（東營市人力資源和社會(huì)保障局 東營 257091 ）

為遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長勢頭，東營市自2015年探索實(shí)施總額控制下按病種分值結(jié)算辦法，以病種分值為紐帶，將總額控制和按病種付費(fèi)兩種支付方式有機(jī)融合，取長補(bǔ)短，在保障基金安全的前提下，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本，提高自身競爭力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的目標(biāo)。但隨著該結(jié)算辦法的推進(jìn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助醫(yī)療行為的特殊性、多樣性、專業(yè)性等特點(diǎn)，通過不正當(dāng)手段虛高分值總量，造成分值單價(jià)和醫(yī)保結(jié)付率逐步走低，總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法面臨挑戰(zhàn)。

東營市為解決這一矛盾，創(chuàng)造性地增設(shè)分值總量控制，形成了醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重控制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展、公平競爭，有效杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛高分值的弊端。

1 總額控制下按病種分值結(jié)算辦法面臨的主要問題

總額控制下按病種分值結(jié)算辦法，雖然解決了“醫(yī)?；鹩邢蓿t(yī)療消費(fèi)需求無限”的主要矛盾，但作為一種特殊的按病種付費(fèi)方式，在具備其優(yōu)勢的同時(shí)，也不可避免的存在按病種付費(fèi)的諸多缺陷。

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張，結(jié)付率日漸走低

總額控制確定了全市醫(yī)?；鹬С隹偭?，但沒有限制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)模，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成利益相關(guān)體，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張侵占了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障自身所占醫(yī)保份額不降低，紛紛擴(kuò)張，引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。在總額控制的前提下，醫(yī)?；鸬陌踩噪m然得以保障，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付率卻逐漸走低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤也相應(yīng)降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收益，不得不繼續(xù)擴(kuò)張，陷入“結(jié)付率越低越擴(kuò)張，越擴(kuò)張結(jié)付率越低”的惡性循環(huán)。東營市推行按病種分值結(jié)算3年多來，在醫(yī)?；鹌骄鏊?.5%的情況下，分值平均單價(jià)2015年度、2016年度、2017年度分別為70.02元、50.11元、38.27元，結(jié)付率分別為101.03%、86.80%和83.84%，均呈一路走低態(tài)勢。

1.2 降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)療浪費(fèi)

在發(fā)病率穩(wěn)定的情況下，降低入院標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速搶占醫(yī)療市場，提高收入的手段。在按病種付費(fèi)模式下，入院人次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量掛鉤，即與所得醫(yī)?；饞煦^，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求醫(yī)保收益最大化，更加關(guān)注住院人次的增長。同時(shí)，在同病同價(jià)原則下，收治病情輕微、治療簡單、醫(yī)療費(fèi)用較低的患者，比治療重癥患者經(jīng)濟(jì)效益更高。在上述因素作用下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)，收治病情輕微患者拉低自身的平均費(fèi)用，提高競爭力，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)所謂“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用過度增長。而且，目前沒有明確的入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低標(biāo)準(zhǔn)入院行為。

低標(biāo)準(zhǔn)入院不僅容易引發(fā)過度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療資源，加重患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，在總額控制的前提下，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，浪費(fèi)醫(yī)?；?，也會(huì)損害其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正當(dāng)權(quán)益，出現(xiàn)“誰不違規(guī)誰吃虧，大家違規(guī)一起吃虧”的現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間惡性競爭，爭相降低入院標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)醫(yī)?；鹄速M(fèi)嚴(yán)重的情況。

1.3 拆分住院，增加患者就醫(yī)難度

在住院人次決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)收益的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更多醫(yī)保資金，以“治療需要”為由，將病情穩(wěn)定、費(fèi)用較高的單次住院拆分成若干次住院，反復(fù)入院，重復(fù)申報(bào)病種分值，規(guī)避醫(yī)?？刭M(fèi)措施。

反復(fù)入院需要反復(fù)檢查，且連貫的治療被硬性拆分、隔斷，會(huì)影響治療效果，延長治療周期，大幅增加了患者的就醫(yī)難度，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

1.4 診斷升級，降低醫(yī)療水平

為體現(xiàn)醫(yī)保資金分配的公平性，東營市秉承病種分值與病情輕重相一致的原則，即重癥分高，輕癥分低。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為搶占醫(yī)?；?，通過以輕論重、夸大合并癥等手段，升級診斷，套取高額分值，提高自身分值總量。

高套分值雖未直接造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，但以分值高低確定患者診斷，長此以往，疾病診斷脫離臨床，必然引起全市醫(yī)療水平的降低。

2 雙控下按病種分值結(jié)算的主要做法

為提高患者就醫(yī)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出和有效使用，東營市在原有的總額控制按病種分值結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量設(shè)定合理的控制目標(biāo)，形成了基金總量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量的雙重控制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理發(fā)展、公平競爭。

