（吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部 長(zhǎng)春 130021）

2014年人社部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)），明確提出推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)：2014年，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)范和建立省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2015年，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2016年，全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

吉林省緊跟國(guó)家步伐，省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)起步于2013年，在選擇部分醫(yī)院進(jìn)行程序測(cè)試成功后，2014年起正式推廣。隨著省內(nèi)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)完善，吉林省2017年2月率先成為首批接入國(guó)家異地結(jié)算平臺(tái)的省份，與23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員按規(guī)定辦理跨省就醫(yī)登記手續(xù)后，可以在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡直接結(jié)算。

1 異地就醫(yī)政策概述

廣義的異地就醫(yī)涉及所有到參保地以外地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)?；颊呷后w；狹義的異地就醫(yī)包括可以在就醫(yī)地醫(yī)院即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)兩個(gè)參保群體。相同的是兩者都需要在參保地進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，區(qū)別是省內(nèi)異地就醫(yī)需要連接吉林省異地結(jié)算平臺(tái)，跨省異地就醫(yī)還需接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，就醫(yī)地的醫(yī)院需要將住院費(fèi)用通過本省的省級(jí)平臺(tái)上傳至國(guó)家平臺(tái)，再由國(guó)家平臺(tái)傳回參保地以返回報(bào)銷地，最終實(shí)現(xiàn)兩省之間的即時(shí)結(jié)算。

異地就醫(yī)從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置的退休人員起步，現(xiàn)正努力擴(kuò)大享受群體，已推廣至異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和符合條件的臨時(shí)轉(zhuǎn)診人員。報(bào)銷待遇方面，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地的標(biāo)準(zhǔn)，具體報(bào)銷比例根據(jù)不同人員類別具體實(shí)施。按規(guī)定實(shí)行直接結(jié)算后應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，首先由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，避免對(duì)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成基金墊付壓力。

2 資料來源與方法

2.1 資料來源

圖1 2014年-2017年省內(nèi)異地患者住院人次圖（單位：人次）

表1 2014年-2017年省內(nèi)異地醫(yī)?；颊咦≡嚎剖曳植记闆r（單位：人次）

選取吉林省長(zhǎng)春市某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)患者為研究對(duì)象，包括：省內(nèi)異地醫(yī)保（直接結(jié)算）、外地轉(zhuǎn)診醫(yī)保（非直接結(jié)算）、跨省異地醫(yī)保（直接結(jié)算）三個(gè)患者群體，通過研究醫(yī)院信息中心收集2014年-2018年住院人次、住院科室、住院病種等省內(nèi)異地就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，分析該院異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀。

2.2 研究方法

采用描述性分析法，分析2014年-2018年異地就醫(yī)患者的人次、住院科室、病種情況等。利用Excel建立數(shù)據(jù)表，并對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 省內(nèi)異地患者住院人次分析

住院人次方面，省內(nèi)異地患者從2014年開始迅速增長(zhǎng)，相比之下仍回參保地手工報(bào)銷的外地轉(zhuǎn)診患者逐年減少，兩者以此消彼長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)發(fā)展，將逐漸全部納入結(jié)算系統(tǒng)。從總體看，省內(nèi)異地就醫(yī)的人次在逐年增加，尤其是能夠直接結(jié)算的患者群體（見圖1）。

3.2 省內(nèi)異地醫(yī)?；颊叩淖≡嚎剖壹安》N分析

表1、表2顯示，出院科室方面，患者主要集中在腫瘤中心、心血管病中心內(nèi)科組、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽胰外科、胃結(jié)直腸外科等7個(gè)住院科室，而這些科室都是研究醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室；住院病種方面，主要集中在惡性腫瘤、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、重癥肺炎等急危重癥上。

3.3 跨省異地就醫(yī)患者住院人次分析

該院的跨省異地就醫(yī)患者從2017年7月開始實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，截至2018年10月，已有3311名患者完成跨省即時(shí)結(jié)算。

表2 2014年-2017年省內(nèi)異地醫(yī)?；颊叩淖≡翰》N分布情況（單位：人次）

圖2 2017年7月以來的跨省異地就醫(yī)患者按省份分布圖

表3 2017年7月-2018年10月跨省異地就醫(yī)患者出院科室和住院病種分析表（單位：人次）

表4 2017年7月-2018年10月跨省異地就醫(yī)患者各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)分析表（單位：人次、元）

