畢學霞 胡光闊

摘 要：傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務項目收費方式存在醫(yī)療費用較高、服務項目價格難以確定等問題。近些年，研究表明單病種付費方式能夠一定程度上控制醫(yī)療費用的增長，提高醫(yī)療資源利用率和醫(yī)療服務質(zhì)量，能夠有效地控制醫(yī)療成本，縮短平均住院時間。其中，臨床路徑能夠保證單病種付費方式的合理性和科學性，并能規(guī)范醫(yī)療行為，同時對單病種付費方式的定義和優(yōu)缺點、臨床路徑的定義及其在單病種付費方式中的應用進行闡述。

關鍵詞：單病種付費；臨床路徑；醫(yī)院管理

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.006

文章編號：1006-1959（2018）17-0020-03

Abstract：Traditional methods of charging for medical service items have problems such as high medical expenses and difficulty in determining the price of service items.In recent years，studies have shown that single disease payment methods can control the growth of medical expenses to a certain extent，improve the utilization of medical resources and the quality of medical services，and can effectively control medical costs and shorten the average hospital stay.Among them，the clinical pathway can guarantee the rationality and scientificity of the single disease payment method，and can standardize the medical behavior.At the same time，the definition， advantages and disadvantages of the single disease payment method，the definition of the clinical path and the payment method in the single disease type. The application is elaborated.

Key words：Single disease payment；Clinical pathway；Hospital management

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷地發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，增強了衛(wèi)生事業(yè)的公益性，保障公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，但是仍存在“看病難，看病貴”的問題。當前，我國醫(yī)療服務付費方式仍然是以服務項目付費為主，按服務項目付費雖然明確了收費標準，但仍有一些不足，首先該付費方式會增加醫(yī)療服務次數(shù)，無法確定醫(yī)療費用，其次對每個服務項目的價格缺乏科學的確定方式，最后容易傾向于發(fā)展高、精、尖醫(yī)學科學技術，忽視常見病、慢性病、多發(fā)病的防治工作[1]。為此，各衛(wèi)生醫(yī)療單位都在積極地尋求有效的解決方案。其中單病種付費方式的出現(xiàn)，為控制醫(yī)療成本帶來了新的希望。單病種付費能夠合理控制部分疾病的診療成本，提高工作效率，有效利用醫(yī)療資源，縮短平均住院時間，提高患者滿意度，促進醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。2004年8月國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津市、遼寧省等七個省市開展按病種收費管理試點工作[2]。繼而全國各地開始了按病種付費方式的探索，最初為了保證在單病種付費中保證醫(yī)療質(zhì)量和付費方式的科學性，引入了臨床路徑。按照臨床路徑下的單病種付費方式，能夠有效地控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源的利用率，縮短平均住院時間，一定程度上緩解了“看病難，看病貴”，因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構在臨床路徑中使用單病種付費方式具有重要意義。

1單病種付費

20世紀80年代后期，美國政府為了控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，對實行醫(yī)療保險的住院患者實施以疾病診斷相關組為收費基礎的預付款制度，稱為疾病診斷相關組-預付費方式（diagnosis related group-prospective payment system，DRGs-PPS），改變了傳統(tǒng)的回顧性支付為前瞻性支付。換言之，將住院患者按照疾病種不同而分成若干組，每組根據(jù)疾病的嚴重程度及有無并發(fā)癥、合并癥等再分為若干等級，對每組不同等級的病種分別制定不同的收費標準，然后由保險公司按統(tǒng)一標準向醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費用，不再支付額外發(fā)生的醫(yī)療費用[3]。美國實施DRGs-PPS后，有效地控制了醫(yī)療費用的增長。因此，各國紛紛開始研究適合本國國情的DRGs-PPS，英國提出了衛(wèi)生保健資源分類方法（health-care resource groups，HRGs），其病例也應用到急診和門診患者的研究。德國研究開發(fā)了適合本國的G-DRG系統(tǒng)，并建立了由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立的“醫(yī)院賠系統(tǒng)研究中心”，測算出DRG的收費標準，該方式縮短了住院時間，促進成本管理，醫(yī)療費用增速有所減緩。我國的一些學者也在積極的探索適合我國國情的DRGs，以循證學和臨床路徑為基礎的單病種付費方式得到廣泛關注。所謂單病種付費，即對單一病種的患者，從確診入院，到住院期間所做的檢查、檢驗、手術、護理等費用均按照統(tǒng)一標準進行收費，患者只需要支付按臨床路徑規(guī)則下的費用總額，若實際發(fā)生的費用超出規(guī)定費用總額，患者也無需額外進行支付。因此，單病種付費方式的出現(xiàn)為改變傳統(tǒng)付費方式帶來了新的希望。

