武素英 雷志勤 史曉川

【摘 要】 成本管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是公立醫(yī)院改革的必然要求。對(duì)于大型公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要想獲得高質(zhì)量長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展，必須控制費(fèi)用，降低成本，提升質(zhì)量，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。河南省人民醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建科學(xué)的成本管控體系，實(shí)施全員全業(yè)務(wù)全流程成本控制，依據(jù)成本管理和費(fèi)用控制的基本規(guī)律，在強(qiáng)化歸口管理的基礎(chǔ)上，利用信息化手段，對(duì)成本進(jìn)行分類(lèi)精準(zhǔn)管控，取得了良好的效果。文章以此為例，以期對(duì)大型公立醫(yī)院管理實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 成本管理； 科學(xué)控制

【中圖分類(lèi)號(hào)】 F406.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2018）20-0127-03

河南省人民醫(yī)院是一所大型三甲綜合性醫(yī)院，也是河南省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的龍頭單位。為進(jìn)一步挖掘增收節(jié)支潛力，提高醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量和效率[1]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展，該院通過(guò)2017年的成本管控年活動(dòng)，在強(qiáng)化成本管理和控制方面進(jìn)行了積極探索和大膽實(shí)踐，取得了良好效果。

一、成本管控背景

實(shí)施成本管控既是公立醫(yī)院改革的政策要求，又是醫(yī)院生存和發(fā)展的內(nèi)在需要。按照公立醫(yī)院改革要求，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，降低運(yùn)行成本，減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)是公立醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的具體體現(xiàn)之一，也是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

一方面，隨著藥品及耗材零加成政策實(shí)施、醫(yī)保支付制度改革深化，醫(yī)院收入增長(zhǎng)受限，財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位，醫(yī)院利益受損[2]。隨著國(guó)家工資政策及社會(huì)保險(xiǎn)制度不斷完善，醫(yī)院人力成本快速增加；醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，醫(yī)院投入的成本將會(huì)增加，對(duì)患者的讓利也會(huì)增多，這就意味著醫(yī)院投入產(chǎn)出比將會(huì)下降，而醫(yī)院發(fā)展面臨的宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理政策也逐步收緊。另一方面，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)院管理難度加大，收支矛盾突顯，在醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)院管理多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域還不同程度存在著“跑冒滴漏”等現(xiàn)象，資產(chǎn)閑置和不足同時(shí)并存，在增收節(jié)支方面還有很大潛力[3]。在這種情況下，醫(yī)院要想保持高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展，只能通過(guò)提高效率，提升質(zhì)量，降低成本，控制費(fèi)用，向管理和服務(wù)要效益。這就需要公立醫(yī)院強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)管理理念，深化細(xì)化成本核算，全面實(shí)施成本管控。

二、成本管控實(shí)例分析

河南省人民醫(yī)院為深度挖掘增收節(jié)支潛力，提高醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量和效率，在強(qiáng)化成本管理和控制方面，進(jìn)行了積極探索和管理創(chuàng)新。

（一）明確成本管控原則

一是依法科學(xué)管控。嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)財(cái)經(jīng)法律、法規(guī)及成本管控方面的規(guī)章制度，進(jìn)行開(kāi)源節(jié)流，提質(zhì)增效。要遵循醫(yī)院費(fèi)用及成本管理規(guī)律，不斷創(chuàng)新預(yù)算管理、內(nèi)部控制、績(jī)效管理等工作，將成本精細(xì)管控落到實(shí)處、抓出成效。

二是堅(jiān)持歸口管理。增收節(jié)支和提質(zhì)增效是全院職工共同的責(zé)任，需要醫(yī)院全員共同參與。為便于管理、分清責(zé)任，按照成本管控對(duì)象，要明確細(xì)化歸口管理部門(mén)，歸口管理部門(mén)是成本管控第一責(zé)任部門(mén)，歸口管理部門(mén)負(fù)責(zé)人是成本管控第一責(zé)任人。

三是加強(qiáng)信息支撐。信息化是醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)和重要抓手，要提高運(yùn)營(yíng)管理質(zhì)量和效率，必須有強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)支撐，要加快實(shí)施醫(yī)院辦公自動(dòng)化、智慧財(cái)務(wù)、綜合運(yùn)營(yíng)等信息化建設(shè)，各種服務(wù)及費(fèi)用申請(qǐng)、審批等要通過(guò)信息系統(tǒng)完成。

