高君麗 楊曉燕

【摘要】目的 分析急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者并發(fā)自發(fā)性腹膜后血腫（Spontaneous Retroperitoneal Hematoma，SRH）的臨床特點及診治經(jīng)過。方法 對本人收治的2例ACS患者并發(fā)SRH進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 2例患者冠脈造影（右橈動脈路徑）示嚴(yán)重三支病變，預(yù)行冠脈搭橋術(shù)，給予肝素抗凝，停用雙聯(lián)抗血小板藥物。兩例患者分別于抗凝第4天和第5天出現(xiàn)雙側(cè)臀部至雙膝關(guān)節(jié)酸脹、腹痛；單側(cè)腹股溝疼痛，下肢無力。化驗部分凝血活酶時間（APTT）延長，影像學(xué)檢查明確為SRH。立即停用抗凝藥，1例血紅蛋白進(jìn)行性下降并休克，多臟衰死亡；1例保守治療后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 SRH是抗凝治療嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床遇到不典型腹痛、腿疼無力及凝血功能異常、血紅蛋白下降者應(yīng)及時行影像學(xué)檢查，以提高對該病的認(rèn)識。

【關(guān)鍵詞】自發(fā)性腹膜后血腫；急性冠脈綜合征；抗凝治療；臨床分析

【中圖分類號】R543.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.26..02

自發(fā)性腹膜后出血是少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有潛在致命性的危險，死亡率高。早期表現(xiàn)不典型，多見于抗凝治療，臨床表現(xiàn)隱匿，非特異性的壓迫癥狀導(dǎo)致誤診率高[1]。本文總結(jié)2例ACS患者并發(fā)SRH的臨床特點及診治經(jīng)過。報告如下。

1 病例資料

病例1，患者男，77歲，因“間斷胸痛10年，加重1月”入院。10年前診斷“下壁、右室心?！庇杷幬镏委?，近1月癥狀加重。胸痛時心電圖示前側(cè)壁ST段壓低。既往“高血壓”史。入院診斷：①急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死；②高血壓病3級（極高危）。入院第3天冠脈造影（右橈動脈路徑）示嚴(yán)重三支病變。預(yù)1周后行冠脈搭橋術(shù)，加用肝素抗凝，停用雙聯(lián)抗血小板藥物。第5天凌晨患者出現(xiàn)雙側(cè)臀部至膝關(guān)節(jié)酸脹，患者既往腰椎間盤突出癥病史，考慮腰椎疾病壓迫神經(jīng)可能，給予芬必得對癥治療，效果不佳。第7天上癥加重，突發(fā)劇烈腹痛，右下腹肌緊張，可觸及包塊，腹部彩超示右下腹局部管樣結(jié)構(gòu)并明顯擴(kuò)張（腸梗阻？建議進(jìn)一步CT檢查），急診行腹主動脈CTA提示“右側(cè)腹膜后巨大血腫”，1小時后患者血壓進(jìn)行性下降，急查血色素58 g/L，隨后意識喪失，立即行持續(xù)胸外按壓、植入IABP輔助循環(huán)、行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、輸血、血管活性藥物等治療?；颊叱掷m(xù)昏迷，心電監(jiān)護(hù)顯示室速、室顫，給于電復(fù)律，臨時起搏器植入，后并發(fā)DIC，多器官功能衰竭搶救無效死亡。

病例2，患者男，75歲。主因“間斷胸痛26年，再發(fā)9天”入院。入院查體無明顯陽性體征。查高敏肌鈣蛋白I 3.24ug/L，心電圖提示下壁及前壁T波低平、雙向、倒置。診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死KILLIP I級。入院后冠脈造影（橈動脈路徑）提示左主干及三支病變，預(yù)行冠脈搭橋術(shù)，給予肝素抗凝（停用雙抗）、擴(kuò)冠等治療。入院第4天訴右腹股溝疼痛，右下肢無力不能抬起，查體：右側(cè)腹股溝處壓痛陽性，右下肢肌力3級。行大血管CTA示”右側(cè)腹膜后血腫”。停用肝素，暫停外科手術(shù)。監(jiān)測患者血紅蛋白無明顯下降，給予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療后癥狀緩解出院。

2 討 論

SRH非常罕見，最早見于Barber（1909）報道，可發(fā)生于任何年齡，可與腹腔內(nèi)出血同時存在。SRH被定義為與侵入性手術(shù)、手術(shù)、外傷或腹主動脈瘤無關(guān)。多見于抗凝治療，常見原因有高血壓、血管壁先天缺陷或發(fā)育異常、動脈硬化和凝血功能障礙[2]。有報道股動脈PCI術(shù)后腹膜后血腫發(fā)生率0.15～0.7%[3]。該2例患者均選擇橈動脈穿刺，排除穿刺所致?lián)p傷。SRH發(fā)病因素復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，診斷比較困難。最常見的癥狀是腹部疼痛（67.5%）、腿疼（23.8%）、臀部不適（22.5%）、背痛（21.3%）；10.1%在初次接觸時被誤診[4]。CTA對鑒別診斷有效。上述兩例患者肝素抗凝過程中均有一過性APTT增高。這也警示我們在抗凝治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，使之保持在相對安全范圍之內(nèi)。

參考文獻(xiàn)

[1] 江明宏，黃雄，曹雪濱.冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)腹膜后血腫2例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4310.

[2] 邱景偉，程艷慧，蒲奎.急診PCI術(shù)后自發(fā)性腹膜后血腫一例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2017，09（30）：38.

[3] Exaire JE， Dauerman HL， Topil EJ， et al. Triple antiplatelet therapy does not increase femoral access bleeding withvascular closure devices [J]. Am Heart J， 2004，147（1）：31-34.

[4] KL Sunga. et al. Spontaneous Retroperitioneal Hematoma： Etiology， Characteristics， Management， and Outcome[J]. Jemermed.2011.06.006.

本文編輯：李 星