周蘭云

（江蘇泗洪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泗洪 223900）

子宮肌瘤為女性生殖器最常見的良性腫瘤，妊娠期女性更為多見，為常見妊娠合并癥之一，給妊娠孕產(chǎn)婦結(jié)局帶來較大影響[1]，多見于30～50歲婦女，據(jù)統(tǒng)計(jì)，30以上的婦女中有20%患有子宮肌瘤，其中妊娠合并肌瘤者達(dá)0.3%～3.0%，隨著孕期產(chǎn)檢建卡的正規(guī)化及超聲的普及，臨床對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的確診率逐年上升，因其對(duì)孕婦的影響較大，如肌瘤變形所致腹痛、流產(chǎn)、難產(chǎn)或產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，如何有效的處理妊娠期的子宮肌瘤顯得尤為重要，本文選取妊娠合并子宮肌瘤60例，對(duì)其剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤挖除術(shù)的安全性及合理性做回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)挖除肌瘤60例作為研究組，超聲提示肌瘤直徑在3～6 cm，入選患者年齡21～41歲，平均年齡（28.25±1.35）歲，無妊娠合并癥及內(nèi)外科疾病，選取同期的單純剖宮產(chǎn)60例作為對(duì)照組，年齡22～39歲，平均年齡（26.38±1.44）歲，兩組組孕婦的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組術(shù)前完善血常規(guī)及血凝等相關(guān)檢查，選用腰-硬聯(lián)合麻醉，取恥上二指橫切口，①對(duì)照組常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，一般采用子宮下段腹壁橫切口，胎兒及胎盤娩出后宮體注射10 u縮宮素，靜脈滴注10 u縮宮素后加用20 u縮宮素放入5%葡萄糖溶液500 ml內(nèi)靜脈維持，縫合子宮切口，逐層關(guān)腹。②研究組在剖宮產(chǎn)娩出胎兒未縫合好子宮下段切口前行宮腔探查，具體方法如下：用手仔細(xì)探查肌瘤位置及大小，如果為帶蒂的漿膜下肌瘤，直接剪除肌瘤蒂部并予7號(hào)慕斯縫扎，如肌壁間肌瘤靠近切口則經(jīng)宮腔挖除，可吸收線縫合后再縫合子宮切口，如遠(yuǎn)離切口的肌層或漿膜下肌瘤則根據(jù)瘤體大小于瘤體凸出處縱行或梭行電刀切開，艾麗斯鉗夾子宮肌層組織，沿瘤體假包膜處用手分離，如遇血管則絲線縫扎或電刀輔助切除瘤體與肌層間的包膜組織以減少出血，盡量避免進(jìn)入宮腔，剝除瘤體后以0號(hào)可吸收線先行縫合最低層避免留下空腔形成血腫，自切口頂端鎖邊式或棒球式縫合子宮肌層，兩組術(shù)后均抗生素預(yù)防感染及縮宮素對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后24 h出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后血性惡露時(shí)間、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的結(jié)果比較：手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中及術(shù)后24 h出血量?jī)山M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后血性惡露時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間等無比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間及術(shù)中及術(shù)后24 h出血量比較（±s）

表1 兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間及術(shù)中及術(shù)后24 h出血量比較（±s）

術(shù)后24 h出血量（ml）116.2±39.6 109.5±35.9 1.652＞0.05組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60手術(shù)時(shí)間（min）60.8±6.6 32.7±5.8 5.662＜0.05術(shù)中出血量（ml）262.2±26.8 259.3±32.8 1.523＞0.05

3 討論

伴隨著生育政策的放寬及醫(yī)療條件的改進(jìn)，妊娠合并子宮肌瘤的檢出率逐步升高，孕期的管理及生產(chǎn)過程中子宮肌瘤的處理方式顯得尤為重要，子宮肌瘤合并妊娠患者，需按照高危妊娠管理，密切觀察，加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢，做好孕期宣傳，緩解孕婦精神壓力，大多可獲得成功妊娠[2]，阮淼等[3]認(rèn)為除非發(fā)生肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤崁頓、子宮扭轉(zhuǎn)、肌瘤紅色變性等情況保守治療無效，否則一般不主張妊娠期間行子宮肌瘤挖除術(shù)。

表2 兩組術(shù)后情況的比較（±s）

表2 兩組術(shù)后情況的比較（±s）

組別研究組對(duì)照組P值例數(shù)60 60術(shù)后排氣時(shí)間（min）34.4±8.6 32.6±7.8＞0.05血性惡露時(shí)間（d）3.3±0.6 3.2±0.5＞0.05傷口愈合時(shí)間（d）4.6±0.9 4.5±0.8＞0.05住院時(shí)間（d）5.2±0.3 4.9±0.5＞0.05

