田 靖，李惠英，李順清，郭 品，譚 力，朱 江（昆明市兒童醫(yī)院，云南650032）

PDCA循環(huán)管理法，是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明博士首先提出的，其是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化[1]。目前該方法也被廣泛運(yùn)用于醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的各項(xiàng)工作中[2-3]。門(mén)診藥房是醫(yī)院服務(wù)的重要窗口，是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要一環(huán)[4]。為減少處方調(diào)配時(shí)的差錯(cuò)率，進(jìn)而減少發(fā)藥風(fēng)險(xiǎn)，為加強(qiáng)不合理處方的干預(yù)力度和深度，進(jìn)而保障患兒用藥安全，最終提升窗口服務(wù)質(zhì)量。本院書(shū)林門(mén)診藥房自2017年起將PDCA循環(huán)管理法用于窗口服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 據(jù)PDCA循環(huán)法，即計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處置的循環(huán)，收集本院2016年1—12月及2017年1—12月本院書(shū)林門(mén)診藥房處方調(diào)劑和不合理處方數(shù)據(jù)，對(duì)發(fā)生的調(diào)劑差錯(cuò)、不合理處方進(jìn)行回顧性整理分析、討論和總結(jié)。

按照《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評(píng)制度（試行）》的要求，將本院不合理處方分為以下幾類(lèi)，即A類(lèi)：適應(yīng)證不適宜。B類(lèi)：藥品劑型或給藥途徑不適宜。C類(lèi)：用法與用量不適宜。D類(lèi)：有配伍禁忌或不良相互作用。E類(lèi)：書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚。F類(lèi)：未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。G類(lèi)：重復(fù)用藥和其他不合理因素導(dǎo)致必須重新開(kāi)具處方。H類(lèi)：?jiǎn)螐堥T(mén)急診處方超過(guò)5種藥品。I類(lèi)：無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥。差錯(cuò)率=差錯(cuò)處方數(shù)/處方總數(shù)×100%。不合理處方率=不合理處方數(shù)/處方總數(shù)×100%。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（Plan） （1）2016年12月1—5日組建書(shū)林門(mén)診藥房PDCA團(tuán)隊(duì)。（2）2016年12月9—13日收集資料。（3）2016年12月14—16日分析現(xiàn)狀，提出問(wèn)題。（4）2016年12月19—23日分析問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因，提出改進(jìn)措施。（5）2016年12月24—27日制定預(yù)期目標(biāo)。（6）2017 年 1 月 2—29 日實(shí)施階段。（7）2018年1月1—19日處置階段。根據(jù)書(shū)林門(mén)診藥房流程設(shè)計(jì)調(diào)配差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表。調(diào)配差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)表內(nèi)容包括數(shù)量差錯(cuò)、劑型差錯(cuò)、藥品外觀包裝相似造成的差錯(cuò)、藥品多規(guī)造成的差錯(cuò)。通過(guò)魚(yú)骨圖進(jìn)行要因分析，確定數(shù)量差錯(cuò)，藥品多規(guī)是造成門(mén)診藥房發(fā)藥差錯(cuò)的主要原因。通過(guò)分析2016年1—12月書(shū)林門(mén)診藥房不合理處方，選擇提高不合理處方干預(yù)數(shù)量，加強(qiáng)對(duì)A類(lèi)、F類(lèi)、G類(lèi)、H類(lèi)、Ⅰ類(lèi)不合理處方的干預(yù)力度為主要改善內(nèi)容。將2016年1—12月處方數(shù)據(jù)設(shè)為對(duì)照組，2017年1—12月處方數(shù)據(jù)設(shè)為試驗(yàn)組，作為循環(huán)后的數(shù)據(jù)，比較采用PDCA循環(huán)法管理后，藥房處方調(diào)配差錯(cuò)率、不合理處方率的變化。設(shè)定處方調(diào)配差錯(cuò)率預(yù)期目標(biāo)為差錯(cuò)發(fā)生率下降大于20%，不合理處方干預(yù)率上升大于20%，不合理處方A類(lèi)、F類(lèi)、G類(lèi)、H類(lèi)、Ⅰ類(lèi)干預(yù)上升。

1.2.2 實(shí)施（Do） 計(jì)劃實(shí)施階段措施：（1）認(rèn)真落實(shí)《處方管理辦法》要求的“四查十對(duì)”，切實(shí)做到查處方，核對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，核對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，核對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，核對(duì)臨床診斷。（2）匯總門(mén)診藥房“一品雙規(guī)”藥品和包裝相近藥品，制定成易混淆藥品目錄，制作看似、聽(tīng)似，多規(guī)水牌，在藥品擺放位置上進(jìn)行標(biāo)識(shí)定位。（3）對(duì)于藥品名稱(chēng)相似，包裝相近的藥品，在不影響藥房整體布局前提下盡量分開(kāi)放置，每次調(diào)整貨位后要及時(shí)通知所有工作人員，并在電腦系統(tǒng)中及時(shí)更新藥品庫(kù)位碼。（4）組織學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)，加強(qiáng)干預(yù)不合理處方的能力。（5）對(duì)調(diào)劑時(shí)出現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)記錄，每月質(zhì)控會(huì)，對(duì)全體工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，列出較常出現(xiàn)錯(cuò)誤的藥品清單并進(jìn)行提示，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。

