＊張 強 ＊崔 穎 馬 銳 鄭 偉 劉曉晨 孫博群 陳文東

（1中國醫(yī)科大學遼寧省腫瘤醫(yī)院 沈陽 110046；2加拿大多倫多大學衛(wèi)生技術評估中心 多倫多 L5R 0E9）

1 前言

骨轉(zhuǎn)移是晚期癌癥的常見并發(fā)癥，大約36%的晚期肺癌患者與73%的晚期乳腺癌患者會合并骨轉(zhuǎn)移[1]。骨轉(zhuǎn)移通常會引發(fā)一系列癥狀與并發(fā)癥，臨床上一般統(tǒng)稱為骨相關事件（skeletal-related event, SRE），常見的骨相關事件一般包括需要放射治療的骨痛（66%）、病理性骨折（40%-60%）、脊髓壓迫（10%）、高鈣血癥（20%-30%）4種類型[2-5]。骨相關事件的危害主要表現(xiàn)為顯著降低患者生命質(zhì)量，增加患者死亡風險，以及大幅度增加衛(wèi)生資源使用。

雙膦酸鹽是破骨細胞活性抑制劑，已被證實在預防病理性骨折、控制惡性腫瘤相關的高鈣血癥，及減輕骨質(zhì)破壞導致的疼痛等方面具有顯著臨床療效[6-7]。因此，國內(nèi)外臨床指南一致推薦規(guī)范雙膦酸鹽用于晚期癌癥合并骨轉(zhuǎn)移的患者[8-11]。盡管國內(nèi)雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)上市多年，都已經(jīng)納入《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，但真實世界中晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移患者離規(guī)范化治療仍有一定差距。根據(jù)國內(nèi)的一項針對2013年雙膦酸鹽在國內(nèi)晚期癌癥患者中使用的市場調(diào)查發(fā)現(xiàn)[12]，國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者使用雙膦酸鹽比例分別為44.6%和63.2%，平均治療時間分別為3個月和4.2個月。

考慮到規(guī)范使用雙膦酸鹽可能通過降低骨相關事件的風險減少患者衛(wèi)生資源的使用，達到節(jié)約醫(yī)療費用的效果。因此，本研究以國內(nèi)常用雙膦酸鹽唑來膦酸為例，以國內(nèi)發(fā)病率較高的肺癌與乳腺癌晚期患者為目標人群，評估在國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中采用唑來膦酸規(guī)范化治療對醫(yī)保預算影響，為國內(nèi)晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者采用唑來膦酸規(guī)范治療提供衛(wèi)生經(jīng)濟學依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 預算影響分析模型結(jié)構

為了估算國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年的醫(yī)療費用，本研究按照最新報告國內(nèi)肺癌和乳腺癌患病率和發(fā)病率，以及兩種癌癥的進展速度分別預測2018年國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌合并骨轉(zhuǎn)移患者人數(shù)，以及2019年和2020年新發(fā)晚期肺癌和乳腺癌合并骨轉(zhuǎn)移患者人數(shù)，然后分別以未來三年預測的患者人數(shù)作為年度模型隊列，構建決策分析模型，采用馬爾可夫模型設計，利用三個模型健康狀態(tài)（未發(fā)生骨相關事件骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生骨相關事件骨轉(zhuǎn)移，死亡），分別模擬2018年至2020年期間唑來膦酸規(guī)范化治療和現(xiàn)有使用模式兩種情景下醫(yī)療費用的發(fā)生，分析規(guī)范使用唑來膦酸對國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者醫(yī)療費用的影響。模型中規(guī)范使用唑來膦酸的定義為模型模擬期間按照每月一次靜脈注射4mg唑來膦酸，治療時間分別參考肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中位生存時間分別設置為1年和2年。唑來膦酸的使用現(xiàn)狀參考國內(nèi)的一項針對2013年雙膦酸鹽在國內(nèi)晚期癌癥的市場調(diào)查，晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者使用比例分別為44.6%和63.2%，平均治療時間分別為3個月和4.2個月[12]。圖1是針對年度診斷晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者隊列預算影響分析的模型結(jié)構。未來三年患者隊列的模型結(jié)構相同，模型中的馬爾可夫模型的模型周期以月為單位，模型的模擬時間按照年度患者隊列分別設置為3年（2018年隊列），2年（2019年隊列）和1年（2020年隊列）。