剖宮產(chǎn)對(duì)于產(chǎn)婦來說是一種有創(chuàng)傷的手術(shù)，對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的孕婦，是否可以在剖宮產(chǎn)的同時(shí)直接挖除肌瘤以免二次手術(shù)，學(xué)者有不同的意見和看法，部分主張不宜剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤挖除，根本原因在于妊娠為一特殊時(shí)期，受激素影響肌瘤增大，界限欠清，且子宮組織疏松，血管豐富[4]，手術(shù)難度驟然增加且增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染的幾率，此類學(xué)者主張待子宮復(fù)舊后視肌瘤情況再行二次手術(shù)，另有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期子宮對(duì)縮宮素敏感，術(shù)中實(shí)際出血量不多，剖宮產(chǎn)術(shù)中挖除肌瘤即可消除肌瘤帶給患者的恐懼及心理壓力，也可避免肌瘤影響子宮復(fù)舊帶來的晚期產(chǎn)后出血，避免再次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，尚新麗等[5]報(bào)道405例剖宮產(chǎn)術(shù)也證實(shí)了剖宮產(chǎn)術(shù)中挖除肌瘤的可行性。本組研究表明，剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤挖出時(shí)間（60.8±6.6）min較單純剖宮產(chǎn)時(shí)間（32.7±5.8）min延長(zhǎng)，但是術(shù)中出血量（262.2±26.8）ml及術(shù)后24 h出血量（116.2±39.6）ml較對(duì)照組并無明顯增加，術(shù)后排氣時(shí)間（34.4±8.6）min、術(shù)后血性惡露時(shí)間（3.3±0.6）d、住院時(shí)間（5.2±0.3）d、切口愈合時(shí)間（4.6±0.9）d與對(duì)照組的（259.3±32.8）ml、（109.5±35.9）ml、（32.6±7.8）min、（3.2±0.5）d、（4.5±0.8）d、（4.9±0.5）d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉f伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及醫(yī)務(wù)人員的自身臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)挖除肌瘤是有價(jià)值并可行的，不僅達(dá)到了早治療而且降低肌瘤繼續(xù)發(fā)展的惡變風(fēng)險(xiǎn)，也消除了年輕婦女因患有子宮肌瘤擔(dān)心切除子宮的思想顧慮，根據(jù)本文研究對(duì)照，剖宮產(chǎn)術(shù)中挖除肌瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)沒有增加，術(shù)后也正?；謴?fù)，相關(guān)研究也表明這一點(diǎn)[6-7]，但是并不是所有妊娠合并子宮都適合挖除子宮肌瘤，需根據(jù)患者自身情況及肌瘤部位來評(píng)估，如孕婦合并嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥致手術(shù)耐受力差：妊娠合并嚴(yán)重心臟疾病、剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血致DIC等均不適合挖除肌瘤，或肌瘤位于宮角而產(chǎn)婦本身有再生育要求以防造成輸卵管閉塞也盡可能避免挖除。

本院收治的60例患者，無一例出現(xiàn)術(shù)中出血多需輸血或延緩術(shù)后愈合，在這里有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和大家分享：①一般先取胎兒及胎盤后再行肌瘤挖除，根據(jù)肌瘤的具體位置選取切口，如黏膜下肌瘤可直接選用剖宮產(chǎn)切口，漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤則另外選取，挖除肌瘤前應(yīng)按摩子宮或應(yīng)用促宮縮藥物促使子宮收縮以減少挖除過程中的出血，遇到局部胎盤附著處子宮收縮欠佳可使用間短縫合肌層術(shù)如：8字縫合或簡(jiǎn)稱補(bǔ)丁式縫合從而使子宮形成統(tǒng)一整體可加強(qiáng)子宮收縮力度明顯減少出血。②選擇原則：前后壁肌瘤上部者宜選縱切口，下部者選橫切口，以不影響血運(yùn)，遇肌瘤較大者可取梭狀切口，切口大小接近肌瘤長(zhǎng)度，避免剝離面過大，切口深度達(dá)肌核假包膜，避免多處切口，能從原切口經(jīng)切開肌壁便可到達(dá)者，則不另在漿膜壁做新切開，找準(zhǔn)子宮與瘤體界面后盡可能迅速剝除肌瘤，避免進(jìn)入宮腔，如果剝通宮腔，應(yīng)碘伏消毒，剪除多余內(nèi)膜，縫線宜不穿通內(nèi)膜閉合瘤腔[8]，子宮肌層應(yīng)以艾麗斯鉗夾減少出血，如果瘤體位置較深需分層縫合，棒球式縫合可避免留下空腔并可迅速的止血，縫合時(shí)力求漿膜層的光滑以減少術(shù)后粘連機(jī)會(huì)，有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后先結(jié)扎子宮動(dòng)脈再行肌瘤切除是較好的止血方法[9-10]。③術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，一般二聯(lián)應(yīng)用，頭孢呋辛及甲硝唑。④術(shù)中醫(yī)生間的相互配合也很重要，快速縫合快速止血，故嫻熟的技術(shù)是手術(shù)安全的重要保障。

剖宮產(chǎn)術(shù)中挖除肌瘤是安全可行的，因妊娠后體內(nèi)激素的變化也可能刺激子宮肌瘤的發(fā)生或使原有的瘤體增加，所以最終決定是否剖宮產(chǎn)術(shù)中并行子宮肌瘤切除需根據(jù)具體情況，根據(jù)肌瘤大小、生長(zhǎng)位置、患者的心理狀態(tài)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及孕婦的臨床指征而定[11-12]。