跨省異地就醫(yī)患者主要分布在吉林省的周邊省份，以內(nèi)蒙古自治區(qū)（84%）和黑龍江?。?%）、遼寧?。?%）居多。隨著人口流動(dòng)的增多以及全國(guó)跨省結(jié)算工作的不斷推進(jìn)，未來能夠在就醫(yī)地直接結(jié)算的跨省就醫(yī)患者量將日益增多（見圖2）。

表3顯示，3311名跨省就醫(yī)患者在出院科室和住院病種方面與上文趨于結(jié)果一致，跨省就醫(yī)患者也主要集中在腫瘤中心、心血管病中心內(nèi)科組、胃結(jié)直腸外科、乳腺外科、甲狀腺外科、神經(jīng)內(nèi)科等7個(gè)優(yōu)勢(shì)科室內(nèi)；住院病種仍集中于惡性腫瘤、腦梗死等重癥上。

3.4 2017年7月—2018年10月跨省異地就醫(yī)患者各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)分析

表4顯示，住院人次方面，2017年7月-12月，即跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算開始運(yùn)行的前5個(gè)月，共有534個(gè)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者；而2018年開始，截至10月，已有近3000人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可見跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作已經(jīng)得到了充分認(rèn)可，在積極推進(jìn)中。次均費(fèi)用方面，與上文分析結(jié)果一致，由于主要收治的是急危重癥患者，其醫(yī)療費(fèi)用較高，但隨著運(yùn)行的深入，已有下降的趨勢(shì)。此外，藥占比控制在30%以內(nèi)并逐步下降，報(bào)銷比例在50%左右，比較符合跨省異地的報(bào)銷比例。

上述分析表明，該院作為區(qū)域內(nèi)大型三甲綜合醫(yī)院，能夠以收治急危重癥的異地就醫(yī)患者為首任，發(fā)揮技術(shù)較強(qiáng)、服務(wù)水平較高的大醫(yī)院的作用。如成立了腦血管病中心，優(yōu)化了急診溶栓綠色通道，并在急診區(qū)建立了包括導(dǎo)管室、多模式CT、溶栓病房及影像處理中心在內(nèi)的四位一體的“急性缺血性腦卒中超早期救治平臺(tái)”，最大程度上縮短了急救時(shí)間，使患者可以得到及時(shí)救治。

4 異地就醫(yī)管理中面臨的挑戰(zhàn)

綜上分析，該院的異地就醫(yī)管理自2014年至今雖然已取得階段性的進(jìn)展，但隨著發(fā)展的深入、異地患者量日益增多，發(fā)現(xiàn)一些實(shí)際存在的問題，使異地就醫(yī)管理面臨挑戰(zhàn)。

4.1 參保地異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)審批不完整，問題各異

當(dāng)異地患者出現(xiàn)就醫(yī)不暢時(shí)，暴露出參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審批問題。如國(guó)家平臺(tái)無參保人備案信息，審批醫(yī)院與患者實(shí)際選擇不符，審批時(shí)間短、結(jié)賬時(shí)發(fā)現(xiàn)審批已到期等問題，有些跨省異地醫(yī)?；颊?，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只審核7天，這對(duì)跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)的患者來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。當(dāng)患者不能正常辦理入院登記或出院結(jié)賬時(shí)，才發(fā)現(xiàn)審批信息錯(cuò)誤，需要及時(shí)聯(lián)系參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理更改，否則無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

4.2 政策宣傳缺乏精準(zhǔn)度，許多患者不了解即時(shí)報(bào)銷

研究發(fā)現(xiàn)，有許多異地患者不知道自己可以即時(shí)報(bào)銷。還有些患者已經(jīng)辦理出院結(jié)賬，準(zhǔn)備返回參保地報(bào)銷，后經(jīng)咨詢就診醫(yī)院的醫(yī)保部門才知道自己可以在就診醫(yī)院報(bào)銷，此時(shí)便需要辦理召回手續(xù)——重新辦理結(jié)賬，這無疑給患者和醫(yī)院相關(guān)部門帶來了不必要的困擾。因此，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，務(wù)必精準(zhǔn)宣傳，告知患者到就診醫(yī)院的具體報(bào)銷方式尤為重要，直接關(guān)系著患者能否及時(shí)享受報(bào)銷待遇。

