(荊門市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 荊門 448000)
2018年8月20日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡(jiǎn)稱國(guó)辦文件),其中第26項(xiàng)明確提出由國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)“制定治理高值醫(yī)用耗材和過(guò)度醫(yī)療檢查的改革方案”。這表明,治理高值醫(yī)用耗材已成為深化醫(yī)改的重要決策部署,新組建的國(guó)家醫(yī)保局和全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)將在其中發(fā)揮著重要作用。2018年6月以來(lái),湖北省荊門市醫(yī)保局以某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量使用“一次性使用肛腸套扎器”(以下簡(jiǎn)稱“套扎器”)為切入點(diǎn),對(duì)如何治理高值醫(yī)用耗材進(jìn)行了一系列實(shí)地調(diào)查研究,并延伸學(xué)習(xí)借鑒了原藥監(jiān)、衛(wèi)計(jì)等部門在治理高值醫(yī)用耗材方面的法規(guī)政策知識(shí),在此基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)綜合分析,提出了基于醫(yī)療保障視角的高值醫(yī)用耗材治理邏輯思考,試圖以具體事例和實(shí)際情況向有關(guān)部門提供一些可資參考的信息和建議。
2018年6月下旬,荊門市醫(yī)保局工作人員在例行的病歷審核中,發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱A機(jī)構(gòu))三項(xiàng)指標(biāo)都異常于往年同期,住院人次同比增長(zhǎng)156%,住院總費(fèi)用同比增長(zhǎng)355%,住院均次費(fèi)用同比增長(zhǎng)77%(見表1)。
2018年上半年,A機(jī)構(gòu)收治了179人次患有混合痔的病人,占該院上半年總住院人次的65%。該機(jī)構(gòu)為其中半數(shù)以上的人使用了高值醫(yī)用耗材,是導(dǎo)致次均住院費(fèi)用劇增的主要因素。住院信息顯示,A機(jī)構(gòu)在3月17日至5月2日之間僅為15個(gè)混合痔病人提供單價(jià)2200元的“一次性使用管型痔吻合器”(以下簡(jiǎn)稱“吻合器”),而在5月4日至6月25日卻為91個(gè)混合痔病人集中使用了單價(jià)2580元的“套扎器”,且兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)這兩種高值醫(yī)用耗材不存在混用現(xiàn)象,這不能不引起醫(yī)保監(jiān)管人員的高度關(guān)注。為了深入弄清有關(guān)問(wèn)題,荊門市醫(yī)保局組織專班圍繞“套扎器”以及相近產(chǎn)品展開了縱向和橫向的實(shí)地調(diào)查。
縱向調(diào)查,即對(duì)A機(jī)構(gòu)使用的“套扎器”和“吻合器”展開由入庫(kù)到出庫(kù)、使用,直至廢棄處置等全過(guò)程的調(diào)查。
表1 A機(jī)構(gòu)住院患者三項(xiàng)指標(biāo)比較表
1.1.1 入庫(kù)核驗(yàn)。截至9月30日,A機(jī)構(gòu)只向監(jiān)管專班提供了3張記錄名稱為“套扎器”、規(guī)格cook 01-30、數(shù)量合計(jì)60套的發(fā)票,1張記錄名稱為“吻合器”、規(guī)格型號(hào)為空、數(shù)量為10把的發(fā)票。而在銷售方提供的發(fā)票和隨貨同行清單中,僅“套扎器”就有5張發(fā)票,數(shù)量共計(jì)186套,且產(chǎn)品名稱、數(shù)量和規(guī)格方面都存在著不一致的地方。此外,A機(jī)構(gòu)未能提供驗(yàn)貨記錄,提供的不同日期的入庫(kù)單上只有唯一產(chǎn)品且存在連號(hào)現(xiàn)象,單據(jù)上也沒(méi)有使用方對(duì)銷售方發(fā)票及隨貨同行清單信息的甄別記錄,僅登記為“套扎器”。由此可見,A機(jī)構(gòu)在購(gòu)買、使用“套扎器”等高值醫(yī)用耗材方面沒(méi)有嚴(yán)格把關(guān)。
1.1.2 出庫(kù)核驗(yàn)。在出庫(kù)核驗(yàn)中,在A機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)品領(lǐng)用出庫(kù)單上,也存在著與入庫(kù)單一樣的連號(hào)、產(chǎn)品名稱籠統(tǒng)等信息缺失問(wèn)題。這些情況再次說(shuō)明A機(jī)構(gòu)在使用管理“套扎器”等醫(yī)用材料方面極不規(guī)范。
1.1.3 使用核驗(yàn)。監(jiān)管專班從標(biāo)簽順序號(hào)、標(biāo)簽與病歷、標(biāo)簽與醫(yī)生三方面對(duì)“套扎器”的使用情況進(jìn)行核驗(yàn),核驗(yàn)的結(jié)果從形式上可以證明A機(jī)構(gòu)是將“套扎器”用到了混合痔病人身上,而醫(yī)生是否在病人不清醒的狀態(tài)下使用了“套扎器”進(jìn)行手術(shù),則無(wú)法驗(yàn)證。
