（鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局 鎮(zhèn)江 212000）

隨著我國人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放，醫(yī)療保險基金面臨收支平衡壓力。如何在保障醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性的同時，實現(xiàn)基金平穩(wěn)、可持續(xù)發(fā)展，在現(xiàn)有的支付管理體系下，創(chuàng)新醫(yī)保付費手段，提高支付的精準(zhǔn)度，是擺在我們面前的重要課題。

1 “按效果付費”的內(nèi)涵與應(yīng)用價值

“效果營銷”，是近年來比較盛行的商品廣告和營銷的模式，即廣告主不是按照廣告投放時間來付費，而是按照廣告投放后帶來的實際效果，即根據(jù)實際用戶或量化的潛在客戶數(shù)量來付費，是一種典型的“按效果付費”的方式。將“按效果付費”引入醫(yī)?；鹬Ц豆芾碇?，探索醫(yī)保 “按醫(yī)療服務(wù)績效付費 ”“按藥品療效付費”，是一個創(chuàng)新性的課題。無論是“績效”還是“療效”，歸結(jié)起來就是“效果”，即某項醫(yī)療服務(wù)、治療手段或某種藥品，對患者疾病治療、身體康復(fù)所達到的效果。醫(yī)?！鞍葱Ч顿M”，是一種基于價值的醫(yī)保付費管理機制，對提高醫(yī)保付費的精準(zhǔn)度與合理性具有一定的現(xiàn)實意義和應(yīng)用價值。

既有的醫(yī)保付費形式，往往注重醫(yī)療行為事實有無產(chǎn)生，醫(yī)療行為事實產(chǎn)生，即付費。付費標(biāo)準(zhǔn)是由不同的支付方式所設(shè)定的指標(biāo)區(qū)間，而沒有將醫(yī)療行為產(chǎn)生效果納入付費的評估范圍。引入“按效果付費”，實行“按醫(yī)療服務(wù)績效付費”和“按藥品療效付費”應(yīng)用價值在于：

1.1 經(jīng)濟價值

醫(yī)保部門承擔(dān)著醫(yī)?；鹌胶膺\行的責(zé)任，因此在考量付費方式時，必然首先關(guān)注醫(yī)療的經(jīng)濟性。影響醫(yī)療費用（用“G”表示）的變量主要有兩個：一是單元費用（用“p”表示），二是服務(wù)量（用“t”表示）。其表達式為：G＝p·t見圖1。

圖1 醫(yī)療費用影響因素圖示

“按效果付費”對于醫(yī)保付費的經(jīng)濟價值在于：一是對疾病治療全過程的醫(yī)保付費評估?！鞍葱Ч顿M”注重對醫(yī)療服務(wù)、治療手段或藥品治療全過程的經(jīng)濟分析與評估，不僅僅局限于對疾病治療過程中的一個或數(shù)個局部環(huán)節(jié)的經(jīng)濟分析。二是對疾病治療全周期的醫(yī)保付費考評。“按效果付費”注重對疾病治療全周期的跟蹤與考核、評價，并非限于對疾病治療一個療程或階段性的費用與效果評價，有利于壓縮治療周期，合理提供醫(yī)療服務(wù)量。三是對疾病治療全費用的經(jīng)濟性分析。“按效果付費”注重疾病治療全費用的衡量。新的醫(yī)療服務(wù)、治療手段或藥品與可替代的既有項目和藥品相比，在治療全周期所使用的醫(yī)療總費用與疾病治療實際效果的“效費比”是否提高。即使單元費用有所增加，而總費用卻相對減少、療效更好，則表明是高效的、“經(jīng)濟”的。

