郭軍 王培 趙莉莉 鄭文 劉愛絨 張浚睿 陸斌 李云鵬 孔亮

口腔頜面部存在許多筋膜間隙，由脂肪和結(jié)締組織充填，如發(fā)生感染，這些組織可被破壞而變?yōu)檠仔援a(chǎn)物充滿于間隙中，并可向相鄰間隙擴(kuò)散，形成的軟組織感染性病變，稱為間隙感染。由于頜面部處于消化道和呼吸道的上端，伴有多個腔道和竇腔，軟組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生感染，感染累及的軟組織范圍及病變性質(zhì)必然是臨床醫(yī)生首先考慮的問題。目前隨著彩色多普勒超聲(彩超)檢查技術(shù)的快速發(fā)展，其優(yōu)良的軟組織分辨率及對病變實(shí)時高度直觀性，成為檢查軟組織疾病的重要手段。彩超在頜面部間隙感染這方面的應(yīng)用報(bào)道較少，因此筆者搜集了我院近2 年來經(jīng)臨床手術(shù)或治療證實(shí)的252 例口腔頜面部間隙感染病例的彩超影像資料進(jìn)行了回顧性分析，探討彩超在頜面部間隙感染疾病中的應(yīng)用，總結(jié)了多項(xiàng)彩超表現(xiàn)及其臨床應(yīng)用的意義，以期能正確指導(dǎo)臨床診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016-01～2018-01于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科住院并行彩超檢查的頜面部間隙感染患者的病歷資料，共252 例，其中男性134 例，女性118 例，平均年齡(47.82±17.61) 歲。利用Excel 2017進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)計(jì)算分析。

1.2 儀器與方法

使用GE公司LOGE9、LOGIQe彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～12 MHz；選擇儀器預(yù)設(shè)的淺表小器官檢查條件，首先行超聲灰階(B)常規(guī)檢查，然后依次啟動彩色(CF)、脈沖多普勒(PW)，各項(xiàng)技術(shù)使用時將彩色增益調(diào)制較高水平，以不出現(xiàn)周圍組織過多的噪聲為宜，脈沖重復(fù)頻率(PRF)在不出現(xiàn)混疊的條件下盡量調(diào)低，壁濾波(WF)亦設(shè)置在較低點(diǎn)。根據(jù)病灶的具體情況調(diào)整深度(D)、增益(Gn)、聚焦部位獲取至少兩幅相互垂直的常規(guī)二維圖像及某些特征性圖像。多普勒超聲檢查時避免持續(xù)加壓，以防影響血流顯示效果，同時注意調(diào)整彩色取樣框大小、Gn、PRF、WF等。實(shí)際操作中依據(jù)檢查者情況不同略有調(diào)整。

囑患者取仰臥位，充分露出頭頸部，采用彩超對病變區(qū)及周圍組織進(jìn)行常規(guī)縱橫切掃查。對病變區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)觀察和記錄病灶的部位、大小、邊界、受累軟組織回聲特點(diǎn)、與周圍組織的關(guān)系及彩色多普勒顯示情況，綜合分析超聲圖像。

1.3 資料分析

統(tǒng)計(jì)的資料中，單間隙感染82 例，雙間隙感染57 例，多間隙感染98例，累及口底的多間隙感染15 例。其中漿液性早期炎癥56 例，炎癥后期伴有膿腫形成219 例，慢性炎癥伴發(fā)骨回聲改變，術(shù)后證實(shí)為骨髓炎35 例。累及唾液腺炎癥43 例，伴發(fā)周圍淋巴結(jié)腫大156 例，伴有氣體回聲38 例。超聲提示腫瘤伴感染，后經(jīng)病理及隨訪證實(shí)8 例，超聲引導(dǎo)下實(shí)時穿刺明確診斷或配合完善臨床治療者65 例。多間隙感染中術(shù)中有膿腔形成但由于部位位于骨深面(如翼頜間隙、翼腭間隙、部分顳下間隙和咽旁間隙等)超聲描述未能探及或未能做出明確診斷的49 例。

