陳玉芳，孔秋煥，劉玉珊

（廣州市中山大學(xué)腫瘤防治中心化療四區(qū)，廣東 廣州 510080）

非霍奇金淋巴瘤屬于惡性腫瘤疾病，大致可分為三類，即NK細胞性、T細胞性及B細胞性等，有較快的增長速度，能夠?qū)θ祟惖慕】蛋踩c生命安全帶來嚴(yán)重影響[1]。聯(lián)合化療方案已使DLBCL由不可治愈性疾病變?yōu)闈撛诳芍斡膊1]。我科對130例淋巴瘤患者進行了里葆多聯(lián)合化學(xué)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組130 例， 2012年6月 ～ 2014 年12月住我科的患者，病理均確診為淋巴瘤， 臨床分期：Ⅰ～ Ⅳ ，男 79例 ，女51例，年齡 24～ 76 歲，中位年齡 59歲， 外周T細胞淋巴瘤64例，間變大細胞淋巴瘤20例，皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤20例，間變性大細胞淋巴瘤6例，彌漫性大B細胞淋巴瘤6，濾泡性淋巴瘤5 例，1例淋巴瘤樣肉芽腫，蕈樣肉芽腫4例， 套細胞淋巴瘤 3例 ，灰區(qū)淋巴瘤 1例。在本研究中，臨床通過及時有效處理并發(fā)癥患者，同時給予對癥護理，則能顯著降低患者在用藥過程中因藥物產(chǎn)生的副作用停止應(yīng)用情況的發(fā)生。

1. 2 藥物使用的機理

里葆多通用名鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液，是蒽環(huán)類抗腫瘤抗菌藥物。通過對致脂質(zhì)體的利用，并將其看作藥物載體，制備鹽酸多柔比星為脂質(zhì)體，既能使心臟病毒情況的發(fā)生降低，而且還能有助于靶向性的提升，使治療指數(shù)有所提升[2]。

1.3 實施藥物方法

如果把氯化鈉0.9%注射液作為配置里葆多的配伍溶液，脂質(zhì)體的包封率待配伍后下降3%，隨后在放置的6小時期間，持續(xù)緩慢降低2%。把葡萄糖5%注射液作為配伍溶液將其稀釋后，鹽酸多柔比星脂質(zhì)體的包封率維持不變，而且在放置的6小時過程中維持穩(wěn)定。因此，在臨床應(yīng)用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液（里葆多）時，實施葡萄糖5%注射液配伍并稀釋， 可有助于脂體質(zhì)的安全性與穩(wěn)定性的提高。

1.4 藥物滴注

靜滴配制妥善的里葆多溶液，避光。每小時50ml為首次輸注速度，根據(jù)患者耐受情況，對其注射劑量進行調(diào)整，沒半小時增加50毫升/時，最大劑量為每小時300ml。滴注期間對巡視工作進行加強，將滴速予以適當(dāng)調(diào)節(jié)，確保藥物注射保量、按時。為避免發(fā)熱及過敏反應(yīng)情況發(fā)生，行里葆多前半小時，把40mg苯海拉明及地塞米松分別以肌注和和靜脈點滴的方式注入患者體內(nèi)。輸注前后用5%葡萄糖沖洗管道。調(diào)節(jié)滴速如下圖

2 結(jié) 果

130例淋巴瘤使用里葆多治療， 有58例發(fā)生不同程度的骨髓抑制，通過升白細胞升血小板對癥治療后血象恢復(fù)正常。4例患者出現(xiàn)呼吸困難，停止里葆多的輸注，予抗過敏治療，持續(xù)低流量吸氧；病人癥狀改善后，減慢里葆多的滴速50ml/h，四例患順利完成輸液。3例手足綜合征，均為1級表現(xiàn)為輕度紅斑 、水腫或脫皮， 但不影響日常行為活動；3例出現(xiàn)發(fā)熱，馬上停止里葆多的輸注，予降溫治療，病人溫度降至37.5度以下，經(jīng)過主管醫(yī)生批準(zhǔn)，減慢里葆多的滴速50ml/h，三例患順利完成輸液。 1例發(fā)生心律失常，馬上停止里葆多的輸注，通知主管醫(yī)生，予抗心律失常治療后患者癥狀緩解，減慢里葆多的滴速50ml/h順利完成藥物輸注。