1.2 管理價值

在我國的醫(yī)療保險管理模式中，無論是醫(yī)保經(jīng)辦部門還是醫(yī)療機構(gòu)，管理的核心目標(biāo)之一就是提高醫(yī)療保險基金的使用效率?！鞍葱Ч顿M”作為精細化管理的一種手段，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置方式，提高基金使用效率等方面發(fā)揮著重要作用?！鞍葱Ч顿M”無疑是醫(yī)保部門實施精準(zhǔn)化、精細化醫(yī)療費用控制與醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼囊粋€有效手段。其管理價值在于：一是醫(yī)保付費管理更精準(zhǔn)。“按效果付費”，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效和部分藥品療效作為付費的重要考量因素，基于實際治療效果評判服務(wù)價值，一方面可以激勵醫(yī)療機構(gòu)以患者為中心，重視疾病治療效果；另一方面，相對客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)可以使醫(yī)保對醫(yī)療費用的支付“靶點”更明確、更精準(zhǔn)。二是醫(yī)保付費實現(xiàn)由過程管理向結(jié)果管理的轉(zhuǎn)變。“按效果付費”更為注重醫(yī)療服務(wù)、治療手段和藥品治療產(chǎn)生的結(jié)果，根據(jù)效果實施醫(yī)保付費，改變了現(xiàn)行的醫(yī)保付費管理中偏重于醫(yī)療過程的把控，使得醫(yī)保付費管理既注重過程，又注重結(jié)果。三是醫(yī)保付費管理更具效率?，F(xiàn)行醫(yī)保付費方式，不管醫(yī)療服務(wù)和藥品治療是否有效，只要發(fā)生醫(yī)療事實，一般均按規(guī)則予以付費。而 “按效果付費”，則更注重基金使用效益，對有效的醫(yī)療服務(wù)或藥品治療，則按規(guī)則付費，無效的則不予付費或降低付費標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 社會價值

在整個“三醫(yī)聯(lián)動”體系中，醫(yī)保通過實施“按效果付費”，能夠更好地發(fā)揮基金支付的導(dǎo)向功能，促進醫(yī)、患、保三方目標(biāo)價值的趨同，從而體現(xiàn)了較好的醫(yī)保付費管理的社會價值。一是集中體現(xiàn)了以病人為中心的付費管理理念?！鞍葱Ч顿M”，將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保付費的契合點，集中到病人這一中心點上，以病人的疾病治療、康復(fù)及其體驗為核心，有利于使病人享受更具價值、更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二是能夠更好地促進與維護健康?！鞍葱Ч顿M”是基于療效和醫(yī)療服務(wù)績效的付費管理模式，其核心就在于維護與促進病人健康。三是有利于支持與推動醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)藥研發(fā)創(chuàng)新?！鞍葱Ч顿M”在較多地用于醫(yī)療新技術(shù)、新項目和創(chuàng)新藥推廣使用過程中，通過協(xié)議、合約形式，實行醫(yī)保單獨付費管理，有利于推動和促進醫(yī)療新技術(shù)、新項目與創(chuàng)新藥的研發(fā)與推廣。

2 “按效果付費”的實現(xiàn)路徑

應(yīng)當(dāng)說，與“按人頭付費”“按病種付費”“按床日付費”等支付方式相比，“按效果付費”并不是一種完全意義上的醫(yī)保支付方式，而是一種基于價值的醫(yī)保付費效果的評價應(yīng)用，是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效益的考核評價。這種對“效果”的考核評價貫穿于醫(yī)?；痤A(yù)算、結(jié)算、決算等支付管理全過程。

2.1 建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，將“按效果付費”納入醫(yī)保預(yù)算管理

圖2 付費方式示意圖

預(yù)算是基金管理的基本制度。醫(yī)?；疬\行的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，因此醫(yī)保支付必須強化對醫(yī)療費用總量及其增幅的“總量管理”，對醫(yī)?；鹗铡⒅?、余各環(huán)節(jié)均須實行以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的預(yù)算管理制度。然而，在預(yù)算管理中，醫(yī)保部門往往偏重于醫(yī)保基金和費用指標(biāo)的預(yù)算安排。將“按效果付費”的概念引入醫(yī)保預(yù)算管理，就是意味著把醫(yī)保付費過程中的結(jié)果管理關(guān)口前移，在預(yù)算環(huán)節(jié)就設(shè)定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的“效果”指標(biāo)，從醫(yī)?；鹬Ц兜脑搭^把控醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

