邱妮 羅昕驍 李南 張文云

正畸過程中所出現(xiàn)的疼痛給患者帶來了諸多不便，甚至有些患者出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食困難[1]或無法忍受疼痛而中斷、放棄治療[2]。近年來，弱激光治療(low-level laser therapy，LLLT)被引入到口腔診療中[3-5]，但目前有關(guān)其緩解正畸疼痛的證據(jù)尚顯薄弱[6]，其具體時(shí)效也缺乏研究報(bào)道。因此，本研究采用脈沖式Nd∶YAG激光對初次佩戴正畸弓絲的患者進(jìn)行治療，了解并明確LLLT在減輕正畸過程中疼痛的臨床效果以及時(shí)程變化情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

納入昆明軍區(qū)總醫(yī)院口腔科就診的120 例初次佩戴上頜正畸弓絲的正畸患者，其中男57 例，女63 例，年齡18～25 歲[(21.2±2.1) 歲]。受試者了解試驗(yàn)方法和目的并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況良好，無系統(tǒng)疾病；恒牙列；錯(cuò)畸形表現(xiàn)為牙列中、重度擁擠；無正畸治療史；第二磨牙完全萌出；牙周健康，無牙齦紅腫和探診出血；近半年內(nèi)未服用止痛類藥物。所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)MBT直絲弓矯治技術(shù)，首次粘接上半口托槽，首根弓絲為0.355 6 mm鎳鈦絲。按照隨機(jī)分配原則，將患者等分為LLLT組(21.2±2.3) 歲、安慰劑組(21.2±1.9) 歲和對照組(21.3±2.1) 歲。研究方案經(jīng)昆明軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 主要儀器和方法

LLLT組患者初次佩戴正畸弓絲后即刻接受弱激光照射，所用設(shè)備為波長1 064 nm的HSM-ⅢD Nd∶YAG脈沖激光治療儀(四川航天制導(dǎo)公司)。LLLT組患者上頜每顆牙齒照射6 個(gè)區(qū)域，分別是頰側(cè)根尖1/3、根中1/3和根頸1/3以及舌側(cè)根尖1/3、根中1/3和根頸1/3[7]，選擇直徑0.5 mm光纖頭，照射距離2 mm，根據(jù)患者耐受程度，激光治療儀選擇4～6 檔(50～100 mJ)，頻率選擇2～4檔(5～20 Hz)，每個(gè)區(qū)域照射20 s。安慰劑組患者僅將激光治療儀光纖對準(zhǔn)上頜牙齒相應(yīng)部位同樣時(shí)間但不激發(fā)激光。對照組患者不做處理。治療過程中，醫(yī)護(hù)人員及患者均佩戴護(hù)目鏡。

1.3 正畸疼痛和疼痛控制滿意度評價(jià)

通過問卷式調(diào)查表了解所有患者初次佩戴正畸弓絲1 周內(nèi)患者每天的正畸疼痛情況，內(nèi)容包括：①初次佩戴正畸弓絲后疼痛出現(xiàn)時(shí)間？③初次佩戴正畸弓絲后疼痛最嚴(yán)重的出現(xiàn)時(shí)間？③初次佩戴正畸弓絲后疼痛消失時(shí)間？④初次佩戴正畸弓絲后疼痛持續(xù)時(shí)間？⑤初次佩戴正畸弓絲后最疼痛的分值？⑥初次佩戴正畸弓絲后1 周內(nèi)每天的疼痛分值？其中問題5和問題6均采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)[8]記錄。最后每個(gè)患者對正畸疼痛控制完成一個(gè)滿意度問卷，分別為不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意。本試驗(yàn)采用雙盲法進(jìn)行[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？ǚ綑z驗(yàn)對患者性別和錯(cuò)畸形程度進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，單因素方差分析(One way ANOVA)對患者年齡進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；通過Bartlett檢驗(yàn)對所有記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)果以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料結(jié)果以表示，單因素方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組正畸患者疼痛發(fā)生率比較

