（南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處 南昌 330008）

醫(yī)保支付制度改革是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險基金收支平衡可控因素的重要手段，是改革醫(yī)療保險制度的“牛鼻子”。隨著醫(yī)改的不斷深入，各地都在不斷加大對支付方式改革的研究和探索。南昌市在充分借鑒各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合本地實際，從2013年開始，推行通過預算管理，實行在總額控制下的按病種分值付費為主、按床日付費和按服務(wù)項目付費等為輔的復合型住院費用支付管理辦法，實現(xiàn)了全程控制醫(yī)保住院費用的目標。

辦法運行五年來，有效地控制了醫(yī)療費用的過快增長，保證了基金的安全；促進了醫(yī)療機構(gòu)間的競爭，加強了定點醫(yī)療機構(gòu)的自主管理，提高了服務(wù)績效；降低了參?；颊邆€人自負比例，減輕了經(jīng)濟壓力。

1 改革背景

隨著定點醫(yī)療機構(gòu)增加、醫(yī)療費用增長、醫(yī)保定額差異加大、參保人需求變化等諸多因素疊加，原有的支付方式逐漸顯現(xiàn)弊端。

1.1 醫(yī)患保矛盾日益加深，原有付費方式不再適用

南昌市自2001年6月建立醫(yī)療保險制度開始，一直實行的是“定額付費、病種追加”的支付辦法。這種辦法是按照先前確定的定額來撥付出院人次費用，對于超過定額的十個病種給予追加補償。這種辦法雖然能比較好地控制費用，保障基金安全，但是由于醫(yī)院所得到的支付是確定的，對超定額的費用醫(yī)院只有通過分解住院人次、推諉患者、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等方式來彌補差額。

2009年開始實行的“定額+直補+追加直補”的支付辦法與前一種在本質(zhì)上沒有區(qū)別，只是撥付的定額對一級和二級醫(yī)院給予了控制（即不再直接撥付定額，而是按實撥付，未達到定額的差額部分按比例直補）。該辦法對于所有超過定額的費用都給予一定比例的撥付，差額部分年終按“個人負擔比例、藥品費用總比、乙類藥品占比、自費藥品占比、住院人均次費用增長率、轉(zhuǎn)入院控制標準”等六項考核指標進行追加直補。雖然醫(yī)患保關(guān)系有所緩和，但由于追加直補的六項考核指標難以落實，分解住院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用的現(xiàn)象依然存在，醫(yī)療費用的增速也較快。醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的矛盾日益加深，以至于醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議不能及時簽訂，醫(yī)患保之間的關(guān)系依然緊張。

1.2 醫(yī)療費用不斷增長，醫(yī)?；痣y以承受

隨著參保人群的不斷增加，尤其是困難企業(yè)職工的大量進入，保障水平的逐步提高，醫(yī)療費用的快速上漲，醫(yī)保基金的支付壓力不斷增大。據(jù)統(tǒng)計，2011年南昌市醫(yī)療費用增長幅度為32.84%，2012年則達到41.17%。

南昌市原有的支付方式并沒有剎住醫(yī)療費用快速增長的車。相反，推諉病人、分解住院、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等問題日益嚴峻。如果再不抓住控制費用的“牛鼻子”，抑制醫(yī)療費用不合理增長的勢頭，醫(yī)療保險基金的安全將會受到更大的威脅。

1.3 醫(yī)保制度改革發(fā)展，原有支付方式亟待創(chuàng)新

2011年5月，人力資源社會保障部下發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部〔2011〕63號），明確指出“結(jié)合基金預算管理加強付費總額控制，結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費辦法，結(jié)合談判機制科學合理確定付費標準，建立完善醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標準體系”，要求“大力推進付費方式改革。鼓勵地方推行總額控制下的按人頭、按病種等付費方式，取代原有按項目為主的付費方式”。

南昌市原有的支付方式下，醫(yī)保經(jīng)辦部門由于專業(yè)的弱勢，對參保人的醫(yī)療過程沒有話語權(quán)，發(fā)生的醫(yī)保費用要“照單支付”；醫(yī)院由于醫(yī)保行政管理的弱勢，對確定的定額沒有話語權(quán)，撥付的醫(yī)保費要“照單接收”。醫(yī)與保、醫(yī)與患之間的矛盾始終貫穿在整個醫(yī)療保險服務(wù)當中。