為此，需要建立便于醫(yī)保支付“效果”管理與控制的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，一般有單元性指標(biāo)、服務(wù)性指標(biāo)、增長性指標(biāo)、周期性指標(biāo)和體驗式指標(biāo)五個質(zhì)量管理指標(biāo)。單元性指標(biāo)，主要是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)及其費用單元，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括門診次均費用、住院次均費用、平均床日費用、按就診人頭或按管理人頭平均費用等指標(biāo)。服務(wù)性指標(biāo)，主要是根據(jù)醫(yī)療供給方所提供的服務(wù)，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括疾病診治所必須的醫(yī)療服務(wù)項目、診察手段、治療路徑合理性的管理指標(biāo)，以及門診急診人次、住院人次、就診人次與人頭比、住院與門診人次比等衡量醫(yī)療服務(wù)量合理性的管理指標(biāo)。周期性指標(biāo)，主要是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的過程與周期，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括衡量疾病治療程度的治愈率、復(fù)發(fā)率，再入院率、重復(fù)就診率，以及衡量醫(yī)療設(shè)施周轉(zhuǎn)率和服務(wù)效率的平均住院天數(shù)等指標(biāo)。體驗式指標(biāo)，主要根據(jù)患者在治療過程中的實際體驗與感受，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括患者滿意率等指標(biāo)。這需要結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，在測算醫(yī)療機構(gòu)有效服務(wù)量和費用的基礎(chǔ)上，結(jié)合往期支出情況、醫(yī)療費用水平、醫(yī)療質(zhì)量控制情況等因素，編制質(zhì)量預(yù)算指標(biāo)，以達到優(yōu)化預(yù)算管理的目的。

2.2 綜合運用多元付費方式，立足醫(yī)療“效果”實行費用合理結(jié)算

醫(yī)保費用結(jié)算，是醫(yī)保作為購買醫(yī)藥服務(wù)的一個付費手段，核心在于對“單元費用”和“服務(wù)量”兩個影響醫(yī)療費用基本變量的管控（見圖2）。目前，通行的結(jié)算方法（或付費方式）較多，但由于每種結(jié)算方法都是立足于醫(yī)療費用某個發(fā)生單元，設(shè)定付費的標(biāo)準(zhǔn)，各有優(yōu)勢也有不足。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費機制中，沒有哪一種結(jié)算辦法可以包攬一切、合理付費，必須根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的特點綜合運用，采取復(fù)合式、差別化付費。除“總額控制”是對醫(yī)療總費用指標(biāo)實行剛性管理付費外，其他諸多醫(yī)保付費方式，均是依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)和范疇，對費用單元進行不同的設(shè)定，如按單元付費是以次均費用標(biāo)準(zhǔn)為單元；按人頭付費是以就診人頭或管理人頭平均費用標(biāo)準(zhǔn)為單元；病種付費是以每例病種費用標(biāo)準(zhǔn)為單元；按病組付費是以按疾病診斷相關(guān)分組為單元。需要說明的是，按分值（或“點數(shù)”）付費，無論 “病種點數(shù)” ，還是“病組分值”，均不是付費方式，而是建立在以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，以各種付費方式為依托，將費用折算成分值進行計付費的一種手段。

以上這些付費方式，都缺乏對服務(wù)量的管理，相對于單元費用，服務(wù)量的變數(shù)最大、管控最為復(fù)雜。為了追求更大利潤，醫(yī)療服務(wù)供給方有著增加、做大服務(wù)量的內(nèi)在動力。提高醫(yī)保付費的合理性和精準(zhǔn)度關(guān)鍵在于準(zhǔn)確考量“服務(wù)量”。醫(yī)保部門在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理中引入“按效果付費”理念，考量“服務(wù)量”的真實性與有效性，需要根據(jù)預(yù)算設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進行評測，對諸如人次、人頭、人頭人次比、門診住院比等，在設(shè)定的服務(wù)量指標(biāo)在正、負偏差合理性幅度內(nèi)，就應(yīng)給予合理結(jié)算，超出合理性幅度的應(yīng)予剔除相應(yīng)的服務(wù)量進行結(jié)算。因此，在單元費用相對固定的情況下，醫(yī)院增加收益的關(guān)鍵不再是無止境的增加服務(wù)量，而是提高醫(yī)療服務(wù)水平，向患者提供有價值的醫(yī)療服務(wù)。以此達到激勵醫(yī)療機構(gòu)有效使用資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，控制成本的目的。