圖1 規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預算影響分析模型結(jié)構

2.2 預算影響分析模型參數(shù)估算

本研究中的預算分析模型的模型參數(shù)主要依靠文獻檢索獲得的數(shù)據(jù)進行估算。本研究首先按照2018年至2020年國內(nèi)人口總數(shù)預測[13]，結(jié)合肺癌及乳腺癌發(fā)病率[14]分別預測2018年至2020年國內(nèi)診斷為肺癌和乳腺癌患者人數(shù)。然后根據(jù)文獻報告國內(nèi)既往診斷和新診斷肺癌及乳腺癌患者腫瘤分期的分布，預測2018年至2020年國內(nèi)肺癌及乳腺癌患者腫瘤各期患者人數(shù)，按照文獻報告的兩種腫瘤進展速度，分別預測2018年至2020年晚期肺癌和乳腺癌患者人數(shù)，再根據(jù)文獻報告晚期肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生比例，預估2018年至2020年每個年度國內(nèi)患有晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的人數(shù)。

由于國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者可能存在放棄治療的情況，本研究根據(jù)中國醫(yī)科大學遼寧省腫瘤醫(yī)院的衛(wèi)生資源使用數(shù)據(jù)對骨轉(zhuǎn)移患者治療率進行了估算，計算2018年至2020年國內(nèi)每年晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者就診人數(shù)。其他模型參數(shù)（包括唑來膦酸治療情況下和沒有雙膦酸鹽治療下的晚期肺癌(10項隨機對照試驗)[15-24]和乳腺癌（6項隨機對照試驗）[15,24,25-28]骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE風險，晚期肺癌（30項研究）[29-58]及乳腺癌（9項研究）[59-67]骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE前后的死亡風險）均通過已發(fā)表文獻估算。由于國內(nèi)缺乏報告晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者醫(yī)療費用分析研究，本研究根據(jù)2012年1月1日至2015年12月31日在遼寧省腫瘤醫(yī)院接受住院治療的晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的全部醫(yī)療成本數(shù)據(jù)，結(jié)合國內(nèi)報告的晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE類型的分布[68]，估算兩種晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE前后平均每月醫(yī)療費用。唑來膦酸的單價按照國內(nèi)上市唑來膦酸各品牌的市場份額和單價進行加權平均計算。本研究預算模型參數(shù)估算值總結(jié)于表1。

表1 規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預算影響分析模型參數(shù)總結(jié)

2.3 預算影響分析

本項目進行的預算影響分析包括基本情況分析，單因子敏感度分析和概率敏感度分析。單因子敏感度分析通過改變預算分析模型參數(shù)，評估模型參數(shù)的不確定性對結(jié)果的影響。概率敏感度分析通過蒙特卡羅模擬方法，根據(jù)模型參數(shù)的分布，按照10,000次隨機抽取的模型參數(shù)的組合，模擬10,000次預算分析的結(jié)果，根據(jù)這10,000次模擬結(jié)果的分布，確定總醫(yī)療費用差值的中位值和95%可靠區(qū)間（credible interval）。

本研究通過2013 Microsoft Excel構建預算分析模型，進行預算分析。模型參數(shù)則根據(jù)發(fā)表文獻獲取數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學軟件R估算。

表2A 規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移預算影響基本情況分析結(jié)果總結(jié)

表2B 規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移預算影響基本情況分析結(jié)果總結(jié)

