季娟娟 范群 姚霜 劉曉君 周治 楊鹴 沈勇

咬合力是上下頜牙接觸時(shí)通過(guò)肌力的作用所產(chǎn)生的咀嚼壓力。適合的咬合功能刺激能夠影響牙周組織的結(jié)構(gòu)，并且維護(hù)和重塑牙周組織，對(duì)牙齒及牙周穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵的作用，而咬合功能低下會(huì)造成牙周組織的退縮性改變[1-3]。臨床中觀察到，咬合功能低下牙因長(zhǎng)期無(wú)適合的功能刺激，其牙齦退縮發(fā)生率較正常咬合功能牙高。牙齦作為牙周組織的組成部分，對(duì)牙齒的美觀及牙表面的保護(hù)起著重要的作用。牙齦一旦發(fā)生退縮，就會(huì)導(dǎo)致牙縫增大，牙齒敏感，牙頸部齲易感等不良后果[4]。正畸治療因能解除擁擠，排齊牙列，建立良好咬合關(guān)系，已成為治療錯(cuò)患者的有效手段，其原理就是通過(guò)施加外力使牙槽骨進(jìn)行改建來(lái)移動(dòng)牙齒。有研究表明，對(duì)于有咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致牙齦退縮的患者，正畸治療后牙槽骨有改建，牙齦退縮情況得到改善[5-6]。但關(guān)于正畸對(duì)咬合功能低下牙牙齦退縮的影響尚未有過(guò)報(bào)道。臨床常見(jiàn)的咬合功能低下牙有低位牙、低位牙等。該文通過(guò)回顧性研究，擬對(duì)正畸治療中低位牙和開(kāi)牙2 種咬合功能低下牙牙齦退縮發(fā)生情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及指標(biāo)

篩選2014-01～2017-01在云南省第二人民醫(yī)院正畸科做正畸治療的患者298 例。入選條件：①身體健康，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病；②年齡在12～42 歲；③無(wú)長(zhǎng)期服藥史；④女性患者無(wú)妊娠；⑤對(duì)研究知情同意;⑥經(jīng)過(guò)固定正畸治療，在所選時(shí)間內(nèi)開(kāi)始并完成整個(gè)治療。對(duì)所選患者治療前的研究模型、照片、病歷檢查記錄、所拍攝的全曲面斷層全景片進(jìn)行讀片統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究資料處理

病史資料采集：病案號(hào)、性別、年齡、吸煙與否。臨床病歷檢查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：是否有低位牙、是否存在開(kāi)牙(不包含低位牙)、是否缺牙、是否咬合創(chuàng)傷、牙齦生物型、垂直面型(高、均、低角)、正畸前后牙齦指數(shù)、牙周指數(shù)、菌斑指數(shù)。治療計(jì)劃統(tǒng)計(jì)：是否拔牙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)、 McNemar檢驗(yàn)、Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)及非條件二分類Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組資料兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為0.017。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

納入正畸患者298 例，男89 例(29.9%)，女209 例(70.1%)；18 歲以下177 例(59.4%)，18 歲及以上121 例(40.6%)。吸煙12 例(4.0%)，不吸煙286 例(96.0%)(表 1)。

表 1 患者口腔情況 (n=298)

2.2 咬合功能低下牙患者正畸治療前后牙齦退縮發(fā)生情況

經(jīng)卡方檢驗(yàn)及兩兩比較，正畸治療前低位牙(χ2=6.23，P=0.013)及開(kāi)牙(χ2=10.65，P=0.001)患者牙齦退縮率高于其它無(wú)低位牙及開(kāi)牙的患者，低位牙與開(kāi)牙患者牙齦退縮率無(wú)差異(χ2=1.46，P=0.23)；正畸治療后低位牙(χ2=59.88，P<0.001)及開(kāi)牙(χ2=33.40，P<0.001)患者牙齦退縮率高于其它無(wú)低位牙及開(kāi)牙的患者，低位牙與開(kāi)牙患者牙齦退縮率無(wú)差異(χ2=6.21，P=0.43)；正畸治療后低位牙患者(P<0.001)和開(kāi)牙患者(P<0.001)牙齦退縮率均增高，其他患者的牙齦退縮率增高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.092)(表 2)。

2.3 正畸治療中2 種咬合功能低下牙牙齦退縮的影響因素分析

以正畸治療后有無(wú)牙齦退縮為因變量(0-無(wú)，1-有)，以是否存在開(kāi)牙、是否低位牙，以及性別、年齡、吸煙、缺牙、牙創(chuàng)傷、面型、拔牙、牙齦生物型、正畸前牙齦指數(shù)、正畸后牙周指數(shù)、菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)變化為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示存在開(kāi)牙、低位牙的人群正畸治療后相較于不存在開(kāi)牙、非低位牙人群，其牙齦退縮發(fā)生率更高，且拔牙為牙齦退縮的危險(xiǎn)因素，牙齦生物型為薄型正畸前牙齦指數(shù)高的患者，其牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)更高(表 3)。

表 2 正畸治療前后牙齦退縮率比較 [n(%)]

注：①Fisher確切概率法

表 3 正畸治療中牙齦退縮影響因素

注：變量賦值：是否開(kāi)牙(否=0，是=1)，是否低位牙(否=0，是=1)，是否拔牙(否=0，是=1)，牙齦生物型(薄=1，厚=2)，正畸前牙齦指數(shù)(0-4)

