吳嬋嬋 ，陸正齊 ，李玲 ，歐翠玲 ，萬麗紅

（1 中山大學(xué)護理學(xué)院，廣東廣州，510089；2 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州，510630；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州，510080）

腦卒中已成為我國日漸重視的常見慢性病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等特點［1］，且腦卒中可引起各種功能障礙如軀體運動、平衡障礙以及認(rèn)知、感覺及言語障礙等，明顯增加了患者跌倒的危險。研究顯示，腦卒中后跌倒不僅會造成軟組織損傷或骨折等軀體傷害［2-3］，而且會導(dǎo)致害怕跌倒再發(fā)生的恐懼［4］以及焦慮抑郁等不良心理。美國卒中協(xié)會（American Stroke Association， ASA）發(fā)布的指南建議［5］，急性腦卒中患者應(yīng)在不影響病情的前提下，盡早開始康復(fù)活動，同時必須注意預(yù)防跌倒，且已有研究證實［6］，腦卒中患者只要采取有效的預(yù)防跌倒措施，絕大多數(shù)的跌倒是可以預(yù)防的。預(yù)防跌倒行為是指腦卒中患者自覺采取預(yù)防跌倒發(fā)生的行為表現(xiàn)。目前，國內(nèi)沒有針對預(yù)防跌倒行為的專用獨立量表，對其的調(diào)查問卷多為研究者自行設(shè)計問卷［7］，缺乏人群特異性且內(nèi)容不夠全面；同時現(xiàn)有針對腦卒中患者預(yù)防跌倒行為的研究極少，僅有腦卒中患者預(yù)防跌倒知-信-行的調(diào)查［8-9］，缺乏行為針對性和獨立性，且調(diào)查表的信效度結(jié)果不明確［8］，不能科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)解釋患者預(yù)防跌倒行為現(xiàn)狀。因此，本研究在綜合國內(nèi)外現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)歸納和總結(jié)，確定腦卒中患者預(yù)防跌倒的所有相關(guān)內(nèi)容進而編制腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表（stroke fallprevention behavior scale，SFPBS），并對其進行信度和效度檢驗，以供臨床評估使用。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2016年8月-2017年7月在廣州市2所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中；②首發(fā)或復(fù)發(fā)的腦卒中患者，并且出院后居家時間在1個月及以上；③能以文字或語言溝通并知情同意；④可獨立行走或借助輔助工具行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②存在感覺性失語，無法進行基本交流；③伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；④有癡呆病史或其他精神疾病史。

本研究中納入234例患者，男164例（70.09%），女 70 例（29.91%）；年齡 25～91 歲，平均（64.55±11.84）歲；未婚 5例（2.14%），已婚 215例（91.88%），離異 5例（2.14%），喪偶9例（3.84%）；文化程度小學(xué)及以下 63例（26.92%），初中 59例（25.21%），高中/中專53例（22.65%），大專及以上 59例（25.21%）；在職 50例（21.37%），離退休 151例（64.53%），無業(yè)33例（14.10%）；診斷為血栓性腦梗死150例（64.10%），腔隙性腦梗死 32例（13.68%），多發(fā)性腦梗死 19例（8.12%），腦栓死 12例（5.13%），腦出血 21例（8.97%）；首發(fā) 164例（70.09%），復(fù)發(fā) 70例（29.91%）；合并其他慢性病 208例（88.89%）；日常生活完全自理154例（65.81%），輕度依賴65例（27.78%），中度依賴 10例（4.27%），重度依賴 5例（2.14%）；跌倒高?；颊?118 例（50.43%），非高危患者116例（49.57%）；58例患者近1年內(nèi)發(fā)生過跌倒（24.79%）。