四是確保質(zhì)量安全。醫(yī)院進(jìn)行成本控制必須在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下進(jìn)行，醫(yī)院外購(gòu)商品和服務(wù)應(yīng)達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量和時(shí)間要求，防止出現(xiàn)以犧牲質(zhì)量為前提的低成本。

（二）制定成本管控目標(biāo)

結(jié)合醫(yī)院近三年歷史數(shù)據(jù)和職工收入增長(zhǎng)計(jì)劃，根據(jù)公立醫(yī)院改革政策和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，通過(guò)精細(xì)精準(zhǔn)成本核算，壓縮一般性開(kāi)支，控制運(yùn)營(yíng)類(lèi)支出，重點(diǎn)保障職工待遇適當(dāng)提高。通過(guò)科學(xué)測(cè)算，制定一些可操作性強(qiáng)的指標(biāo)及目標(biāo)值，如百元醫(yī)療收入成本、臨床科室收入成本率、醫(yī)技科室收入成本率等。

（三）實(shí)施成本管控措施

由于費(fèi)用涉及到醫(yī)院所有部門(mén)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，根據(jù)成本管理和費(fèi)用控制的規(guī)律，在強(qiáng)化預(yù)算控制和歸口管理的基礎(chǔ)上，利用信息化手段對(duì)成本進(jìn)行分類(lèi)控制是必由之路。由于成本管控措施較多，現(xiàn)舉例說(shuō)明如下：

1.加強(qiáng)銀醫(yī)戰(zhàn)略合作，引導(dǎo)銀行免費(fèi)投放自助設(shè)備。為進(jìn)一步挖掘銀醫(yī)合作潛力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益最大化，利用醫(yī)院資金優(yōu)勢(shì)，通過(guò)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照“誰(shuí)投入，誰(shuí)管理，誰(shuí)受益”的原則，引導(dǎo)鼓勵(lì)銀行投入自助機(jī)系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)、投放自助機(jī)設(shè)備和引導(dǎo)人員，降低醫(yī)院服務(wù)成本。在合法、合規(guī)、共贏的前提下，2017年6家銀行為該院投放門(mén)診自助機(jī)和住院自助機(jī)共計(jì)312臺(tái)，醫(yī)院不求所有，但求所用，這些設(shè)備所有權(quán)和日常維護(hù)歸銀行，使用權(quán)歸醫(yī)院。另外，對(duì)于門(mén)診自助機(jī)，銀行按照每3臺(tái)自助機(jī)配備1名引導(dǎo)人員，共計(jì)58人。銀行為醫(yī)院免費(fèi)投放自助機(jī)設(shè)備和引導(dǎo)人員，為醫(yī)院節(jié)約直接成本3 000多萬(wàn)元。通過(guò)強(qiáng)化自助機(jī)功能頂層設(shè)計(jì)，現(xiàn)已開(kāi)通微信、支付寶、現(xiàn)金和銀行卡交退費(fèi)功能，實(shí)現(xiàn)了患者交費(fèi)渠道多樣化，交費(fèi)方式便利化，人工窗口服務(wù)和自助設(shè)備服務(wù)同質(zhì)化，既提高了服務(wù)效率，又改善了患者交費(fèi)體驗(yàn)，還大幅降低了醫(yī)院人力成本。在醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅增加的前提下，收費(fèi)人員不增反降，通過(guò)轉(zhuǎn)崗等方式凈減少31人，為醫(yī)院降低收費(fèi)人力成本600多萬(wàn)元。同時(shí)，為方便職工報(bào)銷(xiāo)，讓信息多跑路，讓職工少跑腿，由醫(yī)院主導(dǎo)，由銀行出資300多萬(wàn)元，共同開(kāi)發(fā)智慧財(cái)務(wù)系統(tǒng)，包括報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)、移動(dòng)審核審批系統(tǒng)、醫(yī)銀直聯(lián)系統(tǒng)等，在提高財(cái)務(wù)效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)銀醫(yī)雙贏。