1.1.4 廢棄核驗(yàn)。為核驗(yàn)“套扎器”使用后的去向,監(jiān)管專班要求A機(jī)構(gòu)提供登記資料,但A機(jī)構(gòu)提供的資料沒(méi)有細(xì)化到高值醫(yī)用耗材類別,數(shù)量、規(guī)格等信息更無(wú)從追蹤。
1.1.5 庫(kù)存核驗(yàn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn),A機(jī)構(gòu)從銷售方進(jìn)貨186套,截至8月23日使用145套,庫(kù)存41套,但這并不能說(shuō)明A機(jī)構(gòu)使用的145套都用到了混合痔患者或其他患者身上。
綜上所述,在縱向調(diào)查中,A機(jī)構(gòu)使用高值醫(yī)用耗材主要存在兩個(gè)問(wèn)題。其一,入庫(kù)檢驗(yàn)步驟中,“此貨是否是此貨”的問(wèn)題,即混合痔病人是否使用了銷售方提供的發(fā)票上注明的“套扎器、規(guī)格cook 01-30”這個(gè)產(chǎn)品的真實(shí)性問(wèn)題。其二,使用核驗(yàn)和廢棄核驗(yàn)步驟中,“此貨是否用于此人”的問(wèn)題,即銷售方發(fā)票所注明的產(chǎn)品是否由A機(jī)構(gòu)用于混合痔病人的真實(shí)性問(wèn)題。
為了摸清同一時(shí)間段內(nèi)混合痔病人在同一城區(qū)的不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的分布、使用高值醫(yī)用耗材的真實(shí)情況,監(jiān)管專班還開展了橫向調(diào)查,即對(duì)同一時(shí)間段內(nèi)同城區(qū)同一病種(混合痔)在不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、住院費(fèi)用、次均住院費(fèi)用以及高值醫(yī)用耗材使用、進(jìn)銷存等情況進(jìn)行調(diào)查。
1.2.1 三項(xiàng)住院指標(biāo)和高值醫(yī)用耗材使用調(diào)查比較。通過(guò)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)的篩查,2018年1-6月荊門城區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治混合痔病人住院及使用高耗醫(yī)用耗材情況如表2所示。
表2 2018年1-6月荊門城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治混合痔病人住院及使用高值醫(yī)用耗材情況一覽表
從表2可以看出,A機(jī)構(gòu)收治混合痔病人的人次數(shù)和使用高值醫(yī)用耗材的混合痔病人的人次數(shù)都是最多的。經(jīng)過(guò)深入調(diào)查發(fā)現(xiàn),A機(jī)構(gòu)還對(duì)收治的混合痔病人給予每人300至500元個(gè)人自付部分包干的優(yōu)惠,且未向這些病人提供正規(guī)的住院發(fā)票。
1.2.2 有關(guān)高值醫(yī)用耗材是否在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍之內(nèi)。從表2還可以看出,8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了6種高值醫(yī)用耗材為混合痔病人提供服務(wù),雖然名稱各不相同,但它們都被當(dāng)作湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的“消化系統(tǒng)手術(shù)——吻合器(國(guó)產(chǎn))”對(duì)應(yīng)項(xiàng)目納入了基本醫(yī)保支付范圍。值得注意的是,除了A機(jī)構(gòu)的“套扎器”這一產(chǎn)品名稱中不含有“吻合”二字外,其余產(chǎn)品名稱中均含有“吻合”二字。通過(guò)對(duì)其他地市級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢,有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將“套扎器”納入了醫(yī)保支付范圍,有的則認(rèn)為既然它的名稱上沒(méi)有“吻合”二字,就未將其納入醫(yī)保支付范圍。
1.2.3 有關(guān)高值醫(yī)用耗材的價(jià)格管理。從表2可以看出,6種產(chǎn)品價(jià)格均不相同,即使是同一品種、同一規(guī)格的耗材,在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價(jià)格也有較大差異。例如:型號(hào)為KYGZB-33.5的“套扎器”在B(某綜合三級(jí))機(jī)構(gòu)執(zhí)行的是2467.50元/套,而G(某綜合二級(jí))機(jī)構(gòu)執(zhí)行的是1836元/套,其價(jià)格之懸殊耐人尋味。