130例使用里葆多患者出現(xiàn)的并發(fā)癥如下圖

3 護 理

3. 1 護理的要點

3. 1. 1 心理護理

里葆多使用的患者大多數(shù)是老年人，加上是聯(lián)合化療，患者則存在各種顧慮。表現(xiàn)為對治療信心缺乏，藥物價格未在患者所承受的經(jīng)濟負擔(dān)內(nèi)，患者擔(dān)心藥物反復(fù)應(yīng)用療效等。所以心理護理非常重要。護理人員需根據(jù)每位患者的實際情況，為其指定針對性的疏導(dǎo)干預(yù)，這樣可有助于負性情緒的改善。通過和患者對話交流，該藥物的不良反應(yīng)和優(yōu)點、藥理作用和治療的過程等情況簡單告知于患者，并通過向患者介紹成功案例，既能有助于其治療信心的增強，還能使患者的心理壓力減輕，對治療工作的順利完成能起到一定的推動作用。

3.2 并發(fā)癥處理

3.2.1骨髓抑制護理

患者的機體抵抗力會因骨髓抑制而降低，對此，預(yù)防措施的開展非常重要，具體可體現(xiàn)在以下幾方面：（1）定期嚴(yán)格消毒病房，每天進行1次紫外線消毒，20至30分鐘/次，用消毒液定期對桌面和地面進行擦拭。（2）對患者白細胞分類結(jié)果與總數(shù)進行密切觀察，并定期檢測。（3）將肛周、皮膚和口腔護理工作做好。（4）叮囑患者多食用富含維生素、高熱量及高蛋白質(zhì)食物，保證機體營養(yǎng)充足，可有助于機體抵抗力的提升。（5）對探視次數(shù)和人員進行限制，盡量減少和感染跡象的患者接觸，以及減少到人群密集的地方。（6）加強保暖，避免受涼。（6）將無菌操作要求予以嚴(yán)格落實。由于為聯(lián)合化療，

本組58 例患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，經(jīng)過口服生白口服液及營養(yǎng)支持治療，使用 GCSF的治療后癥狀緩解。其中有兩例四度骨髓移植的患者，送患者進入層流病房進行保護性隔離；兩例患者合并口腔潰瘍，使用特爾立漱口液漱口。兩例患者經(jīng)過積極治療，在10天時間左右血象恢復(fù)正常，口腔潰瘍愈合了。

3.2.2嚴(yán)格控制輸液速度觀察生命體征

據(jù)文獻報道[4]里葆多快滴是會引起：頭暈 、耳鳴 、大汗、頭喉部發(fā)熱、 血壓升高、 心率加快。我們有4例患者在首次靜脈點滴里葆多5～20分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難，所以在靜脈點滴時要嚴(yán)格控制輸液速度。首次輸注: 速度為50 ml/h， 耐 受 隨 后 每30 min 增 加 50ml/h ， 最大可達300ml/ h；若第一次靜脈點滴無反應(yīng)，第二次靜脈點滴時調(diào)速：速 度 為200 ml/ h， 耐 受隨后每30min 增加50ml/h ， 最大可達300ml/ h；可以滴注時應(yīng)加強巡視，調(diào)節(jié)滴速，以保證藥物按時、保量注入。

