張玉亮，戴洪山，朱 宏（江蘇省中醫(yī)院普外科，江蘇210029）

魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)（PN），近年來普遍應用 于各種時間段需要禁食的患者治療中。有研究認為，魚油脂肪乳對降低術后炎性反應、增強術后營養(yǎng)、改善免疫功能有一定影響[1-2]。有相關研究證明，對老年胃癌患者圍手術期使用含魚油脂肪乳的PN治療，有助于調節(jié)免疫功能，降低手術風險及并發(fā)癥[3]。雖然近年來有相關文獻報道，魚油脂肪乳對胃腸癌術后免疫功能有改善作用，但是相關文獻還較少，臨床治療資料不全，且免疫功能與臨床預后相關性研究更欠缺。本研究旨在觀察胃腸癌術后短期使用魚油脂肪乳的治療對免疫功能改善、臨床預后情況，以及相關性影響，了解術后魚油PN治療對胃腸癌患者腫瘤治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月1日至2018年6月30日本科收治的擇期行開放性手術胃腸癌確診患者69例作為研究對象，采用信封法隨機分為研究組（36例）和對照組（33例）?；颊吣挲g 22～78歲，體重指數(shù)15.8～31.2 kg/m2，分別接受5 d含有不同乳劑的PN支持。研究方案經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意本研究。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)治療方法 2組均于術后1 d開始接受連續(xù)5 d的外周或中心靜脈營養(yǎng)支持治療。治療方案：術后1 d予以碳水化合物3.1 g/（kg·d）、氮量0.2 g/（kg·d）、脂肪酸0.45 g/（kg·d）；術后2～5 d予以碳水化合物6.2 g/（kg·d）、氮量0.2 g/（kg·d），葡萄糖、氨基酸、脂肪乳比例為 5∶2∶3，熱氮比為 150∶1。對照組患者按常規(guī)給予PN，研究組在給予PN的基礎上加用ω-3魚油脂肪乳（商品名：尤文，華瑞制藥有限公司生產）100 mL，每天輸入6～12 h，共5 d。其他抗炎補液等支持治療相同。

1.2.2 標本采集及指標檢測 標本于術前1 d、術后1d（魚油脂肪乳劑治療前）、6 d早上08：00前采集。入選患者空腹采集外周靜脈血標本，并于當天送檢。采用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值。異常糖鏈糖蛋白（TAP）檢測綜合診斷儀和TAP凝聚劑由浙江瑞生醫(yī)療儀器廠提供。TAP檢測采用外周血，借助特殊凝聚助劑，用顯微鏡觀察特異形態(tài)凝聚物。TAP檢測系統(tǒng)由專門人員負責，嚴格按使用說明書進行操作。按形態(tài)結果分為正常/無明顯凝聚物（面積 0～121 μm2）、異常/凝聚物較?。娣e 121～225 μm2）、異常/凝聚物較大（面積大于或等于 225 μm2）。TAP陰性：可見雪花狀、散沙狀黑褐色小顆粒，無凝聚顆粒，或凝聚物面積小于121 μm2；TAP陽性：有凝聚顆粒，但面積大于或等于121 μm2。

1.2.3 臨床觀察 分別統(tǒng)計2組術后通氣、排便、住院時間，術后感染（主要是切口感染或腹腔感染）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組細胞免疫功能指標和TAP表達水平情況比較 2組患者術前1 d CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞，CD4+/CD8+比值與術后1 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組術后 1 d CD3+、CD4+T 淋巴細胞，CD4+/CD8+比值明顯低于術前1 d，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組術后 6 d CD3+、CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組術后6 d TAP表達水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組細胞免疫指標與TAP表達水平比較（±s）

表2 2組細胞免疫指標與TAP表達水平比較（±s）

注：與同組術前1 d同指標比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＜0.05

組別對照組術前1 d術后1 d術后6 d研究組術前1 d術后1 d術后6 d n CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+CD8+（%）TAP（μm2）33 71.24±16.33 52.95±13.18a 59.31±12.13 46.51±13.72 36.94±13.13a 39.72±12.09 21.82±9.17 20.35±8.16a 21.11±7.89 2.13±0.21 1.81±0.39 1.88±0.32 192.35±31.25 187.69±31.95 153.23±21.86 36 70.31±11.26 51.52±10.68a 69.95±13.71b 45.64±17.12 35.72±12.43a 46.85±12.16b 20.51±6.76 19.83±7.93a 20.16±6.33 2.26±0.41 1.80±0.16 2.32±0.35b 196.23±31.32 183.12±26.97 137.67±21.35b

表3 2組術后預后指標情況比較

2.2 2組預后指標變化 研究組患者術后通氣時間、排便時間、住院時間、術后感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