圖3 按質(zhì)效考評路徑

2.3 以質(zhì)效考評為依據(jù)，推行基于價值與“績效”的醫(yī)保決算

綜合以上兩個基本變量的分析，任何付費方式均存在優(yōu)劣，要實現(xiàn)醫(yī)保付費的精準(zhǔn)，必須優(yōu)化對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效的考核評價，其中不僅要衡量單元費用的合理性，最關(guān)鍵的還要評估分析服務(wù)量的真實性。醫(yī)保部門在對醫(yī)藥機構(gòu)進行費用決算過程中，需要建立基于價值與績效的醫(yī)保質(zhì)效考評機制，著重從醫(yī)療服務(wù)單元性指標(biāo)、服務(wù)性指標(biāo)、增長性指標(biāo)、周期性指標(biāo)和體驗式指標(biāo)五個方面，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率進行綜合考核與評價，細化量化評分，依據(jù)質(zhì)效考評得分情況，對醫(yī)藥機構(gòu)實施費用決算。因此，將“按效果付費”引入考評，能夠較為有效地對醫(yī)療服務(wù)量，對其質(zhì)量和效益進行精準(zhǔn)地測量與評價（見圖3）。

2.4 完善醫(yī)保談判和協(xié)議管理機制，實施醫(yī)保付費“契約式”管理

強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買功能，建立健全醫(yī)保談判機制和協(xié)議管理機制，努力實現(xiàn)為參保患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)的目標(biāo)。一方面，從戰(zhàn)略購買醫(yī)療服務(wù)來分析醫(yī)保付費“契約式”管理。醫(yī)保協(xié)議管理機制要逐漸由機構(gòu)協(xié)議管理拓展到服務(wù)醫(yī)師、藥師的協(xié)議管理，將協(xié)議管理與服務(wù)質(zhì)效管控由機構(gòu)延伸到人，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容要突出各項質(zhì)效指標(biāo)的實現(xiàn)，將質(zhì)效指標(biāo)實現(xiàn)情況與醫(yī)保協(xié)議付費相結(jié)合，發(fā)揮醫(yī)保付費的杠桿作用，促進醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師與藥師不斷提升服務(wù)質(zhì)量、效率和水平；另一方面，從戰(zhàn)略購買部分創(chuàng)新藥來探索醫(yī)保付費“契約式”管理。應(yīng)積極探索部分藥品按“療效”付費方式，借鑒美國一些保險機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)按“藥品療效”付費的做法。對一些創(chuàng)新藥、高價值等藥品，由醫(yī)保方與藥企通過帶量采購、戰(zhàn)略購買談判等形式，建立契約管理方式，形成風(fēng)險共擔(dān)的“按效果付費”機制。相對于傳統(tǒng)藥品和治療手段，實施藥品“按療效付費”，作為集團購買方——醫(yī)保部門關(guān)心的“效果”在于：一是總體費用有無降低，即使單元費用較高，治療周期是否縮短、醫(yī)療服務(wù)量減少；二是治愈率有無提高；三是復(fù)發(fā)率有無降低，再入院率和再次就診率是否下降。這些“效果”，都是決定了患者個體總費用下降的因素。如果確實有效，降低了整體醫(yī)療費用，則按契約付費；如果無效或未達到約定效果，則按約定拒付或扣付。從醫(yī)?？刭M的總體層面考慮，“按效果付費”是一種較為有效、可行的醫(yī)保付費新形式，需要積極探索與嘗試，有利于促進創(chuàng)新藥品的研發(fā)與推廣，有利于醫(yī)療新技術(shù)、新項目的應(yīng)用。

