王恒俊 吳世棟 董占引

作者單位：061001 河北，滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

髕骨外側(cè)高壓綜合征 ( excessive lateral pressure syndrome，ELPS ) 是由于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高而導(dǎo)致的癥候群，與髕骨長期向外側(cè)傾斜、外側(cè)支持帶適應(yīng)性縮短、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面長期應(yīng)力不平衡有關(guān)[1]。ELPS 是引起膝前疼痛的常見之一，尤其在上下樓梯、下蹲后站起時等運動負(fù)荷狀態(tài)下疼痛明顯。隨著病程進展，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損、外側(cè)支持帶神經(jīng)損害等嚴(yán)重不良后果[2]。

目前臨床治療 ELPS 的常用方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類，保守的康復(fù)治療通過股四頭肌肌力訓(xùn)練可改善股四頭肌和外側(cè)支持帶的活動度、加強股內(nèi)側(cè)肌肌力等，但仍有部分患者效果不佳，需接受手術(shù)治療[3]。髕外側(cè)支持帶松解術(shù)可保留關(guān)節(jié)囊、滑膜，切除部分支持帶結(jié)構(gòu)以改善髕股關(guān)節(jié)壓力，在改善 ELPS 患者的疼痛癥狀方面具有滿意的效果[4]。但髕外側(cè)支持帶松解術(shù)對 ELPS 患者的髕股適合角 ( congruence angle，CA )、髕骨傾斜角 ( patellar titl angle，PTA )、髕骨外移度 ( patellar lateral shift，PLS )、膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌峰力矩等影響相關(guān)研究較少。本研究探討了髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療 ELPS 的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 1 月至 2017 年 3 月在我院治療的 ELPS 患者；( 2 ) 經(jīng)術(shù)前 X 線片、髕骨關(guān)節(jié)運動軌跡片以及 MRI 影像學(xué)證實為 ELPS；( 3 )年齡 ≥ 18 歲；( 4 ) 經(jīng) 3 個月以上非手術(shù)治療無效；( 5 ) 單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；( 6 ) 患者及家屬知情同意。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并半月板損傷者；( 2 ) 合并韌帶損傷者；( 3 ) 髕骨骨折畸形愈合者；( 4 ) 關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體者；( 5 ) 手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

本研究共納入 87 例，其中男 57 例，女 30 例；年齡 ( 37.56±4.57 ) 歲，平均 24～51 歲；左膝41 例，右膝 46 例；Outerbridge 分級：I 級 28 例、II級 35 例、III 級 17 例、IV 級 7 例。

三、手術(shù)方法

所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉，行髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療，術(shù)側(cè)大腿根部扎止血帶。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路采用美國史塞克公司關(guān)節(jié)鏡操作系統(tǒng)檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、髕骨關(guān)節(jié)軟骨、外側(cè)支持帶，評估病變情況。經(jīng)前外側(cè)入路置入手術(shù)器械，采用德國施樂輝公司刨刀去除外側(cè)支持帶表面腱膜，切開髕骨外側(cè)支持帶，松解纖維關(guān)節(jié)囊、髕骨外側(cè)支持帶。注意保留滑膜關(guān)節(jié)囊。鏡下觀察是否達(dá)到完全松解效果，必要時可擴大范圍以達(dá)到完全松解效果。清理關(guān)節(jié)腔，縫合切口，膝關(guān)節(jié)留置負(fù)壓引流。切口采用彈力繃帶加壓包扎。

術(shù)后早期進行下肢肌力練習(xí)，包括股四頭肌鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第 3 天起進行屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，逐步增加屈伸角度。術(shù)后第 2 天開始扶拐行走，逐漸負(fù)重練習(xí)，術(shù)后 1 周完全負(fù)重。

四、等速肌力測試

分別于術(shù)前、術(shù)后 12 個月采用德國 ISOMED-2000 等速肌力測試系統(tǒng)進行膝關(guān)節(jié)屈伸力量測試。采用膝關(guān)節(jié)屈伸向心收縮模式，首先檢測健側(cè)，再檢測患側(cè)。患者取坐位，髖關(guān)節(jié)處于屈曲 75° 位。固定骨盆、大腿，動力臂末端阻力墊固定于小腿下1 / 3 處。保持運動的軸心與測試系統(tǒng)動力臂旋轉(zhuǎn)軸心方向一致。測試前患者進行 10 min 慢速蹬踏練習(xí)熱身。開啟重力補償，稱重受試側(cè)下肢，起始位為膝關(guān)節(jié)伸展位，60° / s 屈伸 5 次。記錄膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌峰力矩。