如何能找到既能控制醫(yī)保服務(wù)全過程，又能控制醫(yī)保費支付的結(jié)果，形成一條醫(yī)患保三方共存、制約、和諧的生態(tài)鏈，成為亟需解決的難題。

2 改革思路

參保人從入院到出院發(fā)生費用的整個過程，由于醫(yī)療需求的高低、醫(yī)生使用醫(yī)療資源的多少都無法預測，再加上醫(yī)保經(jīng)辦部門的專業(yè)弱勢，對發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)療費用只能“照單全付”。

醫(yī)療費用的發(fā)生就如源源不斷流動的自來水，水龍頭的開關(guān)在醫(yī)院，水流出的多少全靠開關(guān)控制。醫(yī)保費用的支出科目繁多，但住院費用所占比例最高（如南昌市2012年統(tǒng)籌基金支付普通住院的費用占比約為78%）?？刂坪谩八堫^”，控制住大部分的“水流”，成為醫(yī)保部門的改革關(guān)鍵。

要控制醫(yī)療費用的支出，就必須控制整個費用發(fā)生的總量，這就只有通過基金的預算管理才能實現(xiàn)。通過預算，預測費用的增長，可以控制費用支出的總量；通過總量，控制供方提供服務(wù)的合理性，從而彌補醫(yī)保管理的專業(yè)短板；同時，通過預算管理，全年總量的公布，引導醫(yī)院變被動為主動管理，使得供方提供服務(wù)的“量”和“質(zhì)”相結(jié)合，達到由醫(yī)保經(jīng)辦部門宏觀管理的目的。

找到了關(guān)鍵，清晰了思路，明確了方向，南昌市借鑒各地經(jīng)驗，結(jié)合本地實際，經(jīng)過反復多次調(diào)查、研究、論證、修改和完善，探索出相對科學、準確、公開、公平、公正的“通過預算管理，實行在總量控制下的以病種分值付費為主、按床日付費和按服務(wù)項目付費等為輔的復合型住院費用支付管理”辦法。

3 南昌市總額控制下的按病種分值結(jié)算的特點

借鑒預算管理和病種分值法的經(jīng)驗，南昌醫(yī)保探索出適合自己的獨特支付辦法，達到醫(yī)保費“過程控制”和“結(jié)果控制”的目的。

3.1 引入預算管理，實行總額控制，體現(xiàn)了公開透明的機制

預算管理是確保醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾侄?，是改革醫(yī)保支付方式的前提。借鑒杭州市的預算管理辦法，通過“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確定醫(yī)療保險各科目基金分配比例和最高支付限額。

首先，在編制醫(yī)?；鹬С鲱A算方案中，按照醫(yī)療機構(gòu)的三個等級，設(shè)立了“三塊蛋糕”或稱“分灶吃飯”的理念，即根據(jù)前三年醫(yī)療保險基金實際支付三個等級醫(yī)療機構(gòu)的情況，分別統(tǒng)計出各級醫(yī)療機構(gòu)在總支出中的平均占比，再按照統(tǒng)籌基金可支配額度中的醫(yī)療機構(gòu)平均占比計算出各等級醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額度。各等級醫(yī)療機構(gòu)“分灶吃飯”，各不擠占。在支付辦法運行三年之后，“三塊蛋糕”合并為“兩塊蛋糕”進行管理，以后將逐步合并為“一塊蛋糕”。

其次，在確定控制總額中，年初公布全年的預算支出總量，并在年終決算中，將住院人數(shù)、人均統(tǒng)籌基金以及調(diào)整政策待遇水平等因素納入年度決算額度公式中。年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額×（1+住院人數(shù)增長率）×（1+70%×人均統(tǒng)籌基金增長率）+調(diào)整政策待遇水平所需統(tǒng)籌基金支出額。