3 研究結(jié)果

3.1 規(guī)范使用唑來膦酸在晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中的預算影響分析

通過預算分析模型模擬發(fā)現(xiàn)，規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者一年的時間內(nèi)可以降低骨相關事件絕對風險20.2%，由于骨相關事件減少導致的醫(yī)療費用的節(jié)約（39,574元）多于規(guī)范使用唑來膦酸導致的藥品費用的增加 （9,997元）和單純骨轉(zhuǎn)移生存時間延長導致的醫(yī)療費用的增加(13,490元)，唑來膦酸規(guī)范使用仍然能夠節(jié)約人均總醫(yī)療費用16,060元。因此，規(guī)范使用唑來膦酸相對于實際使用唑來膦酸治療晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年（2018年至2020年）每年平均能節(jié)約醫(yī)療費用分別為40.6億元（2018年）、50.6億元（2019年）和50.7億元（2020年）。規(guī)范使用唑來膦酸相對實際使用唑來膦酸三年合計節(jié)約的醫(yī)療費用為141.9億元，三年年均節(jié)約醫(yī)療費用為47.3億元，人均節(jié)約醫(yī)療費用為16,513元。表2A總結(jié)國內(nèi)晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者在兩種唑來膦酸使用情況下未來三年醫(yī)療費用分布。

單因子敏感度分析發(fā)現(xiàn)，可以導致未來三年規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者節(jié)約總醫(yī)療費用降低的模型參數(shù)包括：單純骨轉(zhuǎn)移患者的月死亡風險，發(fā)生SRE骨轉(zhuǎn)移患者的月死亡風險，唑來膦酸治療下骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE月風險，實際唑來膦酸治療率和治療時間。這些參數(shù)改變導致未來三年規(guī)范使用唑來膦酸節(jié)約總醫(yī)療費用幅度在16.3億元至282億元之間。增加其他模型參數(shù)則增加規(guī)范使用唑來膦酸未來三年節(jié)約的總醫(yī)療費用。其中對規(guī)范使用唑來膦酸節(jié)約醫(yī)療費用影響最大的模型參數(shù)是發(fā)生SRE骨轉(zhuǎn)移患者的月死亡風險，該參數(shù)的不確定性對規(guī)范使用唑來膦酸未來三年節(jié)約總醫(yī)療費用改變幅度高達282億元。

另外，單因子敏感度分析評估規(guī)范使用唑來膦酸情形下的治療率（見圖2A）和治療時間（見圖2B）發(fā)現(xiàn)，治療率從45%開始每增加10%平均節(jié)約的三年總醫(yī)療費用為23.4億元，而治療時間從第三個月開始每增加一個月治療時間，平均節(jié)約三年總醫(yī)療費用15.4億元。

圖2A 規(guī)范唑來膦酸使用情形中唑來膦酸治療率對晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年（2018年-2020年）唑來膦酸規(guī)范使用和實際使用兩種情形下總醫(yī)療費用差值的影響

圖2B 規(guī)范唑來膦酸使用情形中唑來膦酸治療時間對晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年（2018年-2020年）唑來膦酸規(guī)范使用和實際使用兩種情形下總醫(yī)療費用差值的影響

圖2C 規(guī)范唑來膦酸使用情形中唑來膦酸治療率對晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年（2018年-2020年）唑來膦酸規(guī)范使用和實際使用兩種情形下總醫(yī)療費用差值的影響

根據(jù)概率敏感度分析模擬10,000次的結(jié)果，在唑來膦酸臨床療效參數(shù)和晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移疾病進展參數(shù)分布下，規(guī)范使用唑來膦酸相對實際使用唑來膦酸三年節(jié)約的醫(yī)療費用的概率為100%。根據(jù)模擬的10,000次預算影響分析結(jié)果分布（見圖3A），確定的兩種唑來膦酸治療模式未來三年總的醫(yī)療費用差值中位值為-￥148.7億元，95%可靠區(qū)間在-184.4億元和-111.2億元之間。

3.2 規(guī)范使用唑來膦酸在晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中的預算影響分析

通過預算分析模型模擬發(fā)現(xiàn)，規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者兩年的時間內(nèi)可以降低骨相關事件絕對風險28.9%。由于骨相關事件減少導致的醫(yī)療費用的節(jié)約（76,151元）多于規(guī)范使用唑來膦酸導致的藥品費用的增加（22,129元）和單純骨轉(zhuǎn)移生存時間延長導致的醫(yī)療費用的增加(43,159元)， 唑來膦酸規(guī)范治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者兩年內(nèi)仍然能夠節(jié)約人均總醫(yī)療費用10,863元。