1.2 方法

1.2.1 量表的編制

1.2.1.1 建立條目池 以健康信念模式［11］及健康行為的自我管理理論［12］為理論基礎(chǔ)。同時參考成磊等研制的《住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》［13］和衛(wèi)生部2011年《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》［14］，現(xiàn)有預(yù)防跌倒相關(guān)行為的調(diào)查結(jié)果及相關(guān)量表和問卷［8-9，15-18］，以及參考臨床腦卒中患者預(yù)防跌倒行為的表現(xiàn)進行量表內(nèi)容的確定。采用便利抽樣方法，選取某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)科2名醫(yī)護專家進行閱讀并連續(xù)修訂，作為對文獻研究的補充與印證。選取某2所三級甲等綜合性醫(yī)院的腦卒中患者15例進行預(yù)填寫，調(diào)查患者就診前居家最近1個月內(nèi)的預(yù)防跌倒行為情況，對量表的清晰性和可讀性做相關(guān)調(diào)整，初步構(gòu)建了包括44個條目的量表條目池。

1.2.1.2 專家咨詢 遵循權(quán)威性和代表性，共邀請10名專家對量表條目進行篩選，包括1名心理學(xué)教授，1名護理學(xué)副教授，3名副主任醫(yī)師及以上職稱的神經(jīng)科醫(yī)生，5名主管護師及以上職稱的神經(jīng)科護士。其中，男2名，女8名；年齡35～53歲；工作年限14～31年；職稱：正高級3名，副高級 5名，中級2名。專家針對每個條目的重要程度按Likert 5級評分法進行評分，同時設(shè)置開放性問題以了解專家對量表及條目的補充建議和修改意見。專家咨詢問卷的發(fā)放和回收采用直接交送或電子郵件的方式，專家回復(fù)實際用時為15日，共發(fā)送10位專家，均有效回收，積極系數(shù)（Caj）為100%。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為 0.915，Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.322（P＜0.01），說明專家意見一致性較好，咨詢結(jié)果可靠［19］。專家共提出31條建議，綜合專家意見并經(jīng)課題組集體評議，以條目重要性專家評分均數(shù)≥4.00分為標(biāo)準(zhǔn)［19］，將均數(shù)＜4.00分的第22、30～36條目予以刪除；同時條目13與44語意情境重復(fù)，予以合并。

1.2.1.3 形成量表 初稿經(jīng)專家咨詢后初步定稿。采用便利取樣的方法，選取20例腦卒中患者進行預(yù)試驗，得 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.842，內(nèi)部一致性較佳；同時根據(jù)患者反饋，對患者不理解或理解不一致的條目進行修改，形成35個條目的腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表初稿。量表采用自評的形式，應(yīng)答使用Likert 4級評分法，行為頻率分別表述為“從不、偶爾、經(jīng)常、總是”，條目得分1～4分，其中條目25和26為反向計分，得分越高提示預(yù)防跌倒行為越好，進而開展正式調(diào)查。

1.2.2 量表初稿的評價 對量表進行信度和效度檢驗①內(nèi)容效度：邀請5名專家進行評價，其中男1名，女 4名；年齡47～54歲；工作年限 27～31年；職稱：副高級1名，正高級4名；神經(jīng)科教授1名，心理咨詢科主任醫(yī)師1名，神經(jīng)科副主任護師1名及主任護師2名。專家根據(jù)條目內(nèi)容與腦卒中患者預(yù)防跌倒行為的相關(guān)性進行評分，采用Likert 4級評分法，即1=毫不相關(guān)，2=有點相關(guān)，3=相關(guān)，4=很相關(guān)。課題組結(jié)合專家意見對量表進行修改。②結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析法（exploratory factor analysis，EFA），其中決定因子抽取的方法使用主成分分析法［20］。③信度：采用總量表及各維度的Cronbach’s α系數(shù)，條目-量表相關(guān)系數(shù)作為信度指標(biāo)。

1.2.3 資料收集方法 經(jīng)醫(yī)院同意并批準(zhǔn)，由研究者本人對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者進行不記名方式的問卷資料收集，獲取患者知情同意后調(diào)查其居家近1個月的預(yù)防跌倒行為。所有資料由患者采用無記名方式填寫，即發(fā)即收。本研究共發(fā)放240份問卷，回收239份，回收率99.6%；完整有效問卷共計234份，有效回收率為97.5%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法 資料收集完畢后，將全部資料整理核對后采用Epi Data3.1軟件進行數(shù)據(jù)的雙錄入，建立數(shù)據(jù)庫后用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 條目分析