1.2.3 檢查（Check） 記錄每個(gè)月處方調(diào)配差錯(cuò)、不合理處方干預(yù)情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢查各項(xiàng)措施的執(zhí)行情況，是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果。每月檢查配藥錯(cuò)誤率是否符合目標(biāo)值，記錄外差和投訴，若發(fā)生外差或投訴事件則及時(shí)進(jìn)行用藥錯(cuò)誤分析討論，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)解決問(wèn)題，減少差錯(cuò)發(fā)生。每月檢查藥師對(duì)不合理處方干預(yù)情況1次，制作不合理處方干預(yù)表，交到每位藥師手中，每月末收回。重點(diǎn)檢查不合理處方干預(yù)數(shù)量是否達(dá)標(biāo)，是否有A類(lèi)、F類(lèi)、H類(lèi)、Ⅰ類(lèi)干預(yù)情況。

表1 2016—2017年書(shū)林門(mén)診藥房處方調(diào)配差錯(cuò)情況

表2 2016—2017年書(shū)林門(mén)診藥房處方不合理類(lèi)型情況

1.2.4 總結(jié)（Action） 根據(jù)檢查情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)C階段后，門(mén)診藥房全體藥師討論并結(jié)合本部門(mén)實(shí)際，形成了《提升門(mén)診窗口服務(wù)質(zhì)量行動(dòng)方案》，同時(shí)把本次循環(huán)中存在的不足和未解決的問(wèn)題或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，不斷促進(jìn)門(mén)診窗口服務(wù)質(zhì)量的提高。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)管理前后門(mén)診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)情況比較 2016年1—12月實(shí)施PDCA循環(huán)法管理前，共調(diào)劑處方624 945張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)處方共159張（含出門(mén)差錯(cuò)處方2張），差錯(cuò)發(fā)生率0.025%。2017年1—12月實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，調(diào)劑處方633 551張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)處方共80張（含出門(mén)差錯(cuò)1張），差錯(cuò)發(fā)生率為0.012%。實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后差錯(cuò)發(fā)生率下降52%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診藥房不合理處方干預(yù)率情況比較 2016年1—12月實(shí)施PDCA循環(huán)法管理前，共調(diào)劑處方624 945張，干預(yù)不合理處方2 489條，干預(yù)率0.39%，不合理處方類(lèi)型A類(lèi)全年干預(yù)合計(jì)6.22%，F(xiàn)類(lèi)4.41%，H類(lèi)25.18%，I類(lèi)。2017年1—12月實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，調(diào)劑處方633 551張，干預(yù)不合理處方4 485條，干預(yù)率0.71%，A類(lèi)全年干預(yù)合計(jì)48.34%，F(xiàn)類(lèi)106.13%，H類(lèi)41.45%，I類(lèi)13.99%，J類(lèi)3.64%。實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后干預(yù)率上升82.05%，A類(lèi)干預(yù)上升，F(xiàn)類(lèi)干預(yù)上升，H類(lèi)干預(yù)上升，新增J類(lèi)干預(yù)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。見(jiàn)表2。

3 討 論

我們把降低處方調(diào)配差錯(cuò)率和增加不合理處方干預(yù)率、干預(yù)類(lèi)型作為本次PDCA循環(huán)法的改進(jìn)指標(biāo)。十九大報(bào)告已經(jīng)明確指出，我國(guó)社會(huì)的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾[5]。這句話(huà)與藥房的實(shí)際工作結(jié)合，正是要提供給患者優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。門(mén)診藥房又通過(guò)什么給予患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)。那正好和體現(xiàn)藥師存在價(jià)值的工作掛鉤，正是降低處方調(diào)配差錯(cuò)率和加大不合理處方干預(yù)廣度和深度。前者可以降低藥師發(fā)藥風(fēng)險(xiǎn)，后者可以保障患者用藥安全[6]。所以，我們最終選擇了這2個(gè)指標(biāo)作為提升窗口服務(wù)改進(jìn)的方面。

怎么找到調(diào)配差錯(cuò)的主要原因。我們運(yùn)用魚(yú)骨圖，分析以往調(diào)配差錯(cuò)原因[7]。通過(guò)魚(yú)骨圖，我們可以看到，我們常犯的調(diào)配差錯(cuò)有數(shù)量調(diào)配錯(cuò)了，比如是多配了還是少配了；同一個(gè)藥品有多種規(guī)格的時(shí)候容易出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，可能原因是易混淆的藥品沒(méi)有分開(kāi)擺放；需要拆零的藥品多，擺放混亂；藥品的擺放位置變更等；同一藥品有多種劑型時(shí)也容易出現(xiàn)差錯(cuò)，我們分析其可能原因是無(wú)警示標(biāo)識(shí)、藥品變更等。最后把出現(xiàn)問(wèn)題頻次較多的“數(shù)量差錯(cuò)”“易混淆多規(guī)”作為PDCA循環(huán)改進(jìn)的指標(biāo)。