當年度決算數(shù)大于總量控制指標（基金支出預算額度）時，則按總量控制指標（基金支出預算）進行全年結(jié)算；當年度決算數(shù)小于總量控制指標（基金支出預算額度）時，則按年度決算數(shù)進行全年結(jié)算。

在醫(yī)?；鹬С龅念~度中，無形中形成了“三塊天花板”：一是“月預結(jié)算額度”，即根據(jù)上一年同月同等級醫(yī)療機構(gòu)的實際撥付量確定月預結(jié)算總額；二是“年度決算額度”，即用決算公式計算出當年基金分配給所有醫(yī)療機構(gòu)的基金總額；三是“年度統(tǒng)籌基金支出可支配額度”，即根據(jù)當年統(tǒng)籌基金用于病種分值法支付的額度。

3.2 引入病種（基準病種）及分值，體現(xiàn)談判和競爭的機制

以往的定額結(jié)算支付辦法，由于費用直觀，間接導致醫(yī)療機構(gòu)分解人次、推諉重癥病人，參保人的權(quán)益受到影響。如何防止醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病種選擇病人？如何提高醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”？如何使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再照單全付？這也是支付方式改革需要解決的一個核心問題。

新的支付方式按分值結(jié)算，抽象和模糊了病種與具體費用之間的直接對應(yīng)關(guān)系，強化了總量，淡化了定額。

病種分值反映了不同病種之間住院醫(yī)保統(tǒng)籌費的比例關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的過程只是賺取“分”，也就是計算服務(wù)的“量”；由于分不直接代表“錢”，只是用來進行加權(quán)平均分配的“數(shù)”，所以在醫(yī)療機構(gòu)賺取“分”的同時，必須提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低醫(yī)療成本，才能獲得最終的“值”。 基準病種及分值只是用于折算非對照病種病例的分值，任何病種的醫(yī)保內(nèi)費用與基準病種價格相比就可以得出其分值。

在尊重歷史，尊重事實的前提下，南昌醫(yī)保廣泛調(diào)取十年來上傳的涵蓋80%以上的病種（627種）和平均費用，初步確定病種分值表中的病種，再通過基準病種及其分值的折算，確定病種分值表中各病種的分值。

病種分值表中的病種和分值經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)專家和醫(yī)保機構(gòu)多次的談判、反饋、商榷、修訂而最終確定。醫(yī)療機構(gòu)專家的全程參與，使得醫(yī)院有了話語權(quán)。而醫(yī)保機構(gòu)也不再“照單全付”，僅僅是承認其醫(yī)療服務(wù)的“量”，年終再根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”來計算價格。所以對于提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)可以通過控“質(zhì)”達到過程管理。

3.3 引入考核系數(shù)，衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)公正公平的機制

考核系數(shù)可以比較和衡量不同醫(yī)療機構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”，從而決定了醫(yī)療機構(gòu)年終的最終分值。以往的考核指標由人為考核，醫(yī)保經(jīng)辦部門確定考核指標的標準，往往在年終會出現(xiàn)人為調(diào)整、無法實現(xiàn)等情況。病種分值法的考核系數(shù)是用公式直接計算的，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自身的運行指標和年終所有醫(yī)療機構(gòu)的考核體系運行數(shù)據(jù)確定標準，排除了人為因素的摻雜。整個考核系統(tǒng)自動控制、自求穩(wěn)定平衡，體現(xiàn)了公平、公正、公開和競爭的原則。

目前，考核系數(shù)的指標包括重復住院率增長率、人均費用增長率、平均住院天數(shù)增長率和實際報銷比例等四項考核項目。

由于醫(yī)療機構(gòu)之間的考核系數(shù)決定彼此能得到的分配額度，因此醫(yī)療機構(gòu)不但會關(guān)心自己醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”，而且會關(guān)注其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”。通過提高自身的管理，才能獲取更多的分值，由此促進醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)管理由外管變內(nèi)管，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理由微觀變宏觀。