預算影響基本情況分析表明，規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者2018年至2020年相對于唑來膦酸實際使用模式每年平均節(jié)約醫(yī)療費用分別為3.6億元（2018年）、9.4億元（2019年）和6.4億元（2020年）。因此，規(guī)范使用唑來膦酸相對實際使用唑來膦酸三年合計節(jié)約的醫(yī)療費用為19.5億元, 三年年均節(jié)約醫(yī)療費用為6.5億元，人均節(jié)約9,943元。表2B總結(jié)國內(nèi)晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在兩種唑來膦酸使用情況下未來三年醫(yī)療費用分布。

圖2D 規(guī)范唑來膦酸使用情形中唑來膦酸治療時間對晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年（2018-2020年）唑來膦酸規(guī)范使用和實際使用兩種情形下總醫(yī)療費用差值的影響

圖3A 概率敏感度分析預測規(guī)范使用唑來膦酸相對實際使用唑來膦酸治療晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移未來三年（2018年至2020年）總醫(yī)療費用差值分布

圖3B 概率敏感度分析預測規(guī)范使用唑來膦酸相對實際使用唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移未來三年（2018-2020年）總醫(yī)療費用差值分布

單因子敏感度分析發(fā)現(xiàn)，增加以下模型參數(shù)導致晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者規(guī)范使用唑來膦酸未來三年節(jié)約總醫(yī)療費用降低：未發(fā)生SRE骨轉(zhuǎn)移患者平均月醫(yī)療費用，發(fā)生SRE后骨轉(zhuǎn)移患者的月死亡風險，唑來膦酸治療下骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE風險，以及唑來膦酸實際治療率和治療時間。這些參數(shù)改變規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年合計節(jié)約醫(yī)療費用幅度在2.9億元至53.9億元之間。增加其他模型參數(shù)值則增加規(guī)范使用唑來膦酸未來三年節(jié)約的總醫(yī)療費用。其中，對規(guī)范使用唑來膦酸節(jié)約醫(yī)療費用影響最大的模型參數(shù)是發(fā)生SRE后骨轉(zhuǎn)移患者平均每月的醫(yī)療費用，該模型不確定性對規(guī)范使用唑來膦酸未來三年節(jié)約總醫(yī)療費用改變幅度高達53.9億元。

另外， 單因子敏感度分析評估規(guī)范使用唑來膦酸情形下的治療率（見圖2C）和治療時間（見圖2D）發(fā)現(xiàn)，治療率從45%開始每增加10%三年醫(yī)保預算節(jié)約3.1億元，而治療時間從第5個月開始每增加一個月治療時間三年醫(yī)保預算平均節(jié)約1.0億元。

根據(jù)概率敏感度分析模擬10,000次的結(jié)果，在唑來膦酸臨床療效參數(shù)和晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疾病進展參數(shù)分布下，規(guī)范使用唑來膦酸相對實際使用唑來膦酸三年節(jié)約醫(yī)療費用的概率為100%。根據(jù)模擬的10,000次預算影響分析結(jié)果分布（見圖3B），規(guī)范使用唑來膦酸相對實際唑來膦酸在國內(nèi)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者未來三年總醫(yī)療費用差值中位值為-￥2,114,005,001，95%可信區(qū)間在-￥2,775,245,770和-￥1,428,003,641之間。

4 討論

雙膦酸鹽治療晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移患者的臨床療效在國內(nèi)外均已經(jīng)得到充分驗證[69]。由于患者發(fā)生SRE后，衛(wèi)生資源的使用通常會隨著SRE的治療而大幅度攀升[70]，因此，雙膦酸鹽降低SRE風險的作用也會相應降低一定程度的衛(wèi)生資源使用。由于使用雙膦酸鹽本身會造成藥品費用的上升以及沒有SRE生存時間的延長導致的醫(yī)療費用上升，因此雙膦酸鹽對骨轉(zhuǎn)移整體的醫(yī)療費用影響需要通過預算影響分析進行全局評估，從醫(yī)保角度探索雙膦酸鹽治療晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的經(jīng)濟學收益。