為什么選取處方干預(yù)率上升，而不是下降作為干預(yù)目標(biāo)。因?yàn)樘幏礁深A(yù)是分步走的，這是和處方干預(yù)團(tuán)隊(duì)，以及整個(gè)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)生的素質(zhì)提高是密不可分的，門(mén)診專(zhuān)家中有很大一部分是老專(zhuān)家。所以，結(jié)合了實(shí)際首先把提升處方干預(yù)數(shù)量這件事抓起來(lái)，然后進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)類(lèi)型，接著再把常見(jiàn)的B、C、D類(lèi)低級(jí)錯(cuò)誤消滅，最終不合格處方通過(guò)整個(gè)藥師團(tuán)隊(duì)的共同努力降到一個(gè)與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的水平上。

從表1中可以看出，實(shí)行PDCA循環(huán)法后，調(diào)配差錯(cuò)率整體下降了，而且即使在高峰時(shí)期，調(diào)配差錯(cuò)都是相對(duì)穩(wěn)定的，并沒(méi)有2016年大起大落的情況發(fā)生。2016之所以起伏較大，是因?yàn)閮和t(yī)院每年都有相對(duì)固定的忙、閑之時(shí)，學(xué)生放假時(shí)和國(guó)家節(jié)假日時(shí)，往往是最為忙碌的時(shí)候[8]。實(shí)行PDCA循環(huán)法后，即使在最為忙碌的時(shí)候，調(diào)配差錯(cuò)都是穩(wěn)定的，沒(méi)有了2016年大起大落的情況。

從表2中可以看出，2017年A類(lèi)、F類(lèi)、H類(lèi)、I類(lèi)干預(yù)率明顯高于2016年。2017年B類(lèi)、C類(lèi)、D類(lèi)同比2016年有所下降，這說(shuō)明了2個(gè)問(wèn)題，一是干預(yù)的側(cè)重點(diǎn)改變了，由2016年主要干預(yù)B、C、D、E類(lèi)，或者換種說(shuō)法，只能干預(yù)B、C、D、E類(lèi)，變?yōu)?017年既干預(yù)了B、C、D、E 類(lèi)，又干預(yù)了 A、F、H、I類(lèi)，還增加了新的一類(lèi) J類(lèi)。二是對(duì)B、C、D、E類(lèi)的干預(yù)，初顯成效了，醫(yī)生在這一類(lèi)型的差錯(cuò)上，犯的錯(cuò)誤少了。

本次循環(huán)中，提升窗口服務(wù)質(zhì)量的考察因素，除了以上2個(gè)，還可以有患者排隊(duì)等候時(shí)間、做患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查等[9-10]，這些是不是更直接、更有力度的指標(biāo)。很可惜，本次循環(huán)中沒(méi)有把這些好的因素考慮進(jìn)去。提升窗口服務(wù)質(zhì)量，給予患者最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，落腳點(diǎn)其實(shí)是在服務(wù)[11]。除了降低配藥差錯(cuò)率、增加不合理處方干預(yù)廣度和深度，優(yōu)化流程縮短患者等候時(shí)間外，我們是否從患者的角度考慮過(guò)，他們真正需要的服務(wù)是什么。通過(guò)查閱文獻(xiàn)[12-13]，分析近年來(lái)藥房窗口滿(mǎn)意度調(diào)查內(nèi)容后發(fā)現(xiàn)，大家對(duì)窗口排長(zhǎng)隊(duì)的關(guān)注下降了，取而代之的是“對(duì)窗口沒(méi)有充分交代清楚藥品用法用量”的關(guān)注越來(lái)越多了，還是窗口發(fā)藥速度提高了。其實(shí)是大家對(duì)健康的關(guān)注提高了，對(duì)醫(yī)療規(guī)律的認(rèn)識(shí)更加清楚了，對(duì)藥師提供的服務(wù)需求轉(zhuǎn)變了?；颊邔?duì)窗口服務(wù)的質(zhì)量有了新的要求，因?yàn)樵絹?lái)越多的患者意識(shí)到，藥房窗口提供的服務(wù)是關(guān)乎健康的重要一環(huán)，取到藥品只是治療的開(kāi)始。只有正確、準(zhǔn)確地服用藥品，才可能取得預(yù)期的治療效果[4]。提示我們要向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，工作重心從藥品轉(zhuǎn)向患者，一切以維護(hù)患者的健康為出發(fā)點(diǎn)才是根本[14]。

總之，PDCA循環(huán)法與本院門(mén)診藥房實(shí)際工作結(jié)合后，降低了處方調(diào)配差錯(cuò)率，加強(qiáng)了不合理處方的干預(yù)數(shù)量和范圍，是一個(gè)有效的管理工具，對(duì)今后提升藥房工作效率及窗口服務(wù)滿(mǎn)意度必將發(fā)揮更大的作用。