本研究選用臨界比值分析、相關(guān)分析、內(nèi)部一致性信度分析、主成分因子分析等4種方法［20］進行量表的條目分析，綜合以上4種方法的條目分析結(jié)果，若有兩種以上方法均未達標(biāo)，則確定刪除（第 4、8、23、25 條目）； 若只有一種或兩種方法檢驗未達標(biāo)，考慮刪除。判別準(zhǔn)則及結(jié)果詳見表1。

2.2 效度檢驗

2.2.1 內(nèi)容效度 量表的條目內(nèi)容效度（I-CVI）平均值為 0.826，平均一致性（S-CVI/Ave）值為 0.948，均優(yōu)于一般標(biāo)準(zhǔn)［21］，內(nèi)容效度較好。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)合量表條目分析以及專家咨詢結(jié)果，經(jīng)Bartlett球形檢驗和取樣適切性量數(shù)（Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy，KMO）判斷條目間是否適合做因子分析后，采用主成分法，取特征值＞1，逐步進行探索性因子分析，具體過程見表2。35個條目的量表初稿，經(jīng)探索性因子分析刪除第 1、4、5、8、14、16、17、20、22、23、25、33個條目（共刪除12個條目）后，取特征值＞1，提取5個公因子，累計方差貢獻率為56.356%，具體為：因子一（生活方式管理）：原第 19、7、6、27、28、18、26、24等 8個條目；因子二（環(huán)境安全維持）： 原第 11、12、15、13、10 等 5 個條目； 因子三（行動安全控制）：原第 35、34、29、32、30 等 5 個條目；因子四（資源利用）：原第 31、9、21 等 3 個條目；因子五（卒中癥狀應(yīng)對）：原條目3、2等兩個條目，與研究設(shè)計基本相符。每個條目在其公因子的因子負荷均大于0.5，并且公因子間無重復(fù)載荷，載荷范圍在0.532～0.790。最終形成5個維度、23個條目的腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表終稿。詳見表3及圖1。

2.3 信度檢驗總量表

Cronbach’s α系數(shù)為0.855，各維度 Cronbach’s α系數(shù)均＞0.7，具體結(jié)果見表 4。

3 討論

3.1 評估腦卒中患者預(yù)防跌倒行為的意義

跌倒是危害健康的重要問題，已成為我國人口意外傷害的第二死因［22］。腦卒中是發(fā)病率日益增高的常見慢性病，可引起各種功能障礙如軀體運動、平衡障礙以及認(rèn)知、感覺及言語障礙等，明顯增加了患者跌倒的危險。調(diào)查顯示，由于醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)照護，腦卒中患者的院內(nèi)跌倒率較低［23］，而患者出院后的跌倒率相比較高，出院后3～12個月的跌倒發(fā)生率為 23%～70%［3，24-25］， 由此可見腦

卒中患者院外跌倒發(fā)生率之高不容忽視。預(yù)防是對可能出現(xiàn)跌倒的患者最重要且必要的防止跌倒發(fā)生的行為措施。文獻回顧發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有對于預(yù)防跌倒行為的相關(guān)問卷和量表多集中在老年或住院患者及其照護者等群體［7，15-16，26-29］，僅有兩篇針對腦卒中人群［8-9］。此外，目前針對預(yù)防跌倒行為相關(guān)的描述和評估內(nèi)容不夠全面，多數(shù)僅作為知-信-行問卷的其中一個維度出現(xiàn)［9，16，26，29］，因此，預(yù)防跌倒行為內(nèi)容的內(nèi)涵和結(jié)構(gòu)欠清晰，而腦卒中由于疾病的特殊性，更容易發(fā)生跌倒，因此有必要編制一個針對該人群的預(yù)防跌倒行為評價工具，使臨床工作中能夠高效及時地對腦卒中患者的預(yù)防跌倒行為進行特異性評估，為后續(xù)有針對性的高效實施預(yù)防跌倒干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