2.試劑消耗與獎(jiǎng)金直接掛鉤。試劑管理是很多醫(yī)院管理的弱項(xiàng)，該院試劑有1 300多種，而前200種試劑全年耗用金額已占到試劑總金額的76%，為此該院對(duì)前200種試劑全年耗用金額和相應(yīng)收入進(jìn)行了科學(xué)測(cè)算，計(jì)算出每種試劑收入成本率，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策不變的情況下，醫(yī)技科室試劑支出，按收入進(jìn)行推算，試劑消耗超出部分直接扣發(fā)科室獎(jiǎng)金。例如：人乳頭瘤狀病毒分型檢測(cè)，每人次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為300元，經(jīng)測(cè)算，每人次試劑成本為171元，那么該試劑收入成本率為57%，如果某月份檢驗(yàn)科當(dāng)月人乳頭瘤狀病毒分型檢測(cè)收入為300萬(wàn)元，則醫(yī)院認(rèn)可的試劑成本為171萬(wàn)元（收入的57%），如果試劑實(shí)際消耗175萬(wàn)元，則4萬(wàn)元直接從該科室總獎(jiǎng)金中予以扣除。

3.高值耗材實(shí)行代銷(xiāo)庫(kù)制。為規(guī)范高值耗材管理，堵塞漏洞，實(shí)現(xiàn)對(duì)每種高值耗材相關(guān)信息的可追溯，該院開(kāi)發(fā)了供應(yīng)寶軟件（即供應(yīng)商自助系統(tǒng)），由供應(yīng)商自助打印和粘貼高值耗材條形碼，對(duì)于高值耗材實(shí)行代銷(xiāo)庫(kù)制，也就是說(shuō)，高值耗材先進(jìn)入醫(yī)院代銷(xiāo)庫(kù)，當(dāng)給患者使用時(shí)，用掃碼槍掃描高值耗材條形碼，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）會(huì)自動(dòng)記賬形成收入，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（HRP）根據(jù)條形碼自動(dòng)辦理入庫(kù)和出庫(kù)，并據(jù)此與供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算。代銷(xiāo)庫(kù)里的高值耗材，屬于供應(yīng)商暫存貨源，并不是醫(yī)院進(jìn)貨量，醫(yī)院不予結(jié)算認(rèn)可，只有形成醫(yī)院收入后，醫(yī)院才認(rèn)可高值耗材賣(mài)給醫(yī)院的數(shù)量，代銷(xiāo)庫(kù)制度確保了醫(yī)院利益不受損。

4.利用帶量采購(gòu)優(yōu)勢(shì)降低藥品、試劑及耗材價(jià)格。隨著藥品及高值耗材零加成政策的實(shí)施，傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以材補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象不復(fù)存在[4]，而藥品和耗材成本對(duì)醫(yī)院患者次均費(fèi)用影響很大，如果控制不好，將導(dǎo)致患者住院次均費(fèi)用超標(biāo)，從而造成醫(yī)保部門(mén)資金拒付，因此必須嚴(yán)格控制。為此，該院改變了傳統(tǒng)供貨商較多的局面，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，擇優(yōu)選擇了幾家規(guī)模較大、服務(wù)較好的供應(yīng)商進(jìn)行集中配貨，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判，進(jìn)貨價(jià)格平均下降了10%以上。

5.加速醫(yī)保資金回款，降低資金墊付成本。近年來(lái)，隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)，我國(guó)已基本進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，自費(fèi)病人越來(lái)越少，隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革的快速推進(jìn)，醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院影響深遠(yuǎn)，醫(yī)保資金已成為醫(yī)院收入的最主要來(lái)源[5]。為減少醫(yī)保資金墊付成本，加速回款，減少扣款，降低壓款[6]，該院采取了以下措施：一是加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)力量，實(shí)行醫(yī)保人員分病區(qū)包干，大力宣傳醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)?？劭?；二是按醫(yī)保類(lèi)型由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行分類(lèi)包干，積極協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)催要款項(xiàng)；三是分類(lèi)制定醫(yī)保墊款最高限額，明確責(zé)任人員和獎(jiǎng)懲措施。

6.對(duì)藥學(xué)部門(mén)探索實(shí)行柔性托管。藥品零加成政策實(shí)施后，藥學(xué)部門(mén)由傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代的利潤(rùn)中心，變成了現(xiàn)在的成本中心，該院藥學(xué)部人員近300人，僅人員支出，一年超6 000萬(wàn)元。該院年銷(xiāo)售藥品在20億元以上，利用量的優(yōu)勢(shì)，按照公開(kāi)、平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，選擇了5家大型藥品配送公司進(jìn)行集中管理，庫(kù)房、藥房及藥學(xué)部人員相關(guān)費(fèi)用由配送公司承擔(dān)，醫(yī)院大幅降低了成本，配送公司增加了銷(xiāo)量，實(shí)現(xiàn)了合作共贏。

