王波 謝冠豪 李軍 王永勝

作者單位：511400 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

先天性并指畸形十分常見，我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示先天性并指畸形在新生兒中的發(fā)病率在0.3%～1.5%，因該疾病不僅嚴(yán)重影響患兒正常手指活動(dòng)，且對(duì)患兒心理也有影響，因此需要盡早手術(shù)治療[1-2]。一般而言 6 個(gè)月至 3 歲是先天性并指畸形最佳治療時(shí)間，此時(shí)患兒手指運(yùn)動(dòng)尚未形成異?；芈?，＞3 歲的患兒，其治療效果明顯下降。皮瓣移植技術(shù)是治療先天性并指畸形最常見技術(shù)，治療效果確切，但仍有部分患兒術(shù)后可能遺留瘢痕、功能障礙等問題[3]。顯微外科技術(shù)是利用光學(xué)放大設(shè)備和顯微外科器材進(jìn)行精細(xì)化手術(shù)的一門學(xué)科，在顯微鏡引入以前，我院使用的主要是 3 倍伽利略式放大鏡，本研究對(duì)比分析兩者輔助下顯微外科手術(shù)治療先天性并指畸形的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2009 年 3 月至 2013 年 7 月，在我院經(jīng)治的患兒；( 2 ) 先天性并指畸形者[4]；( 3 ) 行手術(shù)治療者；( 4 ) 無手術(shù)禁忌者；( 5 ) 年齡 ≤3 歲者；( 6 ) 家屬簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手部外傷或因外傷導(dǎo)致骨折者；( 2 ) 失訪者；( 3 ) 手部合并其它畸形者；( 4 ) 小兒麻痹癥、腦癱等影響結(jié)果判定者；( 5 ) 術(shù)后鍛煉配合較差者。

二、臨床資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參與本研究的患兒家屬均簽署知情同意書。

本次研究共納入 124 例。根據(jù)家屬意愿，本組將患兒的手術(shù)分為放大鏡組和顯微鏡組。放大鏡組 53 例 ( 63 個(gè)指蹼 )，男 36 例，女 17 例，年齡 ( 1.02±0.52 ) 歲，復(fù)雜性并指 6 例、中環(huán)指并指23 例、環(huán)小指并指 10 例、拇食指并指 5 例、食中指并指 4 例、拇食中指并指 2 例、中環(huán)小指并指2 例、全手并指 1 例。顯微鏡組 71 例 ( 88 個(gè)指蹼 )，男 51 例，女 20 例，年齡 ( 1.06±0.58 ) 歲，復(fù)雜性并指 8 例、中環(huán)指并指 31 例、環(huán)小指并指 14 例、拇食指并指 6 例、食中指并指 5 例、拇食中指并指3 例、中環(huán)小指并指 2 例、全手并指 2 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、手術(shù)方法

1. 放大鏡組：進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉并臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者采用器官插管麻醉方式，使用常規(guī)外科手術(shù)器材，采用 3 倍伽利略式放大鏡輔助手術(shù)。

2. 顯微鏡組手術(shù)組：麻醉方案同放大鏡組，手術(shù)輔助顯微鏡組以及顯微鏡組外科器材，選擇合適大小的皮瓣并進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，制訂合理的手指血管神經(jīng)分布，植皮遵循盡量避免側(cè)偏畸形原則。根據(jù)不同并指類型制訂對(duì)應(yīng)手術(shù)方式，手術(shù)要點(diǎn)如下。

單純性兩指并指：若并指根部的皮膚較為松弛，于根部掌背側(cè)矩形皮瓣則較大，若皮膚緊致，則實(shí)施“三葉”皮瓣、“M-V”形皮瓣等設(shè)計(jì)方式。設(shè)計(jì)線設(shè)計(jì)好后，將皮下組織切開，游離皮瓣，注意保護(hù)血供，掌側(cè)皮瓣基部和正常指蹼游離緣一致， 背側(cè)皮瓣基部到掌指關(guān)節(jié)，將并指分開后縫合皮瓣，形成指蹼，若指蹼部皮膚較為狹窄，則將掌骨背皮瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn)覆蓋，若指動(dòng)脈 / 指神經(jīng)較其它正常位置低，則借助顯微鏡，分開神經(jīng)以將其分成雙側(cè)的指神經(jīng)，截?cái)嘁粋?cè)的指動(dòng)脈，游離腕掌側(cè)淺靜脈橋接，將外露的血管神經(jīng)利用掌背側(cè)“Z”形轉(zhuǎn)移皮瓣，在手指?jìng)?cè)方進(jìn)行交錯(cuò)縫合覆蓋，其余創(chuàng)面用軟組織進(jìn)行覆蓋。