1.2.4 醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材使用數(shù)量的影響。據(jù)調(diào)查,因其他7家機(jī)構(gòu)使用“吻合器”相關(guān)產(chǎn)品的數(shù)量在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)總體占比較小,盡管醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的都是總量控制下的復(fù)合付費(fèi)方式,但由支付方式引起的影響并不明顯。不過(guò),A機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,因上半年該機(jī)構(gòu)基本上已將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配的全年度基金總控量用盡,下半年將主動(dòng)控制“套扎器”的使用量。
1.2.5 有關(guān)高值醫(yī)用耗材在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過(guò)程的跟蹤管理。據(jù)調(diào)查,8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用“吻合器”相關(guān)產(chǎn)品后,都有將產(chǎn)品標(biāo)簽貼在病歷上的管理行為。除A機(jī)構(gòu)外,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就高值醫(yī)用耗材的使用都與患者簽訂了高值醫(yī)用耗材使用知情同意書,這些措施既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益,也有利于對(duì)高值醫(yī)用耗材的跟蹤監(jiān)管。
綜上所述,橫向調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題有三個(gè)。其一,A機(jī)構(gòu)是否存在較為嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療和過(guò)量使用高值醫(yī)用耗材的問(wèn)題。其二,“套扎器”是否應(yīng)納入醫(yī)保支付范圍的問(wèn)題。其三,高值醫(yī)用耗材價(jià)格、醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)保基金支出量的影響問(wèn)題。
由A機(jī)構(gòu)大量使用“套扎器”以及相近產(chǎn)品調(diào)查牽出的系列問(wèn)題,實(shí)質(zhì)上折射出新形勢(shì)下治理高值醫(yī)用耗材所必須面對(duì)和回答的一系列問(wèn)題。本文通過(guò)研究國(guó)內(nèi)有關(guān)政策知識(shí),針對(duì)實(shí)踐提出的系列問(wèn)題進(jìn)行分析梳理,在此基礎(chǔ)上提出新形勢(shì)下基于醫(yī)療保障視角治理高值醫(yī)用耗材的邏輯路徑。
原國(guó)家衛(wèi)生部等6部門于2012年12月17日印發(fā)的《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2012〕86號(hào),以下簡(jiǎn)稱86號(hào)文件)將高值醫(yī)用耗材定義為:直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、社會(huì)反應(yīng)強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材。本文將其作為高值醫(yī)用耗材的統(tǒng)一定義。
醫(yī)用耗材在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用量大、種類多、涉及面廣,醫(yī)用耗材收入在醫(yī)院收入中占很大比重,而高值醫(yī)用耗材具有品目數(shù)量多、技術(shù)含量高、臨床風(fēng)險(xiǎn)大、更新?lián)Q代快、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)。除了賦予高值醫(yī)用耗材統(tǒng)一定義外,更重要的是建立高值醫(yī)用耗材目錄。對(duì)此,86號(hào)文件附件中的《參考目錄》除了將高值醫(yī)用耗材分為10大類并以“包括但不限于以下品目”的方式對(duì)每一大類進(jìn)行列舉外,再也沒(méi)有詳盡解釋或細(xì)目指引,使實(shí)際工作的可操作性打了折扣。因此,現(xiàn)實(shí)迫切需要國(guó)家建立一個(gè)更具有操作性的高值醫(yī)用耗材目錄,在這個(gè)目錄中,應(yīng)可以直接通過(guò)通用名就能查詢到這個(gè)醫(yī)用耗材是不是高值醫(yī)用耗材。實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材通用名稱的全國(guó)統(tǒng)一,是必須要做的一個(gè)前置性的基礎(chǔ)工作,但目前我國(guó)醫(yī)用耗材至今未形成統(tǒng)一通用名的格局。