目前，研究及實踐中發(fā)現(xiàn)單病種付費有諸多優(yōu)點，從醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展角度來說，單病種付費一方面可以有效控制醫(yī)療費用的增長，降低患者的醫(yī)療費用，緩解政府在醫(yī)療保險中的經(jīng)濟負擔，并可以充分利用醫(yī)療保險基金；由于單病種付費對每一病種的醫(yī)療費用進行限高，促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本，探索合理的臨床路徑，促進疾病診療的標準化和醫(yī)療費用的合理化，進一步規(guī)范診療行為，提高服務質(zhì)量，以增強醫(yī)院的競爭力。因此，單病種付費方式實現(xiàn)醫(yī)療機構和患者的共贏。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，患者的醫(yī)療費用得到有效控制，減輕經(jīng)濟負擔，提高了就醫(yī)體驗；對醫(yī)院來說，單病種付費能縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，緩解床位緊張。

當然，單病種付費方式也有一定局限性。①病種范圍小。目前，單病種付費主要針對指征明顯、診斷明確、技術成熟、治療流程和效果可控性強的常見病和多發(fā)病，一般集中在外科，而對于內(nèi)科或者綜合性疾病患者醫(yī)療費用的控制，還有待于進一步探索。②可能會造成醫(yī)院間的惡性競爭。由于單病種付費中只限定了上限，因此醫(yī)院為了吸引患者會惡意降低醫(yī)療價格，導致醫(yī)療質(zhì)量下降，增加患者住院次數(shù)等。③單病種付費方式中難以制定統(tǒng)一價格標準，若價格規(guī)定不合理，將偏離醫(yī)療服務成本開支的實際情況。由于醫(yī)院等級、規(guī)模、人力資源結構、設備配備水平、所處地區(qū)物價水平等因素影響，不同等級、不同規(guī)模的醫(yī)院對同一種疾病的診療和成本將會存在差異，因此如何制定合理的成本控制標準，還有待于進一步探索。

2臨床路徑

臨床路徑（clinical pathway，CP）是醫(yī)護人員共同針對某一疾病的治療和護理所制定的一個最適當?shù)尼t(yī)護計劃，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此流程來接受治療和護理，同時醫(yī)務人員行為受此規(guī)范約束。臨床路徑的制定要結合醫(yī)院實際情況，符合相關制度和診療指南的前提下，堅持以患者為中心的原則，遵循循證醫(yī)學，針對多發(fā)病、常見病建立一套時間順序的治療和護理流程。

研究表明，臨床路徑能夠保證單病種收費方式的合理性和科學性，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費用，縮短平均住院時間，提高病床周轉(zhuǎn)率；臨床路徑提高了患者的參與度，增強了患者的知情權，能夠有增強醫(yī)患之間的理解和溝通，提高患者滿意度；在我國使用臨床路徑，對推動我國醫(yī)療支付制度改革、合理利用醫(yī)療資源、提高服務質(zhì)量和患者滿意度、降低醫(yī)療費用，提升醫(yī)院綜合競爭力，具有十分現(xiàn)實和重要的意義[4]。