2 結(jié)果與討論

彩超由于其特有的在軟組織診斷中的優(yōu)勢，與頜面部CT配合，在頜面部間隙感染這類疾病的診斷中，可以給臨床醫(yī)生提供更為詳細(xì)的信息，有利于醫(yī)生判斷疾病的進(jìn)程及嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療決策。在與我院頜面外科合作過程中，我們認(rèn)為超聲檢查在頜面部間隙感染中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①輔助診斷，明確感染進(jìn)程及類型；②鑒別診斷，了解是否為伴感染類疾病；③實(shí)時精準(zhǔn)引導(dǎo)治療；④評估切開引流的時機(jī)，評價術(shù)后療效。

2.1 輔助診斷并明確感染進(jìn)程及類型

頜面部軟組織間隙數(shù)量多，解剖位置較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生感染時往往互相累及。臨床醫(yī)生通過臨床檢查無法準(zhǔn)確判斷間隙受累情況。頜面部CT雖然可以提供深面軟組織腫脹情況，但受限于CT值范圍[1]漏診率較高，通過彩超檢查，可以大大提高診斷的準(zhǔn)確性。

頜面部間隙感染早期在彩超中表現(xiàn)為軟組織彌漫性略腫脹，邊界欠清，回聲減低或增強(qiáng)、增粗，分布欠均勻。彩色多普勒血流(CDFI)顯示：病變區(qū)軟組織血流較正常略增多、雜亂(圖 1)；后期脂肪結(jié)締組織變性壞死，形成膿腫后表現(xiàn)為外形不規(guī)則、邊界尚清的無回聲區(qū)(液區(qū))，內(nèi)或伴數(shù)量不等的密集中等光點(diǎn)漂浮(圖 2～3)，輕壓該病變區(qū)可見液體流動或變形，其周圍軟組織明顯腫脹，回聲高低不等，分布不均勻。CDFI顯示：病變區(qū)軟組織血流較正常明顯增多且分布雜亂，膿腔內(nèi)無血流顯示。通過彩超檢查可以明確炎癥所處階段(漿液性炎或膿液性炎，急性炎癥或慢性炎癥)，并可以準(zhǔn)確給出膿腔范圍、膿液性質(zhì)及膿液量，為確定手術(shù)時機(jī)提供依據(jù)。

2.2 鑒別診斷并了解是否為伴感染類疾病

彩超還可以為醫(yī)生提供病變周圍更詳細(xì)的信息，用于與其它疾病鑒別診斷。當(dāng)探及病變淺層有移動的片狀或聚集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲且后方伴強(qiáng)弱不等聲影時表明病灶內(nèi)伴有氣體回聲(圖 4)，提示有膿腔形成；病程較長者下頜骨回聲光帶增粗、增強(qiáng)，毛糙，凹凸不平，可見連續(xù)中斷，提示可能頜骨骨髓炎(圖 5)；唾液腺炎癥表現(xiàn)為腺體腫大，邊界尚清，外形飽滿，內(nèi)部回聲不均勻，當(dāng)有炎性壞死時可見局限性無回聲區(qū)(膿腔)(圖 6)，也可伴有導(dǎo)管擴(kuò)張、唾液腺潴留或結(jié)石，提示可能是腺源性感染或結(jié)石伴感染；通過探查淋巴結(jié)門型結(jié)構(gòu)是否正常，CDFI顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流是否有明顯增多、流速加快，分布呈樹枝狀的特點(diǎn)，可以區(qū)分淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)膿腫或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.3 實(shí)時精準(zhǔn)引導(dǎo)治療

近年來，隨著彩超檢查技術(shù)的快速發(fā)展，對疾病的診斷和治療更加形象客觀，對頜面部間隙感染的治療而言，彩超不僅能顯示軟組織感染的侵襲范圍、膿腫形成的部位、深度及其與周圍組織的關(guān)系, 而且因具有良好的軟組織識別特性被臨床醫(yī)生作為軟組織疾患診斷及術(shù)中導(dǎo)航[2]的首選，本研究中有65 例患者在實(shí)時超聲引導(dǎo)下配合臨床進(jìn)行了穿刺診斷和治療，并且取得了良好的效果。但要提醒的是，該類治療須有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，最常見的有以下2 種情況：①單間隙感染，尤其是眶下間隙或咬肌間隙感染。該類型的感染往往是牙源性感染，膿腔孤立，范圍局限，通過實(shí)時引導(dǎo)穿刺抽吸膿液，并配合適當(dāng)?shù)纳睇}水注射抽吸沖洗，可以很好的控制病情，也避免了頜下區(qū)切口術(shù)后引流疤痕的問題，更適合于對外形要求較高的患者；②孕婦或全身情況不適合手術(shù)的患者。這種情況下，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸膿液，往往是姑息治療的一部分。對于孕婦而言，手術(shù)刺激可能會對胎兒不利，通過膿液抽吸可以暫時控制病情，可考慮待生產(chǎn)后進(jìn)一步治療。與①相似，此種處理也是只能針對單間隙感染，有足夠把握通過膿液抽吸控制病情。若是比較復(fù)雜的多間隙感染，就需要與家屬詳細(xì)溝，必要時果斷手術(shù)切開，避免發(fā)展成為不可控的嚴(yán)重感染。對于全身情況不佳不適合手術(shù)的患者，往往局部間隙感染在全身疾病中已處于次要地位，通過超聲引導(dǎo)穿刺抽吸膿液，目的是輔助姑息治療，最佳治療原則還是待全身情況穩(wěn)定后擇期手術(shù)切開引流。