五、影像學(xué)檢查

分別于手術(shù)前、手術(shù)后 12 個月采用 Merchant法髕骨軸位 X 線片、膝關(guān)節(jié) CT 掃描測量 CA、PTA 和PLS。

六、步態(tài)測試

采用美國 GAIRite 步態(tài)分析儀進行步態(tài)測試，囑患者放松，自由連續(xù)行走，由儀器自動記錄連續(xù)步長、步幅和步速等步態(tài)數(shù)據(jù)。測試結(jié)束后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)處理。

七、膝關(guān)節(jié)功能評估

采用 Lysholm 評分進行膝關(guān)節(jié)功能評價，該量表內(nèi)容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲等 8 項內(nèi)容，總分 100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

八、統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用 SPSS 19.0 軟件，計量資料采用±s表示，組間比較使用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)前后 Lysholm 評分比較

術(shù)后 12 個月 Lysholm 評分較術(shù)前明顯提高，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后 12 個月 CA、PTA 和 PLS 明顯較術(shù)前降低，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

三、手術(shù)前后等速肌力測試結(jié)果比較

術(shù)后 12 個月膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌峰力矩明顯較術(shù)前升高，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

四、手術(shù)前后步態(tài)參數(shù)比較

術(shù)后 12 個月步長、步幅和步速明顯較術(shù)前增加，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

五、典型病例

例 1，女性，無明確外傷史。左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限 6 個月入院。查體：雙膝無明顯內(nèi)外翻畸形，左膝皮膚可見針灸治療后針孔色素沉著，左膝腫脹，局部皮溫不高。左膝髕周、內(nèi)側(cè)間隙壓痛，髕骨外側(cè)壓痛明顯。雙膝伸 0°，屈 140°，主被動屈曲可引發(fā)疼痛。髕骨摩擦感及擠壓痛 +，側(cè)方應(yīng)力-，Lachman -，麥?zhǔn)险?( + )。雙下肢無皮膚指凹性水腫及針刺覺減弱。雙足背動脈搏動可觸及，末梢血運及足趾活動正常。左膝 MRI ( 外院 )：左膝髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨退變 3 級，內(nèi)側(cè)半月板水平破裂。在腰麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理、射頻消融、內(nèi)側(cè)半月板修切、髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)。術(shù)后抗炎、補液、對癥治療，指導(dǎo)功能鍛煉。出院后患者一般情況良好，無不適。傷口換藥無紅腫，無滲出。雙下肢無指凹性水腫，末梢血運及足趾活動正常。左膝屈 130°，伸 0° ( 圖 1～4 )。

表1 手術(shù)前后 Lysholm 評分比較Tab.1 Comparison of Lysholm scores before and after surgery

表2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of imaging indicators before and after surgery

表3 手術(shù)前后等速肌力測試結(jié)果比較Tab.3 Comparison of isokinetic muscle strength test results before and after surgery

表4 手術(shù)前后步態(tài)參數(shù)比較Tab.4 Comparison of gait parameters before and after surgery

例 2，女性，37 歲。右膝關(guān)節(jié)疼痛 1 年入院?；颊呒s 1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，癥狀時輕時重，上樓及半蹲位癥狀加重，右膝膠著感，不伴雙下肢麻木、無力及足底異物感。曾口服非甾體類抗炎藥物等治療，效果不佳。我院以右膝骨性關(guān)節(jié)炎收入院。查體：脊柱無畸形，雙膝無明顯內(nèi)外翻畸形，右膝腫脹，浮髕 +。右膝髕周、內(nèi)側(cè)間隙壓痛。右膝伸 0°，屈 120°，主被動屈曲可引發(fā)疼痛。髕骨摩擦感及擠壓痛 +，側(cè)方應(yīng)力-，Lachman -，麥?zhǔn)险?-。雙下肢無皮膚指凹性水腫及針刺覺減弱。雙足背動脈搏動可觸及，末梢血運及足趾活動正常。右膝 MRI：右膝髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨退變伴軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變。

入院后完善檢查，行右膝關(guān)節(jié)鏡下清理、射頻消融、髕外側(cè)支持帶松解術(shù)，術(shù)后抗炎、補液、對癥治療?；颊哂诓∏楹棉D(zhuǎn)出院 ( 圖 5～8 )。

圖1 術(shù)前正位 X 線片F(xiàn)ig.1 Preoperative AP view

圖2 術(shù)前側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 Preoperative lateral view