不僅如此,原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心于2016年8月10日組織召開的國(guó)家藥管平臺(tái)醫(yī)用耗材基本數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)工作會(huì)上決定,在基本數(shù)據(jù)庫(kù)中增加采購(gòu)?fù)ㄓ妹2少?gòu)?fù)ㄓ妹羌胁少?gòu)工作中的耗材通用名稱,將由臨床專家及醫(yī)用耗材集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)的專家依據(jù)耗材的功能特點(diǎn)并結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)命名。使用采購(gòu)?fù)ㄓ妹軌驅(qū)崿F(xiàn)醫(yī)用耗材通用名稱的全國(guó)統(tǒng)一,然而采購(gòu)?fù)ㄓ妹拿?guī)則與原國(guó)家食藥監(jiān)局2015年12月21日發(fā)布的《醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則》的內(nèi)容又有價(jià)值取向不一致的地方,可能會(huì)人為造成同一個(gè)醫(yī)用耗材既具有注冊(cè)性通用名,又具有采購(gòu)性通用名的現(xiàn)象。
在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初,我國(guó)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍即作了不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的原則性劃分,其中在“支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”中有“各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料”這樣一個(gè)規(guī)定。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)以及醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展,“各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材”特別是高值醫(yī)用耗材品種越來(lái)越多,加上這些醫(yī)用材料的通用名稱不統(tǒng)一,以及各省之間制定的診療項(xiàng)目也不盡一致,有的對(duì)高值醫(yī)用材料只是以一個(gè)籠統(tǒng)的名稱作原則性規(guī)定,導(dǎo)致了實(shí)際工作中對(duì)某高值醫(yī)用耗材是否應(yīng)該納入診療項(xiàng)目目錄的理解產(chǎn)生分歧。比如某省在其公布的“部分支付費(fèi)用的一次性醫(yī)用耗材目錄”中,在列舉消化系統(tǒng)手術(shù)類別的“醫(yī)用材料品種”時(shí),只給出了“吻合器”三個(gè)字,照此,只要與消化系統(tǒng)手術(shù)對(duì)應(yīng)的吻合器都可納入診療項(xiàng)目。根據(jù)這一理解,僅本文統(tǒng)計(jì)的對(duì)應(yīng)的吻合器就有6種,且名稱不一、價(jià)格懸殊。同時(shí)還有人將與吻合器功能相近或類似的“套扎器”也理解為吻合器,并將其納入診療項(xiàng)目。由此可見,高值醫(yī)用耗材目錄也應(yīng)像藥品那樣至少能具體規(guī)范到通用名這一級(jí)。哪些高值醫(yī)用耗材可以或者應(yīng)當(dāng)納入基本醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄,可采取與國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的藥品遴選類似的模式,對(duì)所有具有通用名的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行遴選,甚至也可以談判納入。
86號(hào)文件對(duì)縣級(jí)及縣級(jí)以上人民政府、國(guó)有企業(yè)舉辦的有資質(zhì)的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材作了“必須全部參加集中采購(gòu)”的明確要求。但現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是,像上述吻合器等同一廠家的產(chǎn)品卻在荊門地區(qū)的兩個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)了十分懸殊的價(jià)格,給參保人員的待遇享受或者個(gè)人負(fù)擔(dān)帶來(lái)了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同感受的影響。本文認(rèn)為國(guó)家醫(yī)保局宜加大對(duì)高值醫(yī)用耗材特別是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的高值醫(yī)用耗材的國(guó)家層面談判力度,像談判采購(gòu)藥品一樣,分期分批通過(guò)國(guó)家級(jí)層面的談判,直接建立一個(gè)具體到某一產(chǎn)品直至規(guī)格型號(hào)的高值醫(yī)用耗材目錄,由各地醫(yī)保部門全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定支付比例后執(zhí)行。這樣,既可以逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)高值醫(yī)用耗材目錄的統(tǒng)一,也可以逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在高值醫(yī)用材料方面支付標(biāo)準(zhǔn)的落地。