3.4 引入月預結(jié)算、年中運行分析，體現(xiàn)數(shù)據(jù)運行分析的機制

通過每月的預結(jié)算，各醫(yī)療機構(gòu)既可以計算其提供醫(yī)療服務(wù)的工作量，又便于得到數(shù)據(jù)進行自身管理，同時也獲得了醫(yī)療服務(wù)周轉(zhuǎn)資金。

通過每年的年中運行分析會，所有醫(yī)療機構(gòu)在公開的平臺分析半年運行數(shù)據(jù)，相互比較指標數(shù)據(jù)，找出管理漏洞，明確下步目標，完善內(nèi)部管理措施。

3.5 引入年終結(jié)算，體現(xiàn)激勵和約束的機制

通過年終決算會，所有醫(yī)療機構(gòu)確定獲得統(tǒng)籌基金的分配額度，可以參與考核指標體系的指標調(diào)整和病種分值表的調(diào)整。

病種分值雖然體現(xiàn)了“同病同分同價”，但并不同“值”。年度決算會公開所有的分配額度，當醫(yī)療機構(gòu)合理治療，可能獲得比實際成本相對多的分配額度，體現(xiàn)了激勵機制；當醫(yī)療機構(gòu)過度治療，就可能獲得比實際成本相對少的分配額度，體現(xiàn)了約束機制。

4 主要成效

4.1 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增速趨緩，基金運行平穩(wěn)

實行預算管理的總額控制后，各定點醫(yī)療機構(gòu)自覺控制醫(yī)療費用的增長，不斷控制醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療。住院統(tǒng)籌基金支出增長率顯著降低，由2012年的35.99%下降為2017年的3.74%；統(tǒng)籌基金支出增長率大幅降低，由2012年的37.53%降為2017年的5.84%（見表1）。

4.2 人均統(tǒng)籌基金支出的增長漸趨平緩

表1 2011年－2017年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長率情況表（單位：萬元）

表2 2011年－2017年人均統(tǒng)籌基金支出增長率情況表（單位：元）

表3 2011年－2017年定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用個人自付比例情況（單位：萬元 ）

實行考核指標體系后，各定點醫(yī)療機構(gòu)有了明確的管理目標，對指標的運行數(shù)據(jù)嚴格控制，人均統(tǒng)籌基金支出增長率由2012年的12.91%下降為2017年的-1.30%（見表2）。

4.3 參?；颊邆€人自負水平下降

按病種分值的結(jié)算辦法設(shè)置了“實際報銷比例”考核指標，通過該指標促使定點醫(yī)療機構(gòu)自覺合理醫(yī)療，減少過度檢查、過度治療、過度用藥等違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生，參保患者的個人自付率由2012年的30.71%下降到2017年的28.50%（見表3）。

4.4 醫(yī)?；缄P(guān)系變博弈為共贏

現(xiàn)有結(jié)算方式施行后，各醫(yī)療機構(gòu)在良性競爭的氛圍下，積極查找自身的管理缺陷，學習他人的管理經(jīng)驗，實現(xiàn)“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同進行醫(yī)保費用的管理。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也不再是孤軍奮戰(zhàn)，而是與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門相互合作，主動進行信息共享，幫助醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這樣不僅減輕了繁重的醫(yī)療明細審核工作量，而且節(jié)約了管理成本，降低了管控難度，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理由被動向主動，由微觀到宏觀的轉(zhuǎn)變。參保人也直接受益于“實際報銷比例”考核指標的影響，個人自付比例不斷下降。