2.2 各組正畸患者疼痛發(fā)生時(shí)間比較

LLLT組、安慰劑組和對照組正畸患者初次佩戴正畸弓絲后疼痛開始時(shí)間組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而且3 個(gè)組疼痛最嚴(yán)重的出現(xiàn)時(shí)間也接近(P>0.05)，均發(fā)生在第2天。與安慰劑組和對照組比較，LLLT組疼痛最早消失(P<0.05)，并且疼痛的持續(xù)時(shí)間也明顯縮短(P<0.05)(表 1)。

2.3 各組正畸患者初戴正畸弓絲1 周內(nèi)疼痛分值

各組正畸患者初戴弓絲1 周內(nèi)疼痛分值變化如表 2。無論是LLLT組、安慰劑組還是對照組，患者的疼痛評分均呈現(xiàn)先快速升高后逐漸降低的趨勢，在第2天時(shí)疼痛分值達(dá)到峰值，隨著時(shí)間延長，分值逐漸回落，直至第7天時(shí)疼痛分值幾乎為零。并且，除第7天外，LLLT組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛分值均明顯低于安慰劑組(P<0.05)和對照組(P<0.05)。

表 1 3 組正畸患者疼痛發(fā)生及持續(xù)時(shí)間的比較

注：①與LLLT組比較，P<0.05

表 2 3 組正畸患者初戴弓絲1 周內(nèi)疼痛分值比較

注：①與LLLT組比較，P<0.05

2.4 各組正畸患者最疼痛時(shí)疼痛分值比較

各組正畸患者最疼痛時(shí)疼痛分值比較結(jié)果見圖 1，LLLT組患者為(3.50±0.99) 分，這與安慰劑組(7.35±1.72) 分和對照組(7.48±1.66) 分正畸患者比較具有顯著性差異(P<0.05)。

圖 1 各組正畸患者最疼痛時(shí)疼痛分值比較

2.5 各組正畸患者對治療滿意程度比較

初次佩戴正畸弓絲1 周后，對各組正畸患者的治療滿意程度統(tǒng)計(jì)，LLLT組有87.5%(35 人)非常滿意，7.5%(3 人)滿意，5%(2 人)比較滿意，沒有不滿意者；而安慰劑組和對照組的滿意比率明顯下降、不滿意率明顯上升，不滿意率分別為20%(8 人)和25%(10 人)，顯著高于LLLT組(P<0.05)(圖 2)。

圖 2 各組正畸患者對治療滿意率比較

3 討 論

正畸治療是通過生物力學(xué)原理，實(shí)現(xiàn)牙齒周圍組織的生理性改建，使牙齒發(fā)生位移。在牙周改建過程中，牙齒與牙槽骨之間的牙周膜會(huì)在牽張力的作用下發(fā)生形變致使牙周膜內(nèi)的血液流通受到阻礙，此時(shí)牙周膜內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)缺血區(qū)域并造成缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致牙周膜細(xì)胞釋放出一些神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)興奮傷害感受器，同時(shí)，牙周膜內(nèi)神經(jīng)末梢也受到傷害性的機(jī)械刺激，牙周膜內(nèi)肥大細(xì)胞會(huì)合成并釋放與炎癥有關(guān)的化學(xué)遞質(zhì)和酶，引起正畸疼痛[9-10]。

弱激光又被稱為低強(qiáng)度、低功率、低能量、低水平激光，作用于人體會(huì)產(chǎn)生光化學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)病變組織恢復(fù)到正常狀態(tài)[11]。從激光的生物效應(yīng)角度來看，其不會(huì)引起生物組織不可逆性損傷，因此近年來逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞。研究證實(shí)弱激光的組織穿透深度具有激光波長特異性，最優(yōu)光學(xué)窗口在500～1 200 nm，此時(shí)它能有效透過照射組織，發(fā)揮生物學(xué)作用[12]。在本研究中，所應(yīng)用的脈沖式Nd∶YAG激光波長為1 064 nm，該種類型激光的穿透能力更強(qiáng)，也常常被用來進(jìn)行口頜肌疼痛、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍疼痛[3,5]以及牙周病、根尖周病的治療[13-14]。有學(xué)者[15]就認(rèn)為，為達(dá)到治療效果，每一牙位的LLLT作用時(shí)間應(yīng)為2～3 min。我們本研究中針對每顆牙齒均進(jìn)行6 個(gè)區(qū)域激光照射，累計(jì)每顆牙齒接受激光照射2 min，以期達(dá)到試驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