本文所指醫(yī)療保障支付體系包含兩層意義。一是高值醫(yī)用耗材與基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的銜接,二是高值醫(yī)用耗材在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助這四位一體體系中的支付或報(bào)銷銜接。
就第一層意義而言,當(dāng)前我國(guó)主導(dǎo)按病種付費(fèi),而在一些基層人員看來(lái),按病種付費(fèi)就是按病種將各種藥品、檢查乃至高值醫(yī)用耗材捆在一起打包付費(fèi),言外之意就是醫(yī)保部門不必關(guān)注高值醫(yī)用耗材的價(jià)格。本文認(rèn)為,需要弄明白病種付費(fèi)測(cè)算里面如何計(jì)算高值醫(yī)用耗材價(jià)格;以現(xiàn)行采購(gòu)價(jià)格為計(jì)算依據(jù)的話,測(cè)算的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否偏高;此外,按病種付費(fèi)亦不可能涵蓋所有疾病,那么其他付費(fèi)方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)方式就會(huì)在一定范圍內(nèi)長(zhǎng)期客觀存在。在這些情形下,高值醫(yī)用耗材的價(jià)格將成為醫(yī)保部門不以自身意志為轉(zhuǎn)移的不得不考慮的因素。
就第二層意義而言,當(dāng)前一些地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金支付壓力加大,除了因?yàn)榛鸾y(tǒng)籌安排不到位外,使用高值醫(yī)用耗材也是一個(gè)重要因素。此外,高值醫(yī)用耗材在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助四位一體中的報(bào)銷水平,也會(huì)成為參保人員對(duì)醫(yī)療保障乃至醫(yī)改獲得感的一個(gè)代表性指標(biāo)。因此,納入醫(yī)療保障范圍的高值醫(yī)用耗材的價(jià)格,又成為上述四位一體體系中支付或報(bào)銷銜接所必須考量的因素。
在信息化時(shí)代,建立高值醫(yī)用耗材使用信息記錄制度,能讓醫(yī)、患、保和政府這三角四方都顯著受益。對(duì)醫(yī)方來(lái)講,不僅可以通過(guò)信息記錄及時(shí)了解高值醫(yī)用耗材在人群中的使用和反饋情況,還可以借此提高對(duì)整個(gè)醫(yī)用耗材乃至醫(yī)療設(shè)備類等醫(yī)療器械的管理水平。對(duì)患方來(lái)講,有了從源頭到終端的詳盡記錄,會(huì)從中獲得更好的健康安全感,也會(huì)增加對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)的信任感。對(duì)保方來(lái)講,利用信息記錄進(jìn)行分析、監(jiān)管,既可以提高基金使用效率,更能從中提升治理能力。對(duì)政府來(lái)講,既可以把建立制度作為推進(jìn)改革的一個(gè)抓手,又可以讓人民群眾從醫(yī)改中有更多的獲得感。
因此,建立高值醫(yī)用耗材使用信息記錄制度勢(shì)在必行,而且這個(gè)制度還必須建立在規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)用耗材通用名稱的基礎(chǔ)之上。國(guó)辦文件中提出,“制定醫(yī)療器械編碼規(guī)則,探索實(shí)施高值醫(yī)用耗材注冊(cè)、采購(gòu)、使用等環(huán)節(jié)規(guī)范編碼的銜接應(yīng)用”,這為建立高值醫(yī)用耗材使用信息記錄制度提出了明確的要求,也提供了大好機(jī)遇。
對(duì)于醫(yī)療器械的監(jiān)督管理,原國(guó)家食藥監(jiān)局分別制定了生產(chǎn)監(jiān)督管理、經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理和使用質(zhì)量監(jiān)督管理等三個(gè)辦法,這是為了規(guī)范醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用行為,保證醫(yī)療器械安全、有效而制定的,可以理解為是從保障人體健康和生命安全的角度進(jìn)行的監(jiān)督管理。從醫(yī)療保障的角度來(lái)看,對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)究竟是應(yīng)該管費(fèi)用還是應(yīng)該管醫(yī)療服務(wù)行為,仍然存在爭(zhēng)論。從中國(guó)的實(shí)際情況來(lái)看,必須要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。本文第一部分的調(diào)查事實(shí),客觀上也對(duì)監(jiān)管行為提出了要求,這與各級(jí)政府及有關(guān)部門的文件要求是彼此呼應(yīng)的。
