吳圓榮 ，沈曼璇 ，黃虹榕 ，羅琴 ，許曉雙 ，謝瑪麗 ，查春梅 ，方海云

（1中山大學(xué)南方學(xué)院，廣東廣州，510970；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080；3新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆維吾爾，832008；4廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510230；5中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東深圳，518033；6清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東廣州，511500；7東莞市麻涌醫(yī)院，廣東東莞，523142）

跌倒是指突發(fā)的、非自主性摔倒在地面或更低的平面上，其危害不容忽視［1-2］。研究顯示，跌倒在我國傷害性死亡原因中位居第四，而在老年人群中為意外死亡原因之首位［3］。跌倒也是院內(nèi)常見的不良事件之一［4］，在我國由跌倒帶來的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為800億元/年［5］。目前，跌倒的預(yù)防已被國內(nèi)諸多醫(yī)院列為安全管理的重要指標(biāo)，并被納入等級醫(yī)院評審的監(jiān)測項(xiàng)目。跌倒高危人群的篩查及高危因素的早期識別和護(hù)理干預(yù)是跌倒預(yù)防關(guān)鍵措施［6］，而跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，是預(yù)防跌倒不可缺的一部分，也是跌倒基本預(yù)防要點(diǎn)［7］。研究顯示，護(hù)士對跌倒評估能力普遍不足，無法識別出高、中?；颊撸?］，且不同護(hù)士對跌倒危險(xiǎn)因素評估的準(zhǔn)確性不一［9］。老年科主要收治老年患者，老年患者由于身體狀態(tài)和疾病因素，其跌倒發(fā)生率較高，因此正確評估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，對預(yù)防患者跌倒的發(fā)生具有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)病例是指根據(jù)臨床實(shí)際情景設(shè)計(jì)出的能夠綜合評估護(hù)理人員專業(yè)知識應(yīng)用能力的臨床真實(shí)案例［10］，目前主要應(yīng)用于課堂教學(xué)，尚未見其應(yīng)用于臨床評估，因此，本研究首次將標(biāo)準(zhǔn)病例用于臨床護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)能力的評估，旨在客觀評價(jià)老年科護(hù)士的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力，為老年科跌倒預(yù)防管理提供依據(jù)，為護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣方法，2017年9月-10月對廣東、福建、新疆、上海、江西、四川 6個(gè)省（市）的 8家三級甲等綜合醫(yī)院老年科護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床一線工作的老年科注冊護(hù)士，自愿參加；排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；調(diào)查時(shí)正在休病假、產(chǎn)假，或剛修完3個(gè)月以上假期、臨床工作不滿1周的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 綜合標(biāo)準(zhǔn)病例設(shè)置 選擇8名老年?？谱o(hù)士教師參與綜合標(biāo)準(zhǔn)病例設(shè)置，其中7名均為臨床?？谱o(hù)理骨干，1名來自高校教師；3名具有副高級以上職稱，2名為碩士研究生。通過查找相關(guān)資料、收集臨床病例，經(jīng)過嚴(yán)格篩選和設(shè)計(jì)最終制訂出符合要求的綜合標(biāo)準(zhǔn)病例，并采用Morse量表［11］分別作答，對量表每一條得分有異議處進(jìn)行充分討論得出正確選項(xiàng)后，通過3位具有副高級以上職稱的老年專科護(hù)士進(jìn)行評定，經(jīng)過4輪充分討論，得出最終綜合標(biāo)準(zhǔn)案例以及標(biāo)準(zhǔn)案例患者M(jìn)orse量表評估的每一條標(biāo)準(zhǔn)答案。Morse量表由美國賓西法尼亞大學(xué)MORSE等［11］研制，并被國際公認(rèn)為住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表，其條目包括近3個(gè)月內(nèi)跌倒史、超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助器具、靜脈輸液或使用肝素鎖、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)，漢化版具有較好的信效度［12］。本研究標(biāo)準(zhǔn)案例中跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表包括兩個(gè)部分，第1部分為基本資料共10條目包括年齡、性別、護(hù)齡等；第2部分為標(biāo)準(zhǔn)綜合病例，即給出某個(gè)臨床患者的基本情況、既往史、現(xiàn)病史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查、入院原因、入院診斷等，并將Morse量表?xiàng)l目列于病例下，根據(jù)給出的綜合標(biāo)準(zhǔn)病例選出Morse量表每個(gè)符合病例中患者的選項(xiàng)。隨機(jī)抽取某三級醫(yī)院的20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，年齡為（29.24±0.31）歲，其中初級職稱8名、中級職稱7名、高級職稱5名，測得問卷的重測信度為 0.813，Cronbach’s α系數(shù)為0.801，說明該量表具有良好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。