胃腸癌是目前國內常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病年齡以中老年居多，因部分地區(qū)醫(yī)療條件限制，大多患者診斷明確時間較晚。由于胃腸癌呈漸進性發(fā)展，逐漸影響患者飲食及吸收功能，大多數(shù)患者食欲欠佳，加之腫瘤自身對機體消耗嚴重，其營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，且腫瘤時間越長機體功能越差[4]。因此，胃腸癌患者一旦診斷明確，應盡早手術治療，手術治療仍然是目前根治胃腸癌的主要手段。但是手術治療畢竟是一種對機體損傷較大的治療方式，手術的創(chuàng)傷、術后應激反應、高代謝、負氮平衡、高分解代謝等造成營養(yǎng)不良。加之術前患者多合并代謝異常，營養(yǎng)攝入不足，且術前禁食，患者術后機體營養(yǎng)功能進一步降低，嚴重影響機體的免疫功能，增加術后并發(fā)癥和導致病死的發(fā)生[5]。因此，合理的術后營養(yǎng)不僅包括多種身體必需的能量提供，而且還應包括相關的免疫增強營養(yǎng)制劑。有研究結果顯示，含魚油脂肪乳的免疫增強營養(yǎng)制劑在某些惡性腫瘤中發(fā)揮明顯的改善營養(yǎng)及降低炎性反應的作用[6]。ω-3脂肪酸屬多不飽和脂肪酸，包括亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），人體自身不能合成，其是飲食中的必需成分。海洋魚油中含有豐富的EPA和DHA。魚油脂肪乳的PN在胃腸癌患者術后合理使用，通過增強營養(yǎng)，改善機體功能，對術后患者的免疫功能改善有著至關重要的作用，這種作用不僅只是促進患者術后康復，可能通過免疫狀況的改善，從而達到一定的抗腫瘤作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在人胰腺癌小鼠模型腫瘤組織中，EPA可抑制腫瘤生長，其作用可能主要通過上調免疫系統(tǒng)，增強免疫細胞對細胞的識別、抑制和殺傷來實現(xiàn)[7]。近年來，有研究認為，胃腸癌患者術后使用添加魚油脂肪乳的PN營養(yǎng)治療，可降低炎癥因子產生，改善細胞免疫功能[8-10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，胃腸癌患者術后1 d CD3+、CD4+T淋巴細胞及CD4+/CD8+比值明顯低于術前1 d，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明術后免疫功能損傷，這可能與術后創(chuàng)傷應激有關。經過術后5 d的PN治療后，研究組術后6 d CD3+、CD4+T淋巴細胞及CD4+/CD8+比值與術后第1天比較明顯升高。本研究結果顯示，對胃腸癌患者術后合理的營養(yǎng)支持，可明顯改善免疫功能，添加魚油的營養(yǎng)支持對免疫功能改善尤為顯著。其具體的免疫機制改善可能是多種因素相互影響的結果。魚油可降低胃腸癌術后炎癥因子釋放，改善單核細胞功能，可能對機體其他免疫細胞有同樣的影響，進而降低胃腸癌患者血清中抑制淋巴細胞免疫增殖免疫抑制因子、腫瘤細胞產生的前列腺素E2、免疫抑制酸性蛋白，抑制淋巴細胞表面CD3+，CD4+抗原減少，抑制性T細胞減少引起CD8+陽性細胞降低，導致CD4+與CD8+比值升高，從而增強免疫功能[11]。

糖蛋白是蛋白質與糖鏈的共價復合物。當體內癌基因、抑癌基因突變時，正常細胞開始惡變并伴隨糖基轉移酶活性變化，導致修飾蛋白質的糖鏈結構發(fā)生改變而形成糖鏈結構異常的糖蛋白，即TAP。TAP是由致癌基因對健康細胞的DNA形成刺激后分泌的蛋白，為異常糖鏈結構蛋白，多可在外周血中檢測出。有研究表明，TAP的表達水平與消化道惡性腫瘤患者的預后相關，TAP的表達水平越高則預后效果越差，提示TAP可作為直腸癌預后的敏感指標，可預測治療后腫瘤復發(fā)、轉移等情況[12-13]。2組術后6 d TAP表達水平明顯低于術前1 d，并且研究組與對照組相比降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明添加魚油的PN對降低TAP更顯著，對術后短期腫瘤治療有一定的意義，從而可為長期口服用魚油相關制劑治療腫瘤提供一定的參考價值。

胃腸癌患者術后恢復情況一般與胃腸功能恢復緊密相關，一般術后患者如能早期通氣、排便、盡早恢復飲食，那么患者胃腸功能就能盡早改善。近年來，加速康復外科理論已經證實[14-15]，盡量減少術中損傷、合理術期準備、合理術后營養(yǎng)治療，能夠盡快恢復胃腸功能，促進患者早日康復，早日出院。本研究結果顯示，合理的術后PN，能明顯降低術后患者通氣、排便時間及住院時間，降低術后感染發(fā)生率，對胃腸癌患者術后快速恢復有顯著的促進作用。

綜上所述，添加魚油的PN對胃腸癌患者術后短期治療有顯著意義，不僅可以改善機體營養(yǎng)，還能起到免疫營養(yǎng)的作用，改善免疫功能，進而可能起到抗腫瘤治療目的，對術后快速康復也有明顯改善。