3臨床路徑在醫(yī)院單病種付費中的應用

3.1采用臨床路徑的單病種付費方式能夠提高醫(yī)療服務質(zhì)量 醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院的核心要素和生命所在，良好的服務質(zhì)量能夠保證患者的合法權益，讓患者放心，提高醫(yī)院的核心競爭力。單病種付費改變了傳統(tǒng)的按項目付費，降低了醫(yī)療費用，但可能出現(xiàn)“偷工減料”，或者增加住院次數(shù)等情況，醫(yī)療質(zhì)量不能夠得到有效保證。因此，在單病種付費方式中采用臨床路徑來規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，以保證醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.2采用臨床路徑的單病種付費方式能夠提高患者的知情權和滿意度 由于患者對醫(yī)學專業(yè)知識缺乏了解，易導致患者和衛(wèi)生服務提供者直接的信息不對稱，加之患者對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用不夠清晰，易導致醫(yī)患關系緊張。按項目付費方式雖然保證了醫(yī)療服務質(zhì)量，但是隨意性很大，而目前政府對醫(yī)院的財政補償不足，又使得醫(yī)院不得不借助按項目付費來增加醫(yī)院的收入，因此導致“看病貴”。采用臨床路徑的單病種付費，對于某一確診的疾病，從患者入院到出院，都嚴格按照臨床路徑來實施，按照時間順序來執(zhí)行治療和護理方案，住院期間患者參與診療過程，清楚流程，并且單病種付費方式中設置醫(yī)療費用的上限，避免亂收費，有效降低患者的經(jīng)濟成本，一定程度上解決“看病貴”的問題。采用合理的臨床路徑，能夠提高患者在診療過程中的參與度，保證患者對診療內(nèi)容的知情權，降低住院的經(jīng)濟成本，增強醫(yī)患之間的溝通，提高患者的滿意度。大量文獻研究表明，采用臨床路徑的單病種付費方式可以縮短住院天數(shù)，提高病床的周轉(zhuǎn)率[5]。

4單病種付費面臨的困難

4.1臨床路徑應用范圍受限 ①目前由于內(nèi)科病情復雜，變異率高，臨床路徑制定困難，因此，臨床路徑主要圍繞著外科及手術患者展開，應用范圍受限，未達到全科普及的程度。②臨床路徑的應用主要集中在西醫(yī)診療中，在中醫(yī)或者中西醫(yī)結合診療中難以推廣。③針對單病種，醫(yī)院沒有明確規(guī)定其臨床路徑，甚至一個科室會出現(xiàn)同一病種多個路徑，醫(yī)院難于管理，影響對單病種的臨床路徑的效果評價。

4.2臨床路徑實行的基礎條件尚未成熟 ①目前我國醫(yī)療費用的管理模式不完善，醫(yī)護水平有限，醫(yī)院信息化程度未達到高度信息化，所以臨床路徑的實行存在困難。②我國醫(yī)療保險制度尚不健全，且政府尚未建立對醫(yī)院合理的補償機制，所以臨床路徑推行緩慢。醫(yī)院開展臨床路徑可以有效控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，使患者受益，但同時科室的收入也會有所降低，影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益，又沒有合理的補償機制，所以勢必要遇到來自醫(yī)院內(nèi)部的阻力。③醫(yī)院是公認的知識密集型單位，臨床路徑實施的過程是一種更加典型、更加復雜的知識密集型的項目實施過程，實際是對醫(yī)院現(xiàn)有知識和新知識的重構過程，臨床路徑的成功實施，必須借助知識管理方法的指導，而我國實施臨床路徑的一些醫(yī)院中，不但缺乏專業(yè)的臨床路徑研究人員，而且路徑的參與人員知識層次和認識水平有限。

5展望

采用臨床路徑的單病種付費方式，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，縮短平均住院時間，提高醫(yī)院資源的利用率；臨床路徑提高了患者的參與度，增強了患者的知情權，能夠增強醫(yī)患之間的理解和溝通，提高患者滿意度；在我國使用臨床路徑，對推動我國醫(yī)療支付制度改革、合理利用醫(yī)療資源、提高服務質(zhì)量和患者滿意度、降低醫(yī)療費用，提升醫(yī)院綜合競爭力，具有十分現(xiàn)實和重要的意義。因此，研究單病種付費方式，探索合理的臨床路徑，具有非常重要的意義和廣闊的應用前景。

參考文獻：

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收稿日期：2018-3-19；修回日期：2018-3-29

編輯/楊倩