1.2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力測評方法 將制訂好的綜合標(biāo)準(zhǔn)病例錄入到問卷星，生成網(wǎng)絡(luò)考卷鏈接，并分享給8間三級甲等醫(yī)院的老年科護(hù)士，參加測評的護(hù)士通過打開網(wǎng)絡(luò)考卷鏈接形式進(jìn)行無記名作答（同一個(gè)手機(jī)ID只能作答一次，避免重復(fù)作答），采用Morse量表對標(biāo)準(zhǔn)案例中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行評估，被測評者針對標(biāo)準(zhǔn)案例能夠正確回答Morse量表所有條目為回答正確。共發(fā)放考卷850份，回收考卷831份，回收率為97.8%，其中因信息不全或未完整作答6份考卷視為無效，共回收有效考卷825份，回收有效率為99.28%。

1.2.3 質(zhì)量控制 每間醫(yī)院設(shè)置一名測評負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)試卷測評的動員和監(jiān)督及監(jiān)督作答的真實(shí)性，對有疑問處，采用統(tǒng)一語言進(jìn)行解釋，回收問卷，匯總結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，不同特征護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)能力評估正確率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若多組之間的率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則兩組之間的比較采用Bonferroni法，此時(shí)組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.0167表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)識別正確率情況

老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)識別正確率情況見表1。從表1可見，老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)總體識別準(zhǔn)確率為34.9%（288/825），其中“靜脈輸液或使用肝素鎖”和“步態(tài)”條目識別正確率較低。

表1 老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)識別正確率情況（n=825）

2.2 老年科護(hù)士一般資料及其跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估總正確率的比較

老年科護(hù)士一般資料及跌倒風(fēng)險(xiǎn)總正確率的比較見表2。從表2可見，不同學(xué)歷、職稱及是否接受過跌倒相關(guān)培訓(xùn)的老年科護(hù)士，其跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估總正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中初級職稱與中級職稱比較，χ2=12.305，P＜0.0167，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初級職稱與高級職稱比較，χ2=21.793，P＜0.0167，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中級職稱與高級職稱比較，χ2=8.370，P＜0.0167， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 老年科護(hù)士一般資料及其跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估總正確率的比較（n=825，n/%）

2.3 不同特征老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)各條目識別正確率比較

不同特征老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)各條目識別正確率比較見表3。從表3可見，不同性別和護(hù)齡的護(hù)士，對6項(xiàng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素識別正確率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同學(xué)歷護(hù)士對是否使用“認(rèn)知狀態(tài)”識別正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對其他風(fēng)險(xiǎn)因子識別正確率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同職稱護(hù)士對“超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷”、“使用行走輔助器具”、“步態(tài)”、“認(rèn)知狀態(tài)”4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子識別正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中職稱越高其識別正確率越高（P＜0.0167）。

表3 不同特征老年科護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)各條目識別正確率比較（n=825，n/%）