3. 2. 3手足綜合征

Lotem等[5]報道了使用多柔比星 PEG化脂質(zhì)體制劑進行治療時會產(chǎn)生皮膚毒性，最為常見的是手 - 足綜合征，表現(xiàn)為手掌與足部的皮膚炎癥和潰瘍形成，但這并不屬于多柔比星自身的藥物不良反應(yīng)， 原因可能是由于脂質(zhì)體制劑較普通多柔比星半衰期更長，藥物釋放和代謝更慢，因而在循環(huán)中更易于沉積于皮膚，造成局部具有細胞毒性的藥物濃度過高。本組出現(xiàn)手足綜合征3例，均為1級表現(xiàn)為輕度紅斑 、水腫或脫皮， 但不影響日常行為活動，可能是淋巴瘤患者使用的劑量不大，而且化療間隔的時間是3周；由于該不良反應(yīng)與劑量和用法有關(guān)，通過延長給藥間期1-2 周或減量后可以緩解，多數(shù)病人 1-2周后癥狀便會消除。對于這些患者我們要告之患者癥狀是可逆的，輕者不需處理可以自愈合。同時要好生活護理 ：指導(dǎo)患者休息時用枕頭抬高上下肢， 促進靜脈回流， 避免粗硬織物摩擦 ，日常生活中避免接觸洗衣粉肥皂等化學(xué)洗滌劑 ，避免手足部摩擦及接觸過冷及過熱的物品 ，不用太熱水洗手腳 ，洗臉用軟毛毛巾 ，不穿緊而不合腳的鞋坐或躺時手腳抬高， 避免激烈體力活動 ，不做捆綁等用力動作 ，避免陽光曝曬 ，忌辛辣飲食指導(dǎo)患者不要撓抓皮膚，可要柔軟紗布保護患處[6]。

3. 2. 4發(fā)熱的處理

發(fā)生在用藥后約 1 ～ 2 h， 低度發(fā)熱的患者有2例，鼓勵其喝水、進食和適當(dāng)休息; 中度發(fā)熱有1例患者，予以冰敷及口服百服寧。本組病例經(jīng)處理2h后體溫逐漸恢復(fù)正常。

3.2.5心律失常處理

里葆多藥物應(yīng)用后，臨床可通過以心電監(jiān)護的方式，對患者的生命體征情況進行密切觀察，尤其是對心率與血壓指標(biāo)的觀察；同時還要對原有心臟病患者的病情狀況進行密切觀察，一旦發(fā)生異常情況需立即告知主治醫(yī)師。有1例心律失常的患者，通過心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)有心律失常，馬上報告主管醫(yī)生，通過及時處理患者癥狀緩解，順利完成里葆多的治療。所以在里葆多滴注的1小時內(nèi)，每隔半小時對患者的生命體征情況密切觀察，依照患者的耐受情況，對監(jiān)測時間進行調(diào)整，每1小時觀察一次，直至靜滴結(jié)束。

4 討 論

里葆多脂質(zhì)體制劑導(dǎo)致的過敏反應(yīng)機理至今仍不為人知，主要表現(xiàn)為患者突然間的萎靡不振，出現(xiàn)低血壓或高血壓、 呼吸困難、 潮紅、 皮疹等。據(jù)統(tǒng)計約有總共30.8%的患者出現(xiàn)過不同程度的過敏反應(yīng)，雖可通過一般抗過敏措施進行預(yù)防和對抗，但過高的過敏反應(yīng)發(fā)生率往往會導(dǎo)致癌癥患者對化療的順應(yīng)性降低和對治療的期值下降等。因此護理人員應(yīng)做好患者心理護理、掌握給藥方法，用藥過程嚴(yán)密觀察和監(jiān)測生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時處理，盡可能將不良反應(yīng)降至最低程度。靜脈化療護理靜脈化療時盡可能選擇深靜脈置管，可減少液體外滲的幾率及皮膚更多的損傷以保護患者血管及局部皮膚。嚴(yán)格控制用藥濃度和輸注速度里葆多，在治療過程中護理的關(guān)鍵：輸注藥物的速度 ，尤其是首次治療的患者 ，核對化療醫(yī)囑，履行告知義務(wù)。

5 小 結(jié)

發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)是臨床行里葆多治療期間常出現(xiàn)的并發(fā)癥，所以，護理人員需將患者的心理疏導(dǎo)工作做好，對藥物的滴速和原理 、劑量和用法等情況進行準(zhǔn)確掌握，并給予密切觀察，開展用藥過程全方位的護理及預(yù)防，以及有效及時得護理干預(yù)，不僅能對并發(fā)癥發(fā)生起到一定的預(yù)防作用，而且還能降低因藥物導(dǎo)致的副作用發(fā)生，使整個治療過過程的完成更具順利性，有助于療效的提升。