5 思考

任何新辦法的出臺，都不是完美無瑕的，南昌市的支付方式改革雖然取得了初步成效，但還需要不斷的完善，進行深入研究和創(chuàng)新。

5.1 繼續(xù)完善預算的精細化管理，提高平等競爭的力度

南昌醫(yī)保支付方式改革運行五年多，“分灶吃飯”的理念雖然在運行三年之后由“三塊蛋糕”變?yōu)椤皟蓧K蛋糕”，一級和二級醫(yī)療機構(gòu)融為一體，但競爭平臺的不公平依然存在。依據(jù)歷年的數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)療機構(gòu)的病種分值預算額度占比由2012年的93%增加到2017年的94%，一二級醫(yī)療機構(gòu)的病種分值預算額度占比由2012年的7%減少到2017年的6%，三級醫(yī)療機構(gòu)的“虹吸現(xiàn)象”存在明顯。隨著大型三級醫(yī)療機構(gòu)分院的不斷擴張，病床數(shù)的不斷增加，這種現(xiàn)象日漸明顯。南昌市一二級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多，分布廣，主要以民營醫(yī)療機構(gòu)為主，其制度不太健全，醫(yī)療服務(wù)不太規(guī)范，在整個醫(yī)?；鸬闹С錾纤急壤^小，但這也帶來了同工不同酬、在同一平臺競爭不公平的缺陷。如何在醫(yī)保支付制度上重塑激勵機制，調(diào)控服務(wù)需求，從而影響衛(wèi)生服務(wù)體系的運行績效和醫(yī)療服務(wù)資源的配置效率，值得進一步探索。

5.2 補充與完善病種分值表

病種分值是根據(jù)各病種之間所需平均住院統(tǒng)籌基金的比例關(guān)系確定的，但在實際運行過程中，出現(xiàn)病種分值表中的部分病種分值不合理，其平均住院統(tǒng)籌基金支出與醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的平均住院費用差異較大，以及納入病種分值表中的病種偏少等問題。

雖然每年的年終決算會對表中的病種及其分值進行糾偏和刪減增加，同時也有基準病種可以對照計算分值，但運行當中無對照病種比例在逐漸增加，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避異常病種分值按照公式計算的比例也在擴大。今后是否在醫(yī)療機構(gòu)病例完善和規(guī)范的條件下，逐步運用疾病診斷相關(guān)組（DRGs）合理定價也值得探索。

5.3 考核指標體系需要不斷擴充和修訂

考核系數(shù)反映了各定點醫(yī)療機構(gòu)在費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實保障參保人權(quán)益等方面實際運行數(shù)據(jù)與控制標準之間的比例關(guān)系。考核指標內(nèi)容最早是衛(wèi)計部門提出的。對于預算管理總額控制的支付方式，加上“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改任務(wù)，是否可以由衛(wèi)健部門與醫(yī)保部門聯(lián)合制定或是衛(wèi)健部門制定醫(yī)院管理的各項考核指標，也值得探索和研究。

目前的考核體系中只有重復住院率增長率、人均住院費用增長率、平均住院天數(shù)增長率、實際報銷比例等四項指標，而且對綜合性醫(yī)療機構(gòu)和?？漆t(yī)療機構(gòu)的考核指標相同，不能完全體現(xiàn)各定點醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管。應(yīng)該研究更細致、更準確的考核指標項目，使考核指標系統(tǒng)更加科學、合理、準確。

5.4 建立和完善醫(yī)療保險服務(wù)智能審核系統(tǒng)

醫(yī)療保險基金智能監(jiān)控系統(tǒng)是保證基金安全的重要手段。在大數(shù)據(jù)時代，應(yīng)運用智能監(jiān)控系統(tǒng)將監(jiān)督和管理從醫(yī)院上傳診斷、審核、稽核、扣款等環(huán)節(jié)入手，同時，配套建立駐院代表制度，暢通社會監(jiān)督渠道，利用網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)督平臺加強日常監(jiān)管等，真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督體系能夠做到“事先發(fā)現(xiàn)、事中查實、事后處理”，遏制各種違規(guī)行為的發(fā)生，從而減少醫(yī)療費用的不合理增長。

6 小結(jié)

南昌醫(yī)保經(jīng)過五年的支付方式改革，醫(yī)保經(jīng)辦管理已經(jīng)從逐項費用審核向保障參保人員的權(quán)益提升，定點醫(yī)療機構(gòu)也由粗放式增加醫(yī)療服務(wù)項目向提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的精細化方向發(fā)展，醫(yī)?；既焦泊?、制約、和諧的局面已經(jīng)初步形成。不斷完善醫(yī)保支付機制，增強醫(yī)保制度的公平性、可及性、便捷性和可持續(xù)性，保障參保人的權(quán)益，保證醫(yī)保基金的安全，正是南昌醫(yī)保努力的目標。