7.擴(kuò)大服務(wù)外包范圍，降低人力成本。人員支出在醫(yī)院總成本中占比較高，近些年來(lái)，由于國(guó)家工資政策調(diào)整等原因，此項(xiàng)費(fèi)用增長(zhǎng)較快，很多醫(yī)院已不堪重負(fù)。對(duì)于人員費(fèi)用控制，主要通過(guò)人員規(guī)模、人才結(jié)構(gòu)和薪酬水平等要素控制，要注重質(zhì)量，控制數(shù)量，激活存量，控制增量。對(duì)于醫(yī)院臨床、科研、管理等核心業(yè)務(wù)，主要通過(guò)人才的培養(yǎng)、引進(jìn)、激勵(lì)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)，要強(qiáng)化待遇留人，穩(wěn)步提升核心人才收入水平[7]。對(duì)于醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)和人員，根據(jù)勞動(dòng)力市場(chǎng)情況，實(shí)施服務(wù)外包和人員外包，醫(yī)院要向第三方公司購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，該院在實(shí)行保潔、保安、維修、綠化服務(wù)和人員外包的基礎(chǔ)上，將外包范圍擴(kuò)大到收費(fèi)員、導(dǎo)診員、駕駛員、部分護(hù)理員等，明顯降低了醫(yī)院人力成本。

三、成效分析

河南省人民醫(yī)院通過(guò)扎實(shí)開(kāi)展成本管控年活動(dòng)，積極探索醫(yī)院成本管控長(zhǎng)效機(jī)制，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。全院職工成本意識(shí)和節(jié)約意識(shí)顯著增強(qiáng)，跑冒滴漏現(xiàn)象大幅減少，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、管理效率、服務(wù)滿(mǎn)意度持續(xù)提升。2017年，醫(yī)院在職職工人均收入比上年度增長(zhǎng)了5.1%，百元醫(yī)療收入成本比上年下降了2.1個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力持續(xù)加強(qiáng)；2017年，該院榮獲全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)十大亮點(diǎn)醫(yī)院，改善醫(yī)療服務(wù)示范醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)性滿(mǎn)意度全國(guó)第一，提升55個(gè)位次進(jìn)入中國(guó)醫(yī)院100強(qiáng)（位列第97位），首次入選香港艾力彼中國(guó)頂級(jí)醫(yī)院100強(qiáng)（位列第74位），實(shí)現(xiàn)了從百年老院到百?gòu)?qiáng)新院的歷史性突破和關(guān)鍵性跨越。

四、管理建議

做好成本管控，提高運(yùn)行效率是每所公立醫(yī)院面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而要真正把成本管控做好，抓出成效，并不是一件很容易的事情，為此建議如下：

1.頂層設(shè)計(jì)是關(guān)鍵。醫(yī)院成本管控是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，既要有院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，還需要各部門(mén)的廣泛參與，而要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管控全業(yè)務(wù)全流程覆蓋，做好成本管控方案頂層設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵。

2.信息支持是基礎(chǔ)。由于成本管控需要大量的數(shù)據(jù)支持，需要進(jìn)行全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的成本分析[8]，因此信息支持要貫穿于成本管控全過(guò)程，信息化建設(shè)是成本管控的重要基礎(chǔ)。

3.臺(tái)賬管理是抓手。做好成本管控、推動(dòng)工作落實(shí)，建立工作臺(tái)賬非常重要。通過(guò)建立成本管控工作臺(tái)賬，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和各項(xiàng)任務(wù)責(zé)任人員，便于每月在醫(yī)院晨會(huì)或院周會(huì)上通報(bào)各部門(mén)成本管控措施、進(jìn)展及成效。

4.明確獎(jiǎng)懲是保障。醫(yī)院要將成本管控目標(biāo)完成情況納入各部門(mén)負(fù)責(zé)人每月和年終綜合考核和評(píng)價(jià)體系，并與績(jī)效直接掛鉤。要設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金，對(duì)成本管控做出突出貢獻(xiàn)的部門(mén)和人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)行動(dòng)遲緩和措施不力的部門(mén)和人員進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、誡勉談話(huà)等。

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