高君麗 楊曉燕
【摘要】目的 分析急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者并發(fā)自發(fā)性腹膜后血腫(Spontaneous Retroperitoneal Hematoma,SRH)的臨床特點及診治經(jīng)過。方法 對本人收治的2例ACS患者并發(fā)SRH進行回顧性分析。結(jié)果 2例患者冠脈造影(右橈動脈路徑)示嚴重三支病變,預(yù)行冠脈搭橋術(shù),給予肝素抗凝,停用雙聯(lián)抗血小板藥物。兩例患者分別于抗凝第4天和第5天出現(xiàn)雙側(cè)臀部至雙膝關(guān)節(jié)酸脹、腹痛;單側(cè)腹股溝疼痛,下肢無力?;灢糠帜蠲笗r間(APTT)延長,影像學(xué)檢查明確為SRH。立即停用抗凝藥,1例血紅蛋白進行性下降并休克,多臟衰死亡;1例保守治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 SRH是抗凝治療嚴重并發(fā)癥,臨床遇到不典型腹痛、腿疼無力及凝血功能異常、血紅蛋白下降者應(yīng)及時行影像學(xué)檢查,以提高對該病的認識。
【關(guān)鍵詞】自發(fā)性腹膜后血腫;急性冠脈綜合征;抗凝治療;臨床分析
【中圖分類號】R543.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02
自發(fā)性腹膜后出血是少見且嚴重的并發(fā)癥,具有潛在致命性的危險,死亡率高。早期表現(xiàn)不典型,多見于抗凝治療,臨床表現(xiàn)隱匿,非特異性的壓迫癥狀導(dǎo)致誤診率高[1]。本文總結(jié)2例ACS患者并發(fā)SRH的臨床特點及診治經(jīng)過。報告如下。
1 病例資料
病例1,患者男,77歲,因“間斷胸痛10年,加重1月”入院。10年前診斷“下壁、右室心?!庇杷幬镏委?,近1月癥狀加重。胸痛時心電圖示前側(cè)壁ST段壓低。既往“高血壓”史。入院診斷:①急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死;②高血壓病3級(極高危)。入院第3天冠脈造影(右橈動脈路徑)示嚴重三支病變。預(yù)1周后行冠脈搭橋術(shù),加用肝素抗凝,停用雙聯(lián)抗血小板藥物。第5天凌晨患者出現(xiàn)雙側(cè)臀部至膝關(guān)節(jié)酸脹,患者既往腰椎間盤突出癥病史,考慮腰椎疾病壓迫神經(jīng)可能,給予芬必得對癥治療,效果不佳。第7天上癥加重,突發(fā)劇烈腹痛,右下腹肌緊張,可觸及包塊,腹部彩超示右下腹局部管樣結(jié)構(gòu)并明顯擴張(腸梗阻?建議進一步CT檢查),急診行腹主動脈CTA提示“右側(cè)腹膜后巨大血腫”,1小時后患者血壓進行性下降,急查血色素58 g/L,隨后意識喪失,立即行持續(xù)胸外按壓、植入IABP輔助循環(huán)、行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、輸血、血管活性藥物等治療。患者持續(xù)昏迷,心電監(jiān)護顯示室速、室顫,給于電復(fù)律,臨時起搏器植入,后并發(fā)DIC,多器官功能衰竭搶救無效死亡。
病例2,患者男,75歲。主因“間斷胸痛26年,再發(fā)9天”入院。入院查體無明顯陽性體征。查高敏肌鈣蛋白I 3.24ug/L,心電圖提示下壁及前壁T波低平、雙向、倒置。診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIP I級。入院后冠脈造影(橈動脈路徑)提示左主干及三支病變,預(yù)行冠脈搭橋術(shù),給予肝素抗凝(停用雙抗)、擴冠等治療。入院第4天訴右腹股溝疼痛,右下肢無力不能抬起,查體:右側(cè)腹股溝處壓痛陽性,右下肢肌力3級。行大血管CTA示”右側(cè)腹膜后血腫”。停用肝素,暫停外科手術(shù)。監(jiān)測患者血紅蛋白無明顯下降,給予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療后癥狀緩解出院。
2 討 論
SRH非常罕見,最早見于Barber(1909)報道,可發(fā)生于任何年齡,可與腹腔內(nèi)出血同時存在。SRH被定義為與侵入性手術(shù)、手術(shù)、外傷或腹主動脈瘤無關(guān)。多見于抗凝治療,常見原因有高血壓、血管壁先天缺陷或發(fā)育異常、動脈硬化和凝血功能障礙[2]。有報道股動脈PCI術(shù)后腹膜后血腫發(fā)生率0.15~0.7%[3]。該2例患者均選擇橈動脈穿刺,排除穿刺所致?lián)p傷。SRH發(fā)病因素復(fù)雜,臨床表現(xiàn)不典型,診斷比較困難。最常見的癥狀是腹部疼痛(67.5%)、腿疼(23.8%)、臀部不適(22.5%)、背痛(21.3%);10.1%在初次接觸時被誤診[4]。CTA對鑒別診斷有效。上述兩例患者肝素抗凝過程中均有一過性APTT增高。這也警示我們在抗凝治療過程中嚴密監(jiān)測凝血功能,使之保持在相對安全范圍之內(nèi)。
參考文獻
[1] 江明宏,黃雄,曹雪濱.冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)腹膜后血腫2例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(23):4310.
[2] 邱景偉,程艷慧,蒲奎.急診PCI術(shù)后自發(fā)性腹膜后血腫一例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2017,09(30):38.
[3] Exaire JE, Dauerman HL, Topil EJ, et al. Triple antiplatelet therapy does not increase femoral access bleeding withvascular closure devices [J]. Am Heart J, 2004,147(1):31-34.
[4] KL Sunga. et al. Spontaneous Retroperitioneal Hematoma: Etiology, Characteristics, Management, and Outcome[J]. Jemermed.2011.06.006.
本文編輯:李 星