圖3 術(shù)前 30° 軸位 X 線片 Fig.3 Preoperative 30° axial view

圖4 術(shù)后 30° 軸位 X 線片 Fig.4 Postoperative 30° axial view

圖5 術(shù)前正位 X 線片F(xiàn)ig.5 Preoperative AP view

圖6 術(shù)前側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.6 Preoperative lateral view

圖7 術(shù)前 3 0° 軸位 X 線片 Fig.7 Preoperative 30° axial view

圖8 術(shù)后 30° 軸位 X 線片 Fig.8 Postoperative 30° axial view

討 論

ELPS 是臨床常見的髕股關(guān)節(jié)疾病，繼發(fā)于無脫位的髕骨外傾、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶攣縮、外側(cè)支持帶纖維化的癥候群，以膝前痛、髕周活動度受限為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[5]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率高達(dá) 30% 以上，且女性發(fā)病率高于男性，已成為引起膝前疼痛癥狀的重要病因之一[6]，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。

膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)決定了髕內(nèi)側(cè)支持帶比外側(cè)韌帶松弛，隨著股骨遠(yuǎn)端骨骺的生長，髕外側(cè)支持帶越來越緊張，產(chǎn)生向外側(cè)的力，增加髕骨外側(cè)緣與股骨之間的壓力而導(dǎo)致 ELPS 的發(fā)生[7]。而膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時，內(nèi)、外側(cè)支持帶緊張，髕骨外側(cè)所受的力增加，因此疼痛癥狀更加明顯[8]。如髕骨外側(cè)壓力持續(xù)存在，可引起關(guān)節(jié)軟骨磨損、退變，一旦創(chuàng)傷機制開啟軟骨退變進程，將進入一個惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎、髕骨傾斜甚至脫位等不良后果[9]。

有研究認(rèn)為，髕周肌力不均衡導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)屈伸時與髕周運行軌跡不良性力線是引起 ELPS 的作用機制之一[10]。因此目前臨床對于 ELPS 的保守治療以肌肉訓(xùn)練為主，往往難以達(dá)到滿意的治療效果，相當(dāng)一部分患者的癥狀緩解不明顯。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療 ELPS 的常用方法，髕外側(cè)支持帶松解術(shù)其中常用的術(shù)式，通過在關(guān)節(jié)鏡輔助下松解外側(cè)支持帶，以恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系、糾正髕骨傾斜，進而降低髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓力，使 ELPS 病變的根源得以解除，使患者的膝前疼痛、活動受限等癥狀得以緩解，尤其適用于早、中期 ELPS 的治療[11]。多項國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，髕外側(cè)支持帶松解術(shù)可有效改善 ELPS 患者的疼痛、活動受限癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果證實，采用髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后 6 個月時患者的 Lysholm 評分較術(shù)前明顯提高，膝關(guān)節(jié)功能得到較大的改善。術(shù)后 6 個月時步態(tài)測試結(jié)果也證實，采用髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療后 6 個月時患者的步長、步幅和步速均明顯較術(shù)前增加，活動度得到較大的改善。

股四頭肌是保持膝關(guān)節(jié)在運動中其髕股對合的重要動力結(jié)構(gòu)，其肌力一旦下降可導(dǎo)致髕骨的穩(wěn)定性力量失衡，使髕骨向外側(cè)移位而導(dǎo)致外側(cè)支持帶相對短縮。峰力矩是指膝關(guān)節(jié)屈伸運動過程中最大力矩的輸出值，反映肌肉力量，是等速測試中的黃金指標(biāo)和參照值[14]。本研究選擇 60° / s 角速度對患膝治療前后伸肌峰力矩和屈肌峰力矩進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 6 個月膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌峰力矩均明顯較術(shù)前升高。這一結(jié)果提示，采用髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療 ELPS 有助于肌肉力量的改善。

髕外側(cè)支持帶松解術(shù)以恢復(fù)髕骨正常的運動軌跡為目的，避免松解過度導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時應(yīng)避免術(shù)后支持帶瘢痕攣縮而加重髕骨外傾[15]。本研究中手術(shù)前后的影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，髕外側(cè)支持帶松解術(shù)后 6 個月時 ELPS 患者的 CA、PTA 和PLS 明顯較術(shù)前降低，這一結(jié)果提示，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)有助于恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系、糾正髕骨傾斜狀態(tài)。這是 ELPS 患者術(shù)后疼痛緩解、活動度改善的主要原因。

綜上所述，髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療 ELPS 有較好的臨床效果。