權(quán)林芳 張亞萍

【摘要】近年來，多項住院病人回顧性研究分析表明，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者占所有心力衰竭患者總數(shù)的40%～70%，流行病學(xué)研究表明隨著人口老齡化的加重，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的發(fā)病率與住院率日益增加，我國現(xiàn)有射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的患者至少有500萬人，這意味著射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）已經(jīng)嚴(yán)重的影響了我國人民的生活質(zhì)量及壽命，同時也耗費大量的物力及財力。但是由于其病理生理尚未完全闡明，所以有關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）存在的爭議較大，雖然目前有關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估舒張功能的方法、病理生理機制、治療現(xiàn)狀等都有新的進(jìn)展，但仍存在著診斷方法少，治療不能規(guī)范化的問題。本文從病因及誘發(fā)因素、病理生理機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、以及治療等方面綜合性闡述射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診治。

【關(guān)鍵詞】射血分?jǐn)?shù)保留；心力衰竭；心衰診治

【中圖分類號】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02

心力衰竭是由于各種原因?qū)е碌男募p傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。冠狀動脈性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病等病都是心力衰竭的常見病因，心力衰竭是上述各種心血管疾病的終末階段，其五年死亡率高達(dá)50%。

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）是指心臟射血分?jǐn)?shù)正?；蚪咏＃ā?0%）單有癥狀或體征的心力衰竭。HFpEF的術(shù)語歷經(jīng)幾代的演變，從最初的舒張功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收縮功能性心力衰竭（HF-PSF）再到如今的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，可謂是歷經(jīng)變化。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）到底是什么？在近日舉行的ACC 2018年會上，美國西北大學(xué)Sanjiv Shah教授列出了以下幾點：①有心衰的癥狀和體征，如呼吸困難、運動耐量降低、水鈉潴留等；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在45%～50%以上；③無論是休息還是運動時，有左室充盈的證據(jù)。其中左室充盈升高的證據(jù)包括：①B型腦鈉肽（BNP）升高；②左房擴大或功能失調(diào)；③舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度（E/e）比值增高；④肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、左室舒張末期壓力（LVEDP）升高[1]。

1 病因及誘發(fā)因素

針對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的主要病因及誘發(fā)因素，白玲[2]等人認(rèn)為包括以下幾個方面，主要病因；老年女性，高血壓致左室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等；主要誘因有：攝入鈉鹽量過多、心房顫動、藥物（非甾體類消炎藥、鈣離子拮抗劑、噻唑烷二酮類）、肺部感染、腎功能不全、貧血、醫(yī)源性容量負(fù)荷過量等。

2014心衰指南指出[3]：在我國部分地區(qū)，在對10714例心衰患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）所患基礎(chǔ)疾?。盒姆款潉印⒏哐獕翰?、冠心病、糖尿病分別占56.1%、66.7%、47.3%和21.1%。袁靜[4]等人發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）病人年齡更大，女性及高血壓更多，陳舊性心梗、擴張型心肌病、心房顫動等比例均低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 病理生理機制

有關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的病理生理機制，目前有研究顯示，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）時肌漿網(wǎng)吸收鈣離子減慢，大量的游離鈣離子和肌鈣蛋白形成復(fù)合物，從而使得肌鈣蛋白移位，肌鈣蛋白則與肌凝蛋白結(jié)合，導(dǎo)致心肌收縮，而鈣離子回收障礙導(dǎo)致肌動蛋白和肌凝蛋白解離障礙，從而使舒張功能障礙。還有研究認(rèn)為舒張性心衰是舒張功能障礙引起的左室舒張末壓升高，從而導(dǎo)致左房壓增高，長期左房壓增高致左房衰竭，壓力傳導(dǎo)致肺靜脈壓力增高，則出現(xiàn)肺淤血、呼吸困難，甚至心室衰竭等[2]。

那么，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者也會出現(xiàn)收縮功能障礙嗎？我們可以從近年的研究中追尋到一些證據(jù)。Kraigher-Krainer等[5]進(jìn)行的多中心研究使用超聲應(yīng)變顯影技術(shù)測量44例有舒張功能不全但無心衰的高血壓患者，以及50例無心血管疾病的對照組受試者的左心室的縱向應(yīng)變力（LS）和圓周應(yīng)變力（CS），以評估心肌收縮功能受損的程度。結(jié)果顯示射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者的LS和CS均與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著相關(guān)，但與舒張功能不相關(guān)。因此，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者盡管左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，但仍存在心肌收縮功能障礙，因此收縮功能損害也可能是導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的病理生理機制之一。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

《2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）急性和慢性心力衰竭診治指南》中明確指出了射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，指南指出，關(guān)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的診斷，需要滿足如下條件：①存在心衰的癥狀和/或體征；②射血分?jǐn)?shù)保留（LVEF≥50%）；③BNP≥35 pg/mL和/或NT-proBNP≥125 pg/mL；④引起心衰的其他心臟結(jié)構(gòu)或功能改變的客觀證據(jù)，關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)改變是左房容量指數(shù)增高（LAVI≥34 mL/㎡），或左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）增大，男性≥115 g/㎡，女性≥95 g/㎡。關(guān)鍵的功能改變是E/e≥13，或平均間隔和側(cè)壁e<9 cm/㎡[6]。

