劉冰，安娟，李慧，李志樺，王寧，陳火明

（中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，北京100088）

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中應(yīng)用較為廣泛，其創(chuàng)傷小，對轉(zhuǎn)移病灶的止痛效果明顯[1]。但常規(guī)PVP手術(shù)對術(shù)椎后緣的完整性有較高要求，且對傷椎高度和后凸畸形的恢復(fù)效果不大[2]，較大程度上限制了臨床應(yīng)用。為此，筆者自2012-03-2015-03，采用PVP技術(shù)聯(lián)合后路減壓釘棒內(nèi)固定治療21例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，取得較好療效，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床和隨訪資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例均為脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，男13例，女8例；患者年齡為37-68歲，平均54.7歲；其原發(fā)癌包括前列腺癌3例，肝癌7例，肺癌5例，直腸癌3例，結(jié)腸癌2例，乳腺癌1例。所有患者均有劇烈的腰背痛，且經(jīng)X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查，提示有明顯的單節(jié)段脊椎及其附件被侵襲破壞表現(xiàn)，并最終經(jīng)術(shù)中組織活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤；其中胸椎10例，腰椎11例；多節(jié)段或跳躍性脊柱轉(zhuǎn)移瘤則未納入本研究中。所有患者均無嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，經(jīng)雙能X線骨密度儀檢測其骨密度T值均在-1.0以上；均未合并有嚴(yán)重的心血管、腎臟等其他內(nèi)科疾病，可耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方案

患者俯臥，全身麻醉，采用后路手術(shù)方案，自上、下椎體的兩側(cè)椎弓根置入椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，并行病椎的全椎板切除減壓操作。減壓完成后，從已暴露的病椎椎弓根處，直視下將穿刺針穿刺進(jìn)入椎體病灶的中間部分，經(jīng)C臂機(jī)透視下以造影劑注射并觀察其彌散情況，若無后方滲漏，則向病灶內(nèi)注入5 ml左右的骨水泥進(jìn)行椎體強(qiáng)化；如有后方滲漏，則以自制的鋁板在椎體后緣與硬脊膜之間進(jìn)行隔離，以起到對椎管神經(jīng)的保護(hù)作用，然后再注入骨水泥，并觀察其凝固情況。若有向椎管內(nèi)泄露，則于骨水泥凝固前將其清除。術(shù)中注意取病灶組織樣本并留送病理檢查以確診核實(shí)。所有患者術(shù)后3 d均予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，7 d后可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)。典型病例手術(shù)前后的影像學(xué)圖片見圖1。

1.3 療效觀察

對所有患者術(shù)后隨訪至12個(gè)月以上或截止其死亡時(shí)，分別記錄其術(shù)前、術(shù)后7 d、6個(gè)月、1年時(shí)的VAS評分改善情況；并測量其手術(shù)前后的Cobb角、病椎前、中、后緣的高度，觀察其病椎的矯正情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，患者手術(shù)前后的VAS評分、Cobb角和病椎高度值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后行重復(fù)測量的方差檢驗(yàn)，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷。發(fā)生骨水泥滲漏共5例，其中2例為釘?shù)罎B漏，1例椎體前緣滲漏；2例向椎管滲漏，但因自制鋁板的隔離，未造成椎管內(nèi)神經(jīng)損傷事件，予直視下將骨水泥清除處理。所有患者術(shù)后均獲隨訪，除1例于術(shù)后8個(gè)月、2例術(shù)后10個(gè)月死亡外，其余患者均隨訪1年以上，患者中位生存期為13個(gè)月。其手術(shù)前后的VAS評分、Cobb角和傷椎高度變化，見表1所示。經(jīng)方差分析，患者手術(shù)后7 d、6個(gè)月和1年的VAS評分均有顯著降低，Cobb角均有顯著減少，傷椎前緣、中間高度較術(shù)前均有顯著改善，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 21例患者手術(shù)前后的VAS評分、Cobb角和傷椎高度變化情況(±s)

表1 21例患者手術(shù)前后的VAS評分、Cobb角和傷椎高度變化情況(±s)