4.3 紙質(zhì)材料審批信息與網(wǎng)絡(luò)審批不一致

在日常工作中發(fā)現(xiàn)，有些異地患者的紙質(zhì)轉(zhuǎn)診材料對(duì)患者并不能起到積極的提示作用，如紙質(zhì)轉(zhuǎn)診信息與網(wǎng)絡(luò)審批的信息不一致，跨省就醫(yī)患者的轉(zhuǎn)診單未提示“即時(shí)結(jié)算”字樣，這對(duì)就診醫(yī)院在辨別異地就醫(yī)患者是否可以進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算增加了難度。

5 建議與措施

5.1 提高參保地審批信息的準(zhǔn)確度，適當(dāng)延長(zhǎng)審批時(shí)限

為了保證異地就醫(yī)順暢，參保地醫(yī)保部門經(jīng)辦人員應(yīng)提高工作的準(zhǔn)確度，確保為患者辦理正確的審批信息，避免人為失誤給患者造成不便。適當(dāng)延長(zhǎng)審批時(shí)限，尤其是跨省臨時(shí)轉(zhuǎn)診患者，應(yīng)充分考慮其在就診路途、掛號(hào)、辦理入院手續(xù)等需要的時(shí)間，為患者提供相對(duì)充分的治療時(shí)間，保證當(dāng)次轉(zhuǎn)院治療的完成。

5.2 加強(qiáng)精準(zhǔn)宣傳，引導(dǎo)患者正確就醫(yī)

參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為患者辦理完轉(zhuǎn)診審批后，應(yīng)明確告知患者到就醫(yī)地可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無需回參保地手工報(bào)銷。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)做好宣傳工作，在門診診室、辦理出入院的服務(wù)窗口張貼宣傳標(biāo)語，提示患者主動(dòng)出示轉(zhuǎn)院手續(xù)，提供有效證件，確保工作人員可以按正確的醫(yī)保類別辦理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門要做好政策解釋工作，出現(xiàn)特殊問題時(shí)應(yīng)及時(shí)協(xié)調(diào)，確?；颊唔槙尘歪t(yī)。

5.3 完善網(wǎng)絡(luò)管理，確保網(wǎng)絡(luò)連接通暢

無論是省內(nèi)還是跨省異地就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的首要前提就是網(wǎng)絡(luò)暢通。為保障網(wǎng)絡(luò)連接通暢，建議加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)連接環(huán)節(jié)的人員管理，由于網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)可能出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，如果技術(shù)人員不能及時(shí)跟進(jìn)和追蹤問題的解決情況，患者和就診醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生困惑，也會(huì)對(duì)此政策產(chǎn)生疑慮，影響該政策的正面效應(yīng)。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)政策要求與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的統(tǒng)一性，即網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要以政策標(biāo)準(zhǔn)為前提，確保與政策相統(tǒng)一。如政策中要求急診患者3日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)有效，但由于網(wǎng)絡(luò)限制需最晚在住院當(dāng)日辦理完畢，否則無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)報(bào)銷，這是異地就醫(yī)政策實(shí)施至今亟需改善的問題。

5.4 提高醫(yī)院工作人員業(yè)務(wù)水平，及時(shí)辨別異常情況，分類反饋并快速解決

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理部門應(yīng)制定異地就醫(yī)管理方案，成立異地就醫(yī)工作小組專人管理、細(xì)化責(zé)任，讓第一線的工作人員在遇到問題時(shí)能夠及時(shí)區(qū)分院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)問題、參保地審批問題、患者參保待遇問題、平臺(tái)傳輸問題等，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)部門，尋求解決辦法。

綜上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已經(jīng)開展起來，成為增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保制度可得性和獲得感的一項(xiàng)重要舉措。醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)攜手共進(jìn)，不斷地加強(qiáng)管理、理順流程、提升醫(yī)療服務(wù)水平，為更好地服務(wù)異地患者而不懈努力，使這項(xiàng)政策能夠真正便于民身、惠于民心。