本項研究針對國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者進一步規(guī)范唑來膦酸使用對未來三年預算影響分析表明，唑來膦酸的規(guī)范化治療可以降低SRE風險，節(jié)約的醫(yī)療費用完全抵消增加的唑來膦酸藥品費用和無SRE骨轉(zhuǎn)移生存時間延長導致的醫(yī)療費用增加。

本研究預算影響分析的結(jié)果也充分表明，在國內(nèi)晚期肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的治療還沒有滿足患者預防SRE的治療需求，從醫(yī)保角度來說還有提高衛(wèi)生資源使用效率的空間。因此，未來研究需要進一步探討造成國內(nèi)晚期癌癥患者骨轉(zhuǎn)移治療不足的原因，為以后提供醫(yī)療保險基金的運行效率提供解決方案。

目前，部分省市對于晚期腫瘤患者的骨轉(zhuǎn)移治療只限住院報銷，而晚期肺癌或者乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的標準化治療要求至少分別連續(xù)使用雙磷酸鹽一年和兩年，患者出院后接受雙膦酸鹽治療的依從性會大大降低。為了提高長期治療的依從性，降低患者疾病進展和并發(fā)癥導致的醫(yī)療費用，國內(nèi)醫(yī)保部門也專門針對一些重要疾病的門診治療提供醫(yī)保報銷政策，從而有效改善患者治療的依從性。譬如，北京市政府從2011年起針對慢性乙肝病毒患者門診抗病毒治療納入門診慢性疾病保障報銷體系，醫(yī)?；颊唛T診抗病毒藥物使用率在政策實施之后由57.4%顯著增加至75.9%，而自費患者的抗病毒治療率基本沒有變化[71]。從倫理角度考慮，晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE風險的降低帶來的生存時間延長和生活質(zhì)量的改善尤為寶貴，如果通過優(yōu)化報銷政策，提高患者治療的依從性，在滿足晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移治療需求的同時節(jié)約醫(yī)療費用，提高基金運行效率。

以人口為4,500萬的一個省為例，規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者3年醫(yī)保預算可以節(jié)約4.6億元。如果在晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中規(guī)范使用唑來膦酸，治療率從45%開始每增加10% 三年醫(yī)保預算平均節(jié)約0.8億元；如果規(guī)范使用唑來膦酸治療時間從第三個月開始每增加一個月，三年醫(yī)保預算平均節(jié)約0.5億元。如果對晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者做同樣的推算，在人口為4,500萬的省份里規(guī)范使用唑來膦酸治療晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，3年醫(yī)保預算可以節(jié)約6,300萬元。如果在晚期乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中規(guī)范使用唑來膦酸，治療率從45%開始每增加10%，三年醫(yī)保預算平均節(jié)約1,000萬元；如果規(guī)范使用唑來膦酸治療時間從第五個月開始每增加一個月，三年醫(yī)保預算平均節(jié)約320萬元。

雖然國外衛(wèi)生經(jīng)濟學研究沒有比較規(guī)范使用唑來膦酸和實際使用唑來膦酸對晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療醫(yī)療費用的影響，但是國外發(fā)表成本效益分析研究證實，唑來膦酸相對沒有治療的晚期肺癌[72]和乳腺癌[73]骨轉(zhuǎn)移患者具有絕對成本效果優(yōu)勢，也間接證明本預算影響分析的結(jié)果，即提高唑來膦酸在晚期肺癌和乳腺癌的使用能夠節(jié)約醫(yī)療費用。但是，由于國內(nèi)針對晚期肺癌和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的研究相對較少甚至缺乏，導致模型參數(shù)不確定性較大，表現(xiàn)為模型參數(shù)95%可信區(qū)間較寬。

因此，單因子和概率敏感度分析中規(guī)范使用唑來膦酸的預算分析結(jié)果分布也存在較大的不確定性?？紤]到晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移患者衛(wèi)生資源使用較多，未來研究應建立和完善晚期癌癥患者骨轉(zhuǎn)移患者隨訪工作，收集患者真實世界疾病進展和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，進一步核實規(guī)范使用唑來膦酸等雙膦酸鹽治療晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)濟學收益。