楊宇

（玉林市中西結(jié)合骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，廣西 玉林 537000）

頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）與頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)（posterior cervical laminoplasty，PCL）是多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩ultilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）手術(shù)治療的兩種較為常見(jiàn)的術(shù)式。本研究回顧性分析此兩種術(shù)式治療MCSM的初期臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-01-2017-06于我院治療的67例MCSM患者。采用ACDF治療的35例設(shè)為ACDF組，PCL治療的32例設(shè)為PCL組。ACDF組男17例，女 18 例；年齡 32～69歲，平均（52.34±4.34）歲；受累節(jié)段：C3-C618例，C4-C714例，C3-C73例；PCL組男15例，女17例；年齡 32～68歲，平均（52.21±4.54）歲；受累節(jié)段：C3-C615 例，C4-C714 例，C3-C73例。兩組患性別、年齡、受累節(jié)段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

ACDF組：取仰臥位，常規(guī)全麻，做長(zhǎng)4～7 cm的右側(cè)斜切口。切開(kāi)聯(lián)合筋膜與頸闊肌，鈍性分離內(nèi)臟鞘與頸血管鞘，進(jìn)入椎前間隙，C臂機(jī)透視確定病變的椎間隙，將椎體前方骨贅采用尖嘴咬骨鉗咬出，采用Caspar撐開(kāi)器將椎體撐開(kāi)固定。采用長(zhǎng)頸肌內(nèi)側(cè)緣為界面，將手術(shù)間隙的椎間盤前方纖維環(huán)切除，并仔細(xì)將退變的椎間盤組織、髓核組織鉗出，將椎體后方上下骨贅采用專用刮匙刮出，將后縱韌帶保留。徹底減壓后將終板軟骨刮除，選擇規(guī)格適宜的Cage并采用羥基磷灰石壓緊后完整置于椎間隙，透視確定置入效果，采用規(guī)格適宜的鈦板固定于相鄰椎體，再次透視確認(rèn)位置理想，常規(guī)縫合傷口。

PCL組：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備與ACDF組一致，取俯臥位，頭頸部采用Mayfield固定并輕微彎曲，頸后正中入路，沿白色頸韌帶用電刀切開(kāi)深層組織，此過(guò)程盡量避開(kāi)血管與神經(jīng)，顯露病變椎板，明確側(cè)塊與椎板外側(cè)的結(jié)合部。癥狀較為嚴(yán)重的一側(cè)設(shè)為單開(kāi)門側(cè)，于開(kāi)門側(cè)側(cè)塊椎板結(jié)合部采用球形磨鉆做縱向開(kāi)槽，開(kāi)槽范圍到內(nèi)層皮質(zhì)骨，最后將內(nèi)層皮質(zhì)骨用槍鉗咬斷，繼續(xù)切磨門軸側(cè)以保留內(nèi)層皮質(zhì)骨，將相應(yīng)韌帶切斷，將椎板逐步切開(kāi)，將硬脊膜粘連部分分離后止血，支撐固定選用微型鈦板，骨質(zhì)缺損區(qū)植骨確保遠(yuǎn)期穩(wěn)定，再次透視確認(rèn)位置理想，常規(guī)縫合傷口。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后6月，分別采用JOA評(píng)分[5]和NDI指數(shù)[6]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；同時(shí)，測(cè)量椎間活動(dòng)度（ROM），記錄手術(shù)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比“%”表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

ACDF組出血量、引流量顯著低于PCL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 出血量（ml） 引流量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）ACDF 組 35 95.34±7.43 27.86±5.34 134.45±17.32 PCL 組 32 112.54±12.54 35.65±7.03 128.34±16.54 P/ ＜0.001 ＜0.001 0.086

2.2 兩組療效比較

與治療前相比，兩組治療后的JOA評(píng)分均顯著升高、NDI指數(shù)均顯著降低，ROM均有明顯減少（P<0.05）；組間相比，ACDF組JOA總分顯著高于PCL組，NDI指數(shù)顯著低于PCL組，但同時(shí)ROM亦顯著小于 PCL 組（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組JOA評(píng)分比較（±s）

表2 兩組JOA評(píng)分比較（±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，#P＜0.05；治療后組間比較，*P＜0.05

指標(biāo) ACDF組（35） PCL組（32）治療前 治療后 治療前 治療后JOA 評(píng)分 9.54±1.87 14.36±2.34#* 9.53±1.90 13.68±2.22#*NDI指數(shù) 38.45±9.43 23.23±7.23#* 38.34±9.33 27.67±8.21#*ROM（°） 60.34±4.34 44.32±5.98#* 59.96±4.21 50.32±4.01#*

2.4 兩組并發(fā)癥比較

ACDF組術(shù)后發(fā)生切口血腫1例、切口感染1例，3例發(fā)生軸性癥狀，2例腦脊液漏；PCL組發(fā)生切口血腫1例，切口感染2例，2例軸性癥狀和1例腦脊液漏。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前，關(guān)于MCSM的手術(shù)選擇仍存在一定爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，前路術(shù)式夠?qū)η胺阶甸g盤、骨贅等致壓物具有直接解除作用，并且能夠融合椎體間植骨，增強(qiáng)了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，同時(shí)配合刮匙、咬骨鉗等手術(shù)器械能夠?qū)⒆甸g孔擴(kuò)大，保證了更為長(zhǎng)期的療效。江澤華等[1]認(rèn)為前路視野較好，減壓較徹底，因此術(shù)中對(duì)椎體周圍正常組織的損傷較小，ACDF組出血量、引流量顯著低于PCL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Klinger等[2]報(bào)道稱PCL手術(shù)術(shù)中對(duì)椎體周圍肌肉等軟組織需進(jìn)行廣泛剝離，導(dǎo)致手術(shù)出血量較大，術(shù)后引流量較多。JOA頸椎功能評(píng)分能夠量化患者脊髓功能的恢復(fù)效果，本研究ACDF組治療后的JOA評(píng)分顯著高于PCL組（P<0.05），主要因?yàn)锳CDF手術(shù)能夠直接去除脊髓致壓物，對(duì)于脊髓功能的快速恢復(fù)具有重要意義[3]。PCL手術(shù)則是通過(guò)椎管擴(kuò)大的漂浮作用達(dá)到間接減壓的目的[4]，其減壓效果主要由后路所提供的緩沖空間覺(jué)得，然而即使后路有緩沖容量足夠但前路的椎間盤、骨贅等致壓物過(guò)大仍會(huì)造成對(duì)脊髓的壓迫，脊髓功能恢復(fù)不良等情況[5]。但值得注意的是，本研究結(jié)果顯示ACDF組ROM顯著高于PCL組（P<0.05），主要原因在于ACDF手術(shù)不僅對(duì)軟組織造成一定的創(chuàng)傷，其椎間融合可導(dǎo)致融合節(jié)段喪失大部分的活動(dòng)度。這一觀點(diǎn)與陶海鷹等[6]研究結(jié)果一致。

綜上所述，ACDF治療MCSM初期療效較PCL治療頸椎功能恢復(fù)效果更優(yōu)，但PCL改善頸椎活動(dòng)度方面效果更佳。