3 實際困難與解決方案

目前，“按效果付費”在醫(yī)保付費管理中，仍然存在一些困難與阻礙，需要克服和解決。

3.1 效果評斷標(biāo)準(zhǔn)難

無論是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)效，還是藥品的療效，目前均很難有一個科學(xué)的評斷與判定標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療服務(wù)相較于其他服務(wù)具有特殊性和復(fù)雜性，不能通過其自身的物理特征被評估，只能在醫(yī)療服務(wù)提供完成時，由患者感知服務(wù)質(zhì)量。一方面患者感知通常具有的主觀性，另一方面疾病診斷、治療具有周期性與復(fù)雜性，很難通過科學(xué)合理的方式評判。因此，可以探索建立更具量化的客觀評價體系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效評價體系建設(shè)是提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和完善醫(yī)保支付精準(zhǔn)度的重要支撐，可以在國際通用的醫(yī)療質(zhì)量評價體系的基礎(chǔ)上，以患者感知和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為原則，進行設(shè)計和指標(biāo)篩選，并通過實證研究進行完善。

3.2 信息準(zhǔn)確采集難

對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效和藥品療效的基礎(chǔ)信息采集與整理，涉及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個方面，一個節(jié)點信息不準(zhǔn)確，就會導(dǎo)致最終整個評斷效果不準(zhǔn)確。此外，獲取醫(yī)療機構(gòu)保存的患者治療及愈后隨訪信息，涉及醫(yī)學(xué)倫理及患者隱私范疇，加大了信息采集的難度。因此，需要通過構(gòu)建信息平臺，為數(shù)據(jù)共享提供前提。打破信息壁壘，建立綜合信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)、保、藥等多方的信息共享，實現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，為制定政策和完善支付手段提供依據(jù)。

3.3 數(shù)據(jù)分析評測難

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效和藥品療效的測評，涵蓋眾多指標(biāo)體系，并且指標(biāo)體系間也存在復(fù)雜的邏輯關(guān)系，分析測評難度大。因此，通過健全對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價機制，完善考核辦法，在醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的考評過程中，引入“按效果付費”機制，對醫(yī)療服務(wù)量、質(zhì)量和效益進行精準(zhǔn)測量與評價，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，形成正向激勵和負向約束機制，避免醫(yī)療機構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

3.4 利益平衡難

一方面，區(qū)別于有形的物質(zhì)產(chǎn)品生產(chǎn)消費過程剝離的屬性，醫(yī)療服務(wù)具有不可分離性，生產(chǎn)和消費過程同時進行，患者接受了醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的服務(wù)完成，勞務(wù)即應(yīng)兌現(xiàn)，“契約”精神所倡導(dǎo)的“按效果付費”，這在醫(yī)療服務(wù)管理中，很難實現(xiàn)；另一方面，疾病診治效果及愈后復(fù)發(fā)再入院情況難以進行實時預(yù)估評判，對醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的兌現(xiàn)缺乏時效性，影響醫(yī)生積極性。因此，可以通過激勵機制合理引導(dǎo)醫(yī)生行為。醫(yī)保部門可以立足于建立合理的激勵機制，引導(dǎo)醫(yī)生將控費的關(guān)鍵放在提高醫(yī)療技術(shù)和治療成果上，將“患者滿意度”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效”等評價指標(biāo)與醫(yī)生績效掛鉤，提升醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生行為，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的“激勵相容”。

3.5 政策突破難

若對未納入國家基本醫(yī)療保險目錄范圍的部分藥品實施“按療效付費”，勢必使醫(yī)?；鹬Ц锻黄屏四夸浄秶?，不符合基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。因此，建議一方面，在國家或省級層面開展部分藥品“按療效付費”談判，由各統(tǒng)籌區(qū)進行協(xié)議簽訂，實施相應(yīng)付費機制；另一方面，建立健全多層次的醫(yī)療保障制度體制，通過補充醫(yī)療保險談判購買形式，實施部分藥品“按療效付費”。