試驗(yàn)結(jié)果顯示，無論是否施加LLLT，正畸患者初次佩戴弓絲出現(xiàn)疼痛的時(shí)間并沒有差異，一般在3 h左右發(fā)生，與早期的臨床研究報(bào)道[16-17]相似。有學(xué)者認(rèn)為，LLLT的應(yīng)用可以有效延遲正畸過程中疼痛的發(fā)生時(shí)間[15,18]，可能與臨床治療措施以及納入病例不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，各組患者疼痛最嚴(yán)重的時(shí)間也比較接近，多數(shù)在第2 天發(fā)生。Ngan等[19]研究就發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者正畸弓絲后，最嚴(yán)重的炎性癥狀出現(xiàn)在24～48 h之間。說明，患者的疼痛與正畸后局部的炎性反應(yīng)以及疼痛物質(zhì)的釋放有關(guān)[20]。

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，本研究還觀察到，應(yīng)用脈沖式Nd∶YAG激光進(jìn)行弱激光照射后，LLLT組患者正畸疼痛的消失時(shí)間明顯提前，從而使得正畸疼痛的持續(xù)時(shí)間從5 d左右縮短至3 d。同時(shí)，從VAS評估來看，LLLT組患者初次佩戴正畸弓絲一周內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛分值以及最疼痛時(shí)的疼痛分值均更低，這些都提示我們LLLT在緩解正畸導(dǎo)致疼痛中的有效性。結(jié)合LLLT可以顯著降低正畸疼痛發(fā)生率的結(jié)果，我們不難看出LLLT在正畸疼痛控制領(lǐng)域表現(xiàn)出良好的優(yōu)勢。事實(shí)上，滿意度調(diào)查也表明患者更傾向于應(yīng)用LLLT來減輕正畸后所帶來的不適。

弱激光具有無不良反應(yīng)、輸出能量低、不引起局部溫度上升等優(yōu)點(diǎn)[11]，利用低能量輸出升高組織溫度，弱激光治療可以激活局部微循環(huán)和細(xì)胞代謝，促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，進(jìn)而達(dá)到和抗炎解熱藥同樣的鎮(zhèn)痛效果[9]。Nóbrega 等[21]報(bào)道，低強(qiáng)度激光具有較強(qiáng)的生物效應(yīng)，可改變牙周組織的血液循環(huán)、組織感受器細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致生物電變化，造成腦組織內(nèi)啡肽及5-羥色胺水平改變，使疼痛闕值升高，從而緩解疼痛；同時(shí)它還可以使正畸過程中牙槽骨張力區(qū)血管擴(kuò)張明顯、血流加速、新生血管數(shù)目增多。孫秀梅[22]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對弱激光照射減輕實(shí)驗(yàn)性牙齒移動(dòng)疼痛的分子機(jī)制研究，發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能是多方面作用的綜合，包括抑制局部炎癥因子的釋放，促進(jìn)血管改建，改善血運(yùn)，抑制致痛性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，促進(jìn)內(nèi)生性鎮(zhèn)痛性遞質(zhì)釋放，影響離子通道等。

總之，本試驗(yàn)研究表明，LLLT 能夠有效減少正畸疼痛的發(fā)生率，縮短正畸疼痛持續(xù)時(shí)間，有效緩解疼痛強(qiáng)度，增加病人滿意程度。在未來的研究中，我們還要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、細(xì)化病人的年齡區(qū)段，并進(jìn)行不同種類弱激光在緩解正畸疼痛中的療效比較，以期做出更準(zhǔn)確客觀的評價(jià)。