3 討 論

眾所周知，外力作用會(huì)引起牙周組織的改建。常見(jiàn)的如咬合創(chuàng)傷異常地增大了咬合力量，常會(huì)導(dǎo)致牙槽骨的吸收。當(dāng)咬合創(chuàng)傷被解除，恢復(fù)了正常的咬合力后，牙槽骨會(huì)有重建，骨量會(huì)重新增加。但是異常的咬合力，除了咬合力量增大外，也有咬合力減小的情況存在，稱之為咬合功能低下。此類牙由于喪失了適當(dāng)?shù)囊Ш狭α看碳?，牙周組織會(huì)發(fā)生退縮性反應(yīng)，如牙根吸收，牙槽骨吸收。臨床上，最為常見(jiàn)的咬合功能低下牙是低位牙，其次是除了低位牙以外的無(wú)咬合接觸的牙，比如開(kāi)的牙、對(duì)頜有牙齒缺失的牙等，還有一些咬合關(guān)系不良的牙，前兩者較好診斷和記錄，所以我們截取了低位牙、開(kāi)牙作為咬合功能低下牙的代表進(jìn)行研究。研究結(jié)果顯示，正畸治療前低位牙患者牙齦退縮率為40.1%，開(kāi)牙患者牙齦退縮率為48.6%。兩類患者牙齦退縮率沒(méi)有差別，但較無(wú)這兩種情況的患者相比要高。本研究顯示咬合功能低下牙更易發(fā)生牙齦退縮，原因可能跟廢用性退縮有關(guān)。

正畸治療能通過(guò)移動(dòng)牙齒位置恢復(fù)牙齒的正常排列，從而建立正常咬合關(guān)系，因此是治療咬合功能低下牙的有效手段，但正畸治療對(duì)牙齦萎縮的影響卻存在爭(zhēng)議。有部分學(xué)者通過(guò)臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索發(fā)現(xiàn)，正確的正畸治療方法有助于改善牙齦退縮，而更多學(xué)者則認(rèn)為正畸治療會(huì)引起或加重牙齦退縮[7-8]。這些研究報(bào)道未提及患者為何種錯(cuò)類型，因此正畸治療對(duì)咬合功能低下患者牙齦退縮的影響尚不明確。本研究篩選2014-01～2017-01在云南省第二人民醫(yī)院正畸科完成完整正畸治療的患者298 例納入研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低位牙、開(kāi)牙患者正畸后牙齦退縮率均高于正畸前，且增高程度一致，說(shuō)明對(duì)于這兩類咬合功能低下的患者來(lái)說(shuō)，正畸治療確實(shí)會(huì)引起或加重其牙齦退縮。

研究者們對(duì)咬合功能變化引起的牙槽骨、牙根等硬組織的變化報(bào)道較多，對(duì)相關(guān)影響因素的研究較為成熟，但牙齦組織的變化受到的關(guān)注卻較少[9]。正畸后引起牙齦退縮率增加的相關(guān)因素究竟有些什么呢？我們收集了性別、年齡、吸煙與否、是否有低位牙、是否存在開(kāi)牙、是否缺牙、是否咬合創(chuàng)傷、牙齦生物型、垂直面型(高、均、低角)、正畸前后牙齦指數(shù)、牙周指數(shù)、菌斑指數(shù)以及是否拔牙等患者的信息，結(jié)果顯示在控制其它可能的影響因素后，存在開(kāi)牙、低位牙的人群正畸治療后相較于不存在開(kāi)牙、非低位牙人群，其牙齦退縮發(fā)生率更高，這可能與咬合功能低下的牙因長(zhǎng)期廢用，又突然受力有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。拔牙矯治的患者較非拔牙矯治患者更易發(fā)生牙齦退縮，前者發(fā)生牙齦退縮率約是后者的2.38 倍，提示拔牙矯治可能因?yàn)檠例X移動(dòng)范圍較非拔牙矯治的大，因此更易發(fā)生牙齦退縮。牙齦生物型厚者較薄者在正畸治療中不易發(fā)生牙齦退縮，這與Cook等[10]的研究結(jié)果相符；Cook等用CBCT對(duì)比薄齦型、厚齦型患者的上前牙唇側(cè)骨厚度，證實(shí)牙周生物型與唇側(cè)骨厚度顯著相關(guān)。Fu等[11]發(fā)現(xiàn)，頭顱標(biāo)本的唇腭側(cè)牙齦厚度及骨厚度存在相關(guān)性；即厚齦型所對(duì)應(yīng)的牙槽骨量比薄齦型所對(duì)應(yīng)的牙槽骨量多，牙周支持組織多；因此，當(dāng)厚齦型受到外力時(shí)發(fā)生骨吸收、骨開(kāi)窗的幾率小，牙齦退縮發(fā)生率也較小。研究還顯示正畸前牙齦指數(shù)越高，正畸后牙齦退縮率發(fā)生也越高。牙齦指數(shù)(gingival index,GI)由Silness于1967 年修訂[12]，用于評(píng)價(jià)牙齦炎癥情況的數(shù)字從0到4，越大代表牙齦炎癥越重。本研究結(jié)果提示當(dāng)牙齦炎癥越重時(shí)，正畸治療加力越容易誘發(fā)炎癥因子作用于牙周支持組織而導(dǎo)致牙齦退縮，其影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)2 種咬合功能低下患者正畸治療前牙齦更易發(fā)生牙齦退縮，正畸治療會(huì)加劇牙齦退縮發(fā)生機(jī)率；進(jìn)行過(guò)拔牙矯治、薄的牙齦生物型、正畸前牙齦指數(shù)高者正畸后牙齦退縮發(fā)生率高。正畸力對(duì)這2 種咬合功能低下牙牙齦的改建機(jī)制，臨床中這對(duì)此類患者應(yīng)該采取的防范措施有待進(jìn)一步研究。