饒金金

摘要目的：探討糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果。方法：收治血液透析糖尿病腎病患者98例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組給予常規(guī)低血糖防治措施，研究組給予低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察。結(jié)果：對(duì)照組低血糖發(fā)生率明顯高于研究組（P<0.05）。結(jié)論：給予血液透析糖尿病腎病患者低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察方式具有顯著臨床效果，可以減少患者低血糖發(fā)生情況。

關(guān)鍵詞糖尿病腎病；血液透析；低血糖管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察

人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化在一定程度上也提升了糖尿病的發(fā)生率，在維持性血液透析患者中糖尿病腎病患者的比例也在逐步提升。糖尿病腎病患者主要是糖異生功能出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致糖代謝功能紊亂，這樣就導(dǎo)致對(duì)降糖藥以及胰島素的清除出現(xiàn)延遲情況。此次研究主要是探討分析糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察效果，選取我院2015年11月-2016年11月收治的血液透析糖尿病腎病患者98例作為研究對(duì)象，現(xiàn)將此次研究做如下匯報(bào)。

資料與方法

2015年11月-2016年11月收治血液透析糖尿病腎病患者98例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各49例。對(duì)照組男23例，女26例；年齡25～72歲，平均（47.6±2.4）歲。研究組男25例，女24例；年齡23～75歲，平均（48.3±2.5）歲。兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者每周進(jìn)行3次血液透析，每次透析時(shí)間4h，1個(gè)透析療程為6個(gè)月，患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)?；颊卟捎靡葝u素控制血糖。

排除標(biāo)準(zhǔn)：高滲性昏迷患者，酮癥酸中毒患者；出現(xiàn)多種并發(fā)癥沒有得到有效控制患者，惡性腫瘤患者，心腦血管疾病患者等。

方法：所有患者都需要每周透析3次，透析器的透析膜面積1.5㎡，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量255 mL/min。使用碳酸氫鹽無糖透析液，透析液的流量控制在500 mL/min，溫度控制在36.5℃左右。研究組給予低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察方式，具體方法如下：首先，無糖透析液存儲(chǔ)較為便利，被廣泛應(yīng)用在臨床上，患者在使用無糖透析液之后，明顯提升了患者低血糖發(fā)生率，在血液透析完成之后患者會(huì)昏倒。其次，需要建立質(zhì)量改進(jìn)小組，主要的成員有主治醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、血液透析室護(hù)士等，小組成員需要詳細(xì)掌握低血糖管理流程。再者，需要進(jìn)行原因分析，在對(duì)糖尿病腎病患者血液透析期間產(chǎn)生低血糖并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析、總結(jié)，結(jié)果如下：①患者在進(jìn)行血液透析時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生低血糖情況，這就需要在透析之前減?；颊咭葝u素劑量，但是由于大多數(shù)醫(yī)生缺乏統(tǒng)一，導(dǎo)致不能減少胰島素劑量。②不重視患者在血液透析期間的飲食情況。③患者缺乏低血糖相關(guān)知識(shí)，會(huì)忽視無癥狀性低血糖。④目前使用的低血糖管理流程只適用于患者已經(jīng)出現(xiàn)低血糖情況。低血糖管理實(shí)施措施：采集透析2 h以及結(jié)束透析之后的血糖，分析各個(gè)階段的數(shù)據(jù)，探索血液透析期間患者血糖指數(shù)變化情況，使用專注管理低血糖模式干預(yù)低血糖情況。同時(shí)收集干預(yù)前后患者低血糖的發(fā)生情況，這樣可以檢驗(yàn)該種管理模式的實(shí)效性。主治醫(yī)生需要給予患者胰島素減停方案，主要分為以下3類：①用餐之前注射超短效胰島素患者，停用血液透析前一餐餐前胰島素。②三餐前注射超短效+睡前長(zhǎng)效胰島素患者，停用血液透析前一餐餐前胰島素。③早晚餐之前注射混合胰島素患者，在早餐之前需要將胰島素劑量減少1/3。此外，需要制定糖尿病腎病患者在血液透析期間低血糖防治方案。依據(jù)對(duì)患者低血糖資料的收集可以看出，患者透析2.5 h左右為低血糖癥狀高發(fā)階段，因此需要將干預(yù)時(shí)間選擇在患者結(jié)束血液透析2 h，對(duì)照組患者在血液透析后2 h檢測(cè)患者的血糖值，如果患者的血糖值<3.9 mmol/L，需要對(duì)患者進(jìn)行低血糖處理，如果患者的血糖值>3.9 mmol/L，需要對(duì)患者進(jìn)行密切觀察。在患者血液透析期間需要督促患者控制飲食。對(duì)照組患者的血液透析2 h血糖值平均為5.12 mmol/L，此外按照長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)可以得出研究組患者在進(jìn)行血液透析2h血糖值<6mmol/L，因此，需要對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)處理。按照患者的實(shí)際病情，如果患者可以自行進(jìn)食需要基于患者進(jìn)食量進(jìn)行干預(yù)，如果患者不能進(jìn)食，則需要給予患者50%的葡萄糖注射液，劑量在50 mL左右，以靜脈滴注方式。在15 min之后再次檢測(cè)患者的血糖水平，并且需要實(shí)時(shí)掌握患者病情。最后，小組負(fù)責(zé)人員需要定期檢查新流程的落實(shí)情況，護(hù)理人員需要為患者注射胰島素，主治醫(yī)生需要查看患者的醫(yī)囑以及具體落實(shí)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)所有患者數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，用率（%）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組在干預(yù)之前各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平對(duì)比：在采用低血糖管理模式之后，研究組在開始血透、血透2h以及結(jié)束血透后血糖水平變化情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組血透不同時(shí)段低血糖發(fā)生情況：對(duì)照組的低血糖發(fā)生率3.75%，研究組的低血糖發(fā)生率1.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討論

糖尿病腎病患者出現(xiàn)終末期腎功能衰竭受到較多影響因素，例如使用無糖透析液，患者在進(jìn)行血液透析期間沒有完全清除胰島素，這樣會(huì)恢復(fù)胰島素活性，以上因素都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖癥狀。相關(guān)研究顯示，糖尿病腎病患者在進(jìn)行血液透析過程中需要將其血糖水平控制在6.5 mmol/L左右，這樣可以避免患者在血液透析期間發(fā)生低血糖癥狀?，F(xiàn)階段，臨床上為了避免患者血透期間出現(xiàn)低血糖癥狀，主要干預(yù)措施為控制使用含糖透析液以及胰島素。

綜上所述，給予血液透析糖尿病腎病患者低血糖管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)觀察方式具有顯著臨床效果，可以減少患者低血糖發(fā)生情況，值得在臨床上推廣使用。