2.4 評估切開引流的時機(jī)，評價術(shù)后療效

間隙感染切開引流的時機(jī)通常是指：①皮膚張力大，觸診有波動感，局部凹陷性水腫；②急性化膿性感染，出現(xiàn)全身中毒癥狀；③壓迫呼吸道有窒息的風(fēng)險；④特殊類型感染，如結(jié)核性淋巴結(jié)炎已近自潰。然而實(shí)際情況下往往患者的表現(xiàn)不典型，例如感染早期，或咬肌間隙，深部間隙(下頜骨內(nèi)側(cè)間隙)等，通過臨床檢查并不能肯定膿腔形成；由于粘稠膿液CT值和鄰近軟組織類似，CT有時候也不能確診。因此通過彩超檢查，確定是否有膿腔形成，對于指導(dǎo)切開引流時機(jī)尤為重要。同時彩超還可以給醫(yī)生提供膿腔范圍，膿液量等信息，用于指導(dǎo)手術(shù)。

間隙感染患者恢復(fù)期，一般通過臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT及彩超綜合評估患者恢復(fù)情況。對比其他影像學(xué)診斷(CT、磁共振等)，由于電離輻射、費(fèi)用等原因，連續(xù)動態(tài)的評估并不合適，而彩超正好可以彌補(bǔ)這方面的不足，作為常規(guī)術(shù)后復(fù)查和隨訪的檢查項(xiàng)目。

3 彩超檢查的局限性

本次研究結(jié)果表明彩超可以較好的對軟組織炎癥進(jìn)行檢查診斷及鑒別診斷，并可較為準(zhǔn)確的檢測出膿腔的存在及其范圍，并判斷膿液粘稠程度，準(zhǔn)確引導(dǎo)臨床診斷及治療。雖然彩超在間隙感染圍手術(shù)期中發(fā)揮重要的作用，但是也仍然存在著一些不足。如本研究中有伴氣體回聲的病變，早期超聲未能探及到膿腔的3例，超聲判斷膿腔量與手術(shù)差別較大的5例，與文獻(xiàn)所述超聲波對含氣腔結(jié)構(gòu)的檢查受到限制[3-4]一致；多間隙感染術(shù)中有膿腔形成，但由于部位位于骨深面(如翼頜間隙、翼腭間隙、部分顳下間隙和咽旁間隙等)超聲描述未能探及或未做出明確診斷的49例，故彩超對頜面部部分深部間隙感染及膿腫形成區(qū)域由于頜骨阻擋，超聲波不易探及，只能作CT或MRI檢查才能明確病變范圍及膿腫的存在[5-6]。

表 1 頜面部間隙感染各類型的典型超聲表現(xiàn)

4 總 結(jié)

超聲檢查在頜面部間隙感染的診斷和治療過程中發(fā)揮著重要作用，通過對我院252 例間隙感染的住院病例的彩超影像資料的整理分析，總結(jié)了彩超在間隙感染不同時期的表現(xiàn)(表 1)。同時通過聲像圖實(shí)時觀察診斷及時快速診斷出感染進(jìn)程、范圍，有無膿腔形成，周圍組織受累情況及實(shí)時引導(dǎo)穿刺和術(shù)后軟組織恢復(fù)情況等信息總結(jié)如下(表 2)，期望能夠?qū)εR床工作有一定的參考意義，并推薦彩超為間隙感染診斷的首選影像學(xué)方法。

表 2 頜面部間隙感染超聲診斷要點(diǎn)