從上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出，目前針對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷，臨床常通過患者癥狀、體征、B型腦利鈉肽、心臟彩超等方法來診斷，但國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HFpEF常合并多種合并癥，如肥胖、高血壓、代謝綜合征、糖尿病等，而這些合并癥導(dǎo)致了全身的炎癥反應(yīng)，這種炎癥狀態(tài)可以降低心肌細(xì)胞中蛋白激酶G（PKG）的活性，而PKG的活性降低最終可以導(dǎo)致左心室重塑及心肌細(xì)胞硬化，從而促使心肌纖維化和心肌壞死[5] 。國外研究證明HFpEF可能與心臟負(fù)荷增加、心肌纖維化、炎癥及損傷有關(guān)，可以作為診斷及治療的靶點包括與心臟負(fù)荷增加相關(guān)的腦鈉肽、與心肌纖維化相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ型前膠原、基質(zhì)金屬蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑和Galectin-3等、與炎癥相關(guān)的生長分化因子15、白介素和高敏C反應(yīng)蛋白等以及心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白等[7]。那么，上述的生物標(biāo)志物是否可以作為診斷HFpEF的關(guān)鍵呢？仍待我們的積極探索，針對HFpEF的診斷，現(xiàn)存的挑戰(zhàn)還有很多，需要我們進(jìn)一步的研究。

4 治 療

目前現(xiàn)有針對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的治療仍是經(jīng)驗性的為主，且與射血分?jǐn)?shù)下降的心衰相比，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）缺少隨機對照實驗資料來指導(dǎo)臨床，治療上仍以參照射血分?jǐn)?shù)下降的心衰為主，其主要包括緩解心衰的癥狀、控制心率和盡可能維持竇性心律、治療基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病等[8]。

4.1 緩解心衰的癥狀

減輕充血是緩解癥狀的關(guān)鍵措施，限制鈉鹽和應(yīng)用血管擴張劑（AECI、ARB或硝酸異山梨脂）是治療的基礎(chǔ)，合適劑量的利尿劑對減輕患者充血的療效也是有明確證據(jù)，但是值得一提的是：由于孤立性舒張性心衰的射血分?jǐn)?shù)保留的患者其輸出量的維持依賴于左心室充盈壓的增加，所以這一類患者對于利尿劑十分敏感，因此，利尿劑使用時應(yīng)格外小心，需從小劑量開始并緩慢增加劑量。

4.2 控制心率和盡可能維持竇性心律

有些射血分?jǐn)?shù)保留的患者，尤其是左心室松弛受損和早期二尖

瓣血流減速時間延長者，將其心率控制在50-60次/分，可以使得冠狀動脈血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)，左心室松弛和舒張期充盈時間都得到增加。所以用藥物控制心率對大多數(shù)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者有益?，F(xiàn)常用的藥物有β阻斷劑和非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（維拉帕米、地爾硫卓），而對于血壓偏低或正常而心率難以控制的患者，琥珀酸美托洛爾是一個很好的藥物。

同時，應(yīng)該盡最大努力維持心房和心室收縮功能和房室同步，對心房顫動、心房撲動的患者可以考慮行心臟電復(fù)律或者藥物復(fù)律，也可以行射頻消融或外科手術(shù)維持竇性心律。

4.3 治療基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病

積極的控制血壓是唯一已經(jīng)被證明可以有效預(yù)防射血分?jǐn)?shù)保留心衰的方法，因此積極控制血壓勢在必行，應(yīng)該選用已證明對心血管有益的藥物，如β阻斷劑、ACEI或ARB類藥物，目標(biāo)血壓值為130/80mmHg。除此之外，治療其他的伴隨疾病也起到了舉足輕重的作用，如糖尿病、代謝綜合征、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺部疾病等。

綜上所述，針對射血分?jǐn)?shù)保留心衰的患者的治療是多方面且多元化的，而且現(xiàn)有的許多針對射血分?jǐn)?shù)下降的心衰治療有效的方法也尚未有研究證明同樣有效于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，所以對于射血分?jǐn)?shù)保留心衰的患者的規(guī)范化診療仍有很長的一段路需要走。

5 展 望

心力衰竭A段、B段患者就診率低，誤診率高，對原發(fā)病控制欠佳，血壓、血糖等不能達(dá)標(biāo)，沒有早期的干預(yù)心衰的發(fā)生，是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）發(fā)病率逐年上升的重大原因之一[9]，而且射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）盡管左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留，但心衰的癥狀和體征通常非特異性，故不能很好地鑒別心衰或其他臨床情況，而且射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的病理生理特征、治療靶標(biāo)以及治療目標(biāo)均尚未完全闡明，特別是其病理生理機制方面的認(rèn)識還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是在神經(jīng)內(nèi)分泌變化、心肌的功能、基因組等機制尚未明了，需要我們積極探索研究，進(jìn)一步完善診斷和治療方案，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰診斷挑戰(zhàn)仍在[N]，心在線，2018-03-23.

[2] 白玲.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的診治進(jìn)展.西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院，2016.09.

[3] 中國心力衰竭診斷及治療指南.中華心血管病雜志，2014.44（5）：1-5.

[4] 袁靜.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者臨床特點及治療方法探討.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（33）：19-21.

[5] 易詩欣，黎勵文.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的早期表現(xiàn).中華心血管病雜志，2017，06.

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[8] 楊昌生.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的治療.中華臨床醫(yī)師雜志，2015，11.

[9] 石衍梅，尉若川，李虹.左心室射血分?jǐn)?shù)保留心衰的研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，08，14-15.

本文編輯：李 星