3 討論

3.1 客觀評價(jià)老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力意義

目前，臨床上針對跌倒的預(yù)防，主要的措施是護(hù)士通過對患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，篩選出跌倒高危人群，并根據(jù)評估結(jié)果制訂具體個(gè)體化預(yù)防措施，而老年科護(hù)士面對的均是老年患者，跌倒是65歲以上老年人群傷害死亡的首要因素［13］，因此，對老年科護(hù)士而言，能否有效的對跌倒風(fēng)險(xiǎn)做出準(zhǔn)確評估和預(yù)判斷，是跌倒預(yù)防和護(hù)理最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是老年科護(hù)士工作的重中之重。目前，針對護(hù)士工作能力評估，大多采用自評量表，但自評量表的評估結(jié)果準(zhǔn)確性存在較大主觀偏倚，無法真實(shí)體現(xiàn)護(hù)士的能力［14］。研究顯示［15］，護(hù)士對主觀臆斷較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因子判斷標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)被低估。為客觀評價(jià)老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)綜合病例考核的模式，對護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力進(jìn)行評價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)病例是指根據(jù)臨床實(shí)際情景設(shè)計(jì)出的能夠綜合評估護(hù)理人員專業(yè)知識應(yīng)用能力的臨床真實(shí)案例［10］，本研究將標(biāo)準(zhǔn)病例用于老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)能力的評估，旨在客觀評價(jià)護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力，為老年科跌倒預(yù)防管理提供依據(jù)，為護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供參考。

3.2 老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力的現(xiàn)狀

本研究采用綜合病例考核模式對全國6個(gè)省市的8家醫(yī)院的825名老年科護(hù)士的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力進(jìn)行測試，結(jié)果顯示，老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)總體識別正確率為34.9%（288/825），情況令人堪憂，跌倒危險(xiǎn)因素只要存在一項(xiàng)患者即可能發(fā)生跌倒，因此，護(hù)士不能完全識別出跌倒危險(xiǎn)因素，是跌倒發(fā)生的一大隱患，而且老年科護(hù)士對患者是否使用靜脈輸液或肝素鎖、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)的判斷不容樂觀，盡管標(biāo)準(zhǔn)病例中已經(jīng)給出相關(guān)信息，而護(hù)士仍然判斷錯(cuò)誤，說明該3項(xiàng)高危因子尚不能被大多數(shù)護(hù)士識別，這可能與該3項(xiàng)因素比較隱秘有關(guān)，護(hù)士無法界定此3項(xiàng)是否正?；虿恢嚓P(guān)評估方法有關(guān)。本研究在對老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力進(jìn)行測評的同時(shí)，并分析影響老年科護(hù)士評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)正確性的具體因素。結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、職稱、接受與未接受跌倒相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且學(xué)歷、職稱越高其跌倒風(fēng)險(xiǎn)總正確率越高；在“認(rèn)知狀態(tài)”的識別方面，不同學(xué)歷、職稱的護(hù)士比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；“步態(tài)”識別方面，不同職稱護(hù)士比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與該兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的評估方法復(fù)雜有關(guān)，如步態(tài)的評估涉及到平衡能力的測試、下肢肌力測試、患者體力測試等諸多測試方法，臨床護(hù)士所掌握的跌倒相關(guān)知識與住院患者跌倒的發(fā)生率具有直接關(guān)系［16］，高職稱護(hù)士具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和多年的知識積累，使其具有更好的理性判斷和推理能力，對此類需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)因子也能較為準(zhǔn)確地判斷出來，這與陳煒等［17］的研究結(jié)果一致。學(xué)歷越高的護(hù)士對復(fù)雜的因子識別能力也越高，其評判性思維能力越強(qiáng)［18］。知識和經(jīng)驗(yàn)是護(hù)士綜合能力提升的催化劑，學(xué)歷越高護(hù)士接受的教育越系統(tǒng)，知識經(jīng)驗(yàn)越豐富，學(xué)歷越高護(hù)士的綜合能力越強(qiáng)。此外，職稱越高的護(hù)士對“超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷”及“是否使用步行輔助器具”判定正確率越高，該兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素為淺顯易識別的危險(xiǎn)因素，但低職稱護(hù)士識別能力仍不及高職稱護(hù)士，這可能與低職稱護(hù)士常進(jìn)行基礎(chǔ)治療和護(hù)理工作，工作負(fù)荷重，對簡單問題易于忽視有關(guān)。職稱高的護(hù)士大多由綜合素質(zhì)較好、技能扎實(shí)的護(hù)理人員選拔出來，因此職稱高的護(hù)士看待問題更全面、細(xì)致。此外，不同年齡和地區(qū)的老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估總正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）。原因可能是，臨床老年科護(hù)士大部分由有經(jīng)驗(yàn)或能力強(qiáng)的護(hù)士選拔而來，因此年齡雖然不一樣，但其能力可能相當(dāng)，特別是對老年科常見的跌倒知識，各醫(yī)院均比較重視，導(dǎo)致不同年齡護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識別能力也可能相當(dāng)，因此老年科護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識別情況與年齡無明顯相關(guān)性；目前臨床均對老年科跌倒情況比較重視，跌倒的預(yù)防已被國內(nèi)諸多醫(yī)院列為安全管理的重要指標(biāo)，并被納入等級醫(yī)院評審的監(jiān)測項(xiàng)目，地區(qū)雖不同，但政策相同，各大醫(yī)院均在不斷加強(qiáng)院內(nèi)跌倒的質(zhì)量管理。因此地區(qū)不能成為影響護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力的獨(dú)立因素。