表1 腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表條目分析摘要表

表2 腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表探索性因子分析過程

表3 腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表探索性因子分析結(jié)果

圖1 腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表因子分析碎石圖（n=234）

表4 量表的條目-量表相關(guān)系數(shù)及Cronbach’s α 系數(shù)（n=234）

3.2 腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表具有較好的效度

效度是指一個量表能夠有效測量它所要測量的特質(zhì)的程度，用于反映測量結(jié)果與真實值的接近程度［30］。本研究中使用結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度對量表進行評價。結(jié)構(gòu)效度指能夠測量出理論的特質(zhì)或概念的程度，本研究中逐步探索性因子的KMO值在0.819～0.829，說明條目變量間的關(guān)系是良好的，適合進行因子分析。取特征值＞1，提取5個公因子，累計方差貢獻率為56.356%，表明結(jié)果可靠［20］。23個條目分布在5個公因子上，載荷范圍0.532～0.790，并且公因子間無重復(fù)載荷，說明結(jié)構(gòu)效度較好。腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表5個維度分別為：生活方式管理、環(huán)境安全維持、行動安全控制、資源利用和卒中癥狀應(yīng)對，與陳瑜［29］自行編制的養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌倒預(yù)防知信行問卷中行為問卷結(jié)果較一致，其通過探索性因子分析產(chǎn)生“主動預(yù)防行為”、“居家環(huán)境安全”和“行動安全”3個公因子。除此之外，本研究編制量表同時又包含“卒中癥狀應(yīng)對”維度，不僅具有“跌倒”針對性，而且具有“腦卒中”疾病特異性。

內(nèi)容效度指量表內(nèi)容的適切性與代表性，即量表內(nèi)容能否反應(yīng)所要測量的心理特質(zhì)能否達到測量的目的或行為構(gòu)念，內(nèi)容效度指數(shù)CVI在0.80以上說明量表內(nèi)容效度較好［31］。本研究采用條目水平（I-CVI：每個專家評為3或4的條目構(gòu)成比的均數(shù)）和量表水平（S-CVI/Ave：所有條目I-CVI的平均數(shù)）的內(nèi)容效度來評價。結(jié)果顯示，量表的I-CVI值為 0.826，S-CVI/Ave值為 0.948， 均優(yōu)于一般標(biāo)準(zhǔn)，說明內(nèi)容效度較好。

3.3 腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表具有較好的信度

信度是指使用某研究工具重復(fù)測量某一組研究對象所獲得的一致性程度，即測量工具能否穩(wěn)定的測量所測的事物或變量［30］，其中內(nèi)在一致性Cronbach’s α系數(shù)在信度測量中應(yīng)用最多。理想的測量工具要求總量表的Cronbach’s α系數(shù)＞0.80，分量表的 Cronbach’s α 系數(shù)＞0.60［32］，條目-量表相關(guān)系數(shù)在0.1～0.7為佳。本研究編制的腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表整體內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.855，其中各維度的信度值分別為 0.799、0.701、0.726、0.707、0.821， 均大于0.7；條目-量表相關(guān)系數(shù) 0.153～0.676，均與理想量表要求相符。除此之外，量表信度值與陳瑜［29］、孫倩［15］、余麗君［16］、冷曉輝［9］等對不同人群設(shè)計的預(yù)防跌倒行為問卷/維度信度結(jié)果相比均較高，說明腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表信度較好。

4 結(jié)論

綜上所述，腦卒中患者預(yù)防跌倒行為量表具有較好的信度和效度，可作為評價我國腦卒中患者預(yù)防跌倒行為的參考工具。目前，尚未對量表進行驗證性因子分析，有待于通過進一步研究對量表的因子結(jié)構(gòu)進行驗證，進而更廣泛的應(yīng)用于腦卒中患者人群。