(yīng)對策略。

內(nèi)控建設(shè)小組整理風(fēng)險評估結(jié)果，制作風(fēng)險矩陣，并形成書面報(bào)告提交內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。

3.健全完善內(nèi)控管理制度[6]

醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度是內(nèi)部控制的重要載體，因此搭建完善的制度體系是醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的重要內(nèi)容。醫(yī)院的制度體系應(yīng)與醫(yī)院的業(yè)務(wù)事項(xiàng)列表相協(xié)調(diào)，形成多級次的制度管理框架，由此保證制度的系統(tǒng)性和完整性。

在制度梳理時，根據(jù)制度框架確定制度層級和內(nèi)容，遵循既定的編號規(guī)則對現(xiàn)有的制度進(jìn)行編號，同時要求采用統(tǒng)一的制度模版對現(xiàn)有制度進(jìn)行修改。對于現(xiàn)有制度中和內(nèi)控要求及真實(shí)業(yè)務(wù)情況有不相適應(yīng)的地方，也應(yīng)一并做出修改。

逐項(xiàng)核對業(yè)務(wù)事項(xiàng)列表和內(nèi)部控制流程框架體系，查找是否有制度未涵蓋的內(nèi)容，提請內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組要求相關(guān)業(yè)務(wù)部門及時補(bǔ)充完整。

4.編制內(nèi)部控制手冊

內(nèi)控建設(shè)小組整理內(nèi)控建設(shè)活動的有形資料，重點(diǎn)針對內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和業(yè)務(wù)層面的預(yù)算、收支、政府采購、資產(chǎn)管理、基建、合同管理等事項(xiàng)編制包括業(yè)務(wù)流程圖、風(fēng)險矩陣、內(nèi)控制度、關(guān)鍵崗位職責(zé)等內(nèi)容在內(nèi)的醫(yī)院內(nèi)部控制手冊。內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組審核內(nèi)部控制手冊，并在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)布執(zhí)行。

（三）內(nèi)部控制評價及持續(xù)改進(jìn)階段

由內(nèi)部控制評價小組或聘請第三方咨詢公司，對醫(yī)院內(nèi)部控制體系的全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和有效性進(jìn)行自我評價，根據(jù)評價建議進(jìn)行修正。由內(nèi)控監(jiān)督評價小組對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，當(dāng)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程出現(xiàn)改變時內(nèi)控手冊也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

三、思考

（一）關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)邊界的問題

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》中將內(nèi)部控制的范圍定義為“經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)”，并詳細(xì)列明了其所包含的單位層面的內(nèi)控環(huán)境和業(yè)務(wù)層面的預(yù)算、收支、政府采購、資產(chǎn)管理、基建、合同管理等事項(xiàng)。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜多樣，要構(gòu)建一套全面系統(tǒng)的內(nèi)部控制體系，僅含以上內(nèi)容是不甚全面的?！敦?cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會〔2015〕24號）中提出要“逐步將控制對象從經(jīng)濟(jì)活動層面拓展到全部業(yè)務(wù)活動和內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行”，為醫(yī)院將內(nèi)部控制邊界拓寬到全部業(yè)務(wù)提供了政策依據(jù)。因此，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的過程中首先以職能科室為內(nèi)控建設(shè)單元，全面鋪開內(nèi)控建設(shè)并在此基礎(chǔ)上匯總整理形成包括內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和關(guān)鍵業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制手冊。由全面業(yè)務(wù)到專項(xiàng)業(yè)務(wù)，由此保證內(nèi)控建設(shè)的全面系統(tǒng)，又保證了重點(diǎn)突出。

此外需要特別指出的是，醫(yī)院面臨的風(fēng)險中，醫(yī)療安全風(fēng)險是最關(guān)鍵最主要的風(fēng)險之一，但由于在實(shí)際中已經(jīng)有獨(dú)立的機(jī)構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)管理，因此在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中，一般不涉及醫(yī)療風(fēng)險控制的內(nèi)容。

（二）關(guān)于第三方咨詢公司在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的作用

當(dāng)財(cái)政和上級主管單位下達(dá)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的任務(wù)之后，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮到專業(yè)能力和時間精力投入等問題，選擇第三方咨詢公司負(fù)責(zé)單位的內(nèi)部控制建設(shè)。由于內(nèi)部控制咨詢公司有現(xiàn)成的內(nèi)部控制實(shí)施方案的操作模版，他們的參與能有效解決醫(yī)院專業(yè)人員不足的困難，減少醫(yī)院相關(guān)人員的工作量，保證內(nèi)部控制評價和建設(shè)工作的進(jìn)程，提高內(nèi)部控制建設(shè)工作的專業(yè)性。但是在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)咨詢公司對醫(yī)院的具體業(yè)務(wù)不甚了解，生搬硬套整合成的內(nèi)部控制建設(shè)方案和最終形成的流程圖、風(fēng)險矩陣、制度等，會偏離醫(yī)院的管理實(shí)際，可操作性相對較差。因此在醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)中，由醫(yī)院自身負(fù)責(zé)內(nèi)控建設(shè)，由第三方咨詢公司進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部控制的評價較為合理和客觀。

（三）關(guān)于內(nèi)控建設(shè)小組的功能定位問題

內(nèi)控建設(shè)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的推進(jìn)實(shí)施，在實(shí)際工作中經(jīng)常有業(yè)務(wù)科室認(rèn)為內(nèi)控建設(shè)小組應(yīng)該承擔(dān)內(nèi)控建設(shè)過程中大部分的具體工作，包括梳理業(yè)務(wù)流程，畫流程圖等實(shí)質(zhì)性工作，會出現(xiàn)業(yè)務(wù)科室推諉、拖延的現(xiàn)象。在內(nèi)部控制建設(shè)的過程中，內(nèi)部建設(shè)小組其實(shí)質(zhì)是組織協(xié)調(diào)、匯總整理、溝通統(tǒng)籌的角色。在職能科室層面的內(nèi)控建設(shè)中，內(nèi)控建設(shè)的主體一定是業(yè)務(wù)科室自身，而內(nèi)控建設(shè)小組的工作人員主要是起到指導(dǎo)、協(xié)助等作用。

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