在監(jiān)管對(duì)象上,在宏觀層面上,國(guó)辦文件已給出明確方向,即由國(guó)家醫(yī)保局等部門負(fù)責(zé)制定治理高值醫(yī)用耗材和過(guò)度醫(yī)療檢查的改革方案。在微觀層面上,要解決基層醫(yī)保部門在實(shí)際工作中遇到的兩個(gè)問(wèn)題。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高值醫(yī)用耗材時(shí),存不存在串換問(wèn)題?即前文提出的“此貨是否是此貨”和“此貨是否用于此人”的問(wèn)題。二是哪些高值醫(yī)用耗材屬于基本醫(yī)保診療項(xiàng)目以及這些高值醫(yī)用耗材的價(jià)格談判問(wèn)題。
綜合現(xiàn)實(shí)問(wèn)題及邏輯梳理,本文從醫(yī)療保障視角提出治理高值醫(yī)用耗材的建議如下。
統(tǒng)一通用名稱有利于保護(hù)患者合法權(quán)益,方便醫(yī)生選用高值醫(yī)用耗材,也有利于國(guó)家對(duì)高值醫(yī)用耗材的規(guī)范和管理。在統(tǒng)一通用名稱時(shí),本文認(rèn)為使用原國(guó)家食藥監(jiān)局要求按命名規(guī)則命名的通用名稱為宜,這樣只需將原放在各省市級(jí)主管部門的注冊(cè)、備案權(quán)上收由國(guó)家層面統(tǒng)一進(jìn)行備案、注冊(cè),即可實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療器械通用名稱的統(tǒng)一。既可以實(shí)現(xiàn)包括高值醫(yī)用耗材在內(nèi)的所有醫(yī)療器械名稱的全國(guó)統(tǒng)一,又可以做到產(chǎn)品名稱等因素變動(dòng)最小,將改革成本效益最優(yōu)化。
一是通過(guò)政策調(diào)整,取消將“各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料”籠統(tǒng)地列入“支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”的規(guī)定。二是通過(guò)遴選和談判,以準(zhǔn)入法形式將高值醫(yī)用耗材以目錄形式在基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中專門統(tǒng)一起來(lái),實(shí)現(xiàn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高值醫(yī)用耗材目錄全國(guó)統(tǒng)一。三是為避免過(guò)度使用,對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的高值醫(yī)用耗材,還應(yīng)標(biāo)注適應(yīng)癥或限制使用范圍。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合態(tài)勢(shì)下,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)高值醫(yī)用耗材目錄的全國(guó)統(tǒng)一,對(duì)于建立更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)的中國(guó)特色醫(yī)療保障體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義,對(duì)于完善各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄也有重要的實(shí)踐指導(dǎo)和示范作用。
高值醫(yī)用耗材有類似于國(guó)家談判藥品價(jià)格的特性,因此,建議國(guó)家醫(yī)保局參照國(guó)家對(duì)部分藥品價(jià)格進(jìn)行談判的模式,在全國(guó)范圍內(nèi)以談判達(dá)成價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),各統(tǒng)籌區(qū)則根據(jù)這個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),制定出與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的具體支付比例或相關(guān)醫(yī)保政策。
不管是從為參保人員“記錄一生、服務(wù)一生、保障一生”的經(jīng)辦工作要求來(lái)看,還是從完善高值醫(yī)用耗材全程可追溯的監(jiān)督體系角度來(lái)看,建立高值醫(yī)用耗材使用信息記錄制度勢(shì)在必行。高值醫(yī)用耗材的使用信息是為參保人員記錄一生中重要信息的組成部分,這是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)乃至提升治理能力的必選項(xiàng),也是統(tǒng)計(jì)、分析高值醫(yī)用耗材使用情況,為決策提供參考的重要依據(jù)。
從基層實(shí)踐需要來(lái)看,建議國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)政策或法律形式,明確各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高值醫(yī)用耗材有從其生產(chǎn)到銷售、到使用、到回收的全程信息追溯職權(quán),以便更好地監(jiān)督高值醫(yī)用耗材在使用過(guò)程中的真實(shí)性,維護(hù)參保人員合法權(quán)益和醫(yī)?;鸢踩?。