3.3 對策

3.3.1 合理安排老年科護(hù)士崗位并加強(qiáng)初級護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)力度 目前，臨床大多數(shù)跌倒預(yù)防措施主要集中于患者與家屬的防跌倒健康宣教，而對護(hù)士的跌倒評估相關(guān)知識培訓(xùn)及相關(guān)管理力度欠佳，護(hù)士是跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防的主體，因此對護(hù)士規(guī)范化的管理不可或缺，管理者應(yīng)合理安排不同職稱護(hù)士崗位職責(zé)。本結(jié)果表明，不同職稱、學(xué)歷護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力不一。因此，合理安排不同學(xué)歷和職稱護(hù)士的職責(zé)是管理跌倒的重要環(huán)節(jié)。可采用分層管理模式，將低、中、高年資護(hù)士合理搭配，不同職稱護(hù)士對應(yīng)不同護(hù)理任務(wù)，如低職稱護(hù)士盡量安排基礎(chǔ)治療任務(wù)，而對需要較強(qiáng)主觀判斷能力的任務(wù)交由中年資護(hù)士，并由高年資護(hù)士對其工作質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，使不同層級護(hù)士能力互補(bǔ)，一方面減輕低年資護(hù)士工作壓力；另一方面，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量。此外，跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn)的力度也是導(dǎo)致護(hù)士評估準(zhǔn)確性差異的因素，各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)本院低年資護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的培訓(xùn)，增加培訓(xùn)力度和次數(shù)，提高護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識別能力，從而降低院內(nèi)跌倒發(fā)生率。

3.3.2 細(xì)化跌倒評估工具 提高老年科護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估正確率 有學(xué)者提出［19］，跌倒危險(xiǎn)因素評估重點(diǎn)在于每個(gè)條目存在的風(fēng)險(xiǎn)而不是總分，只要有一個(gè)危險(xiǎn)因素存在，患者即有可能發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因此，護(hù)士對任何一項(xiàng)跌倒危險(xiǎn)因素的錯(cuò)誤判斷，均是跌倒發(fā)生的潛在隱患，提高護(hù)士每一個(gè)危險(xiǎn)因子的識別能力迫在眉睫。目前，各醫(yī)院對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估采用的工具千差萬別，有一部分醫(yī)院采用自行編制未經(jīng)驗(yàn)證有效性的量表進(jìn)行評估，且未對量表的條目進(jìn)行說明，這導(dǎo)致護(hù)士在評估時(shí)結(jié)果千差萬別，準(zhǔn)確率令人堪憂。因此，需對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具的條目進(jìn)行細(xì)化，界定每一個(gè)條目的判定標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)士在使用該評估工具時(shí)能及時(shí)有效識別出每一個(gè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子，降低跌倒發(fā)生率。

4 結(jié)論

本研究采用綜合標(biāo)準(zhǔn)病例考核模式對老年科護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力進(jìn)行客觀的測評，結(jié)果表明，老年科護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)識別情況令人堪憂，而且不同職稱、學(xué)歷護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估能力不一，為預(yù)防老年科患者跌倒的發(fā)生，需對老年科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理，合理安排不同職稱護(hù)士崗位職責(zé)，同時(shí)對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行細(xì)化說明，加強(qiáng)年輕護(hù)士的跌倒相關(guān)培訓(xùn)力度，以提高護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)識別能力。