注：#表示與術(shù)前相比，P＜0.05

觀察時(shí)間 例數(shù) VAS評分 Cobb角（°） 傷椎高度（cm）前緣 中間 后緣術(shù)前 21 8.36±1.15 22.16±5.17 2.28±0.41 2.43±0.61 3.16±0.51術(shù)后 7 d 21 2.07±0.63# 15.48±5.24# 3.06±0.74# 3.15±0.30# 3.23±0.18術(shù)后 6 個(gè)月 21 2.88±0.75# 15.91±6.28# 3.11±0.85# 3.13±0.58# 3.21±0.52術(shù)后 1 年 18 3.14±1.05# 16.03±6.14# 3.07±0.61# 3.14±0.62# 3.18±0.63

術(shù)后隨訪期間，有17例因疼痛獲得顯著緩解，停用止痛藥；另4例均由嗎啡類藥物改為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。至術(shù)后6個(gè)月，患者止痛效果仍保持良好，但1例因鄰近椎體骨質(zhì)破壞導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)；至術(shù)后10個(gè)月，存活的18例中，有4例疼痛再次復(fù)發(fā)，需予以口服嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛?？傮w上，患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較為滿意、持久。

3 討論

自PVP技術(shù)在脊柱外科推廣以來，其創(chuàng)傷小、療效可靠，在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中應(yīng)用較為廣泛[3]，但常規(guī)的PVP技術(shù)對病椎后緣完整性有較高要求，以免骨水泥向椎管內(nèi)泄露而造成脊髓神經(jīng)損傷[4]；同時(shí)，因椎體受到腫瘤侵襲后，對骨水泥的容納空間較少，注入骨水泥后對腫瘤有推擠作用，加重了腫瘤對脊髓神經(jīng)的壓迫[5]，從而加重了相關(guān)并發(fā)癥。因此，PVP技術(shù)在此類患者中的應(yīng)用受到了較多限制。另外，單純的PVP技術(shù)無法進(jìn)行減壓操作，因此不能很好地解決腫瘤造成的神經(jīng)壓迫癥狀。而本研究中，我們將后路椎板切除減壓內(nèi)固定手術(shù)與PVP技術(shù)相聯(lián)合，在進(jìn)行椎板切除減壓之后，直視下進(jìn)行PVP操作，并且在椎體后緣與椎管之間置入一個(gè)自制的鋁板進(jìn)行隔離，若出現(xiàn)骨水泥向后方滲漏或腫瘤向后方推擠，自制鋁板可起到良好的保護(hù)作用，避免后方滲漏的骨水泥產(chǎn)生凝固性發(fā)熱或直接壓迫對脊髓神經(jīng)造成損傷，即使出現(xiàn)了骨水泥滲漏，亦可在直視下將其清除干凈。本研究21例中，共發(fā)生5例骨水泥滲漏，其中2例向椎管滲漏，但因自制鋁板的隔離，未造成椎管內(nèi)神經(jīng)損傷事件，均予直視下將骨水泥清除處理，其手術(shù)安全性得到有力保障。

與術(shù)前相比，21例患者術(shù)后7 d、6個(gè)月和1年的VAS評分均有顯著降低，且術(shù)后隨訪期間，有17例因疼痛獲得顯著緩解，停用止痛藥；另4例均由嗎啡類藥物改為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。另外，直至隨訪10個(gè)月時(shí)，大多數(shù)患者（14/18）的止痛效果仍有良好保持，均證實(shí)了本術(shù)式解除患者腰背部癌痛的持久效果。另外，患者術(shù)后的Cobb角以及病椎前緣、中間高度亦均有顯著性矯正效果（P<0.05），較好地矯正了傷椎的高度和后凸畸形，重建了脊柱的穩(wěn)定性。筆者總結(jié)該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，有以下方面：（1）通過手術(shù)減壓、解除癌腫對脊髓神經(jīng)的壓迫，并結(jié)合了骨水泥注射技術(shù)止痛的優(yōu)勢，止痛效果持久、可靠；（2）在直視下進(jìn)行PVP手術(shù)，通過自制鋁板的隔離遮擋保護(hù)作用，即使在病椎后壁不完整者也可進(jìn)行手術(shù)，擴(kuò)大了其適應(yīng)范圍，同時(shí)提高了PVP手術(shù)的安全性；（3）對病椎的高度和后凸畸形均起到良好的矯正效果，重建了脊柱穩(wěn)定性。因此相對來說，該術(shù)式可作為姑息性治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要手段之一。