2.1 確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量控制目標(biāo)

2.1.1 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量核算原則。東營市根據(jù)當(dāng)年可支配資金總量合理確定全市全年分值總量，以近三年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值總和占全市分值總量比為基礎(chǔ)，結(jié)合上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況，合理確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總量控制目標(biāo)。

表1 東營市結(jié)算分值折算比例表

2.1.2 細(xì)化目標(biāo)分配，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者。為預(yù)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者，東營市將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總量平均分配到各個(gè)結(jié)算周期，形成結(jié)算周期內(nèi)控制目標(biāo)。東營市實(shí)行季度預(yù)結(jié)算、年度清算的模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值控制目標(biāo)被平分到各個(gè)季度，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握收治規(guī)模，防止年初集中收治患者，年底推諉患者的不合理現(xiàn)象。每年年度清算時(shí)，再按照年度控制目標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。

2.2 建立階梯式結(jié)算機(jī)制

為把分值總量控制機(jī)制落到實(shí)處，東營市建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值總量與控分效果正相關(guān)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總量控制目標(biāo)為基礎(chǔ)，建立了階梯式分值折算機(jī)制，每結(jié)算周期，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量與控制目標(biāo)的關(guān)系，核加（減）其結(jié)算分值總量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期實(shí)際分值總量低于控制目標(biāo)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其節(jié)省的分值總量按比例折算，獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，節(jié)省比例越高，獎(jiǎng)勵(lì)比例越高。為杜絕個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過推諉患者惡意節(jié)省分值，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值總量小于控制目標(biāo)70%時(shí)，不予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期實(shí)際分值總量高于控制目標(biāo)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其超標(biāo)的分值總量按比例折減，超標(biāo)比例越高，折減比例越高（見表1）。

3 雙控下按病種分值結(jié)算的優(yōu)勢及成效

不同的醫(yī)保結(jié)算方式各有利弊，只有通過幾種方式相結(jié)合的結(jié)算制度，才能彌補(bǔ)單一結(jié)算方式的不足，妥善處理醫(yī)?；既嚼骊P(guān)系，有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出。雙控下按病種分值結(jié)算辦法深度融合了按病種付費(fèi)和總額預(yù)付兩種結(jié)算方式，有效規(guī)避了兩種結(jié)算方式的缺陷，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保患三方共贏的效果。

表2 東營市2018年1-7月居民醫(yī)保住院費(fèi)用情況表（單位：人次、萬元）

3.1 優(yōu)勢

3.1.1 總額控制，保障基金安全。東營市通過預(yù)算管理、總量控制，明確了全市統(tǒng)籌基金支出不得超出當(dāng)年收入，體現(xiàn)了醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА钡脑瓌t，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬暮暧^掌控，保障基金“收支平衡”。

3.1.2 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)目標(biāo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。分值總量控制目標(biāo)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的“健康線”，能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確控費(fèi)目標(biāo)，避免因盲目擴(kuò)張?jiān)斐舍t(yī)療浪費(fèi)，既加重患者負(fù)擔(dān)，也降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付率。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置分值總量控制目標(biāo)后，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛高分值等不正當(dāng)手段搶占醫(yī)保資金的途徑，引導(dǎo)其重視并節(jié)約診療成本，主動(dòng)尋求最合理的治療流程，縮短住院時(shí)間，減少誘導(dǎo)性消費(fèi)，提高診療水平，減緩醫(yī)療費(fèi)用的上升趨勢。

3.1.3 階梯式折算分值，杜絕推諉病患。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未達(dá)到分值總量的部分給予階梯式獎(jiǎng)勵(lì)，一方面可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性，另一方面與超出分值總量的折減相對應(yīng)，體現(xiàn)獎(jiǎng)、懲一致的原則。對超出目標(biāo)控制的分值實(shí)行階梯式折算，既是對盲目擴(kuò)張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的懲戒，也是阻止個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)無序擴(kuò)張，保護(hù)積極控費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)權(quán)益的重要措施，是切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)間惡性競爭的必要手段。階梯式折算分值既可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在達(dá)到分值控制目標(biāo)后推諉病人的情況發(fā)生，又可以避免分值控制目標(biāo)固化引起的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不思進(jìn)取、消極服務(wù)的情況發(fā)生。

3.2 成效

2016年、2017年，東營市居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額增長率分別為16.91%、10.77%，2018年實(shí)施雙控下按病種分值結(jié)算辦法后，前七個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用總額較去年同期增長2.73%，較往年住院人次和醫(yī)療費(fèi)用總額增速驟降，控費(fèi)效果顯著（見表2）。