復(fù)雜性并指，先了解骨質(zhì)融合程度，再設(shè)計(jì)方案。先置入皮膚擴(kuò)張器，再分離并指，在顯微鏡輔助下，分離并指時(shí)，盡可能使軟組織保留，將只有 1 條指神經(jīng)的從中間分成 2 條，若只有 1 條指動(dòng)脈，則視情況保留給分開的并指中的一側(cè)，用骨蠟對(duì)骨的創(chuàng)面進(jìn)行止血操作，對(duì)部分位置傾斜的關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位和固定，采用雙指腹皮瓣，將外露的指骨等進(jìn)行覆蓋，甲廓進(jìn)行重建。大于兩指的并指，則分次進(jìn)行手術(shù)，以避免造成手指壞死。打包固定植皮區(qū)，紗布纏繞指蹼，術(shù)后 7～10 天將植皮包打開，術(shù)后 2 周拆線，指導(dǎo)家屬在白天鍛煉患兒的患指，夜間需固定伸直。

四、觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪 3 年，觀察并發(fā)癥并進(jìn)行療效判定。療效評(píng)定采用的 Poland 方法[5]，對(duì)術(shù)后患指外觀和功能評(píng)定。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 22.0 軟件分析，本研究中結(jié)果部分均為計(jì)數(shù)指標(biāo)，因此，采用χ2檢驗(yàn)，臨床資料中年齡等資料為計(jì)量資料，用±s表示，采用t檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)結(jié)果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組指蹼成形使用皮瓣數(shù)

納入的兩組患兒指蹼成形使用皮瓣數(shù)如表 1，其中單純性并指患兒主要采用背側(cè)矩形皮瓣、三角形皮瓣和“M-V”形皮瓣，復(fù)雜性并指患兒主要采用“M-V”形皮瓣。組間皮瓣個(gè)數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

二、療效對(duì)比

術(shù)后所有患兒的創(chuàng)口均為 I 期愈合，其中放大鏡組有 1 例發(fā)生植皮感染，重新進(jìn)行手術(shù)，所有患者皮瓣均全部成活。術(shù)后隨訪 3 年，對(duì)療效進(jìn)行判定，顯示兩組恢復(fù)情況均較好，其中顯微鏡組優(yōu)良率為 97.18%，明顯高于放大鏡組 81.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。典型病例見圖 1、2。

三、并發(fā)癥

術(shù)后兩組均出現(xiàn)并發(fā)癥，攣縮屈曲畸形發(fā)生率，放大鏡組：11.32%，顯微鏡組：1.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，放大鏡組：20.75%，顯微鏡組：1.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )；靜脈危象發(fā)生率，放大鏡組：35.85%，顯微鏡組：4.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；局部疼痛發(fā)生率，放大鏡組：28.30%，顯微鏡組：5.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；并發(fā)癥總發(fā)生率，放大鏡組：43.40%，顯微鏡組：9.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

討 論

表1 兩組指蹼成形使用皮瓣數(shù) ( 例，% )Tab.1 Number of fl aps used for the reconstruction of the 2 groups ( n, % )

表2 兩組療效對(duì)比 ( 例，% )Tab.2 Comparison of effects between the 2 groups ( n, % )

圖1 例 1，患兒，1 歲a：術(shù)前左手中指和無名指并指畸形；b：分離術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查，手部外形與功能良好無瘢痕；c：X 線片見指骨形態(tài)正常圖2 例 2，患兒，3 歲a：術(shù)前右手食指與中指之間，中指與無名指之間，并指畸形；b：分離術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查，手外形與功能良好，無瘢痕；c：X 線片下可見指骨形態(tài)正常Fig.1 Case 1 a: A 1-year-old child with a deformity of the middle finger and ring finger of the left hand; b - c: Six months after operation, the hand shape and function were good,with no scars ( b ), and X-ray showed the finger-bone shape was normal ( c )Fig.2 Case 2 a: A 3-year-old child with a deformity of the the middle finger, ring finger and index finger of the right hand. b - c: Six months after operation, the hand shape and function were good, with no scars ( b ), X-ray showed the finger-bone shape was normal ( c )

并指畸形在臨床十分常見，屬于肢體分化障礙性疾病，該疾病病因主要與遺傳因素有關(guān)，治療上以手術(shù)治療為主[6]。根據(jù)并指畸形嚴(yán)重程度可將其分為不完全性并指和完全性并指，后者治療難度較前者大。顯微鏡輔助下手術(shù)治療并指畸形與傳統(tǒng)放大鏡有較大區(qū)別，其顯微器械得到飛躍式的改進(jìn)，能對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確修復(fù)[7-8]。與放大鏡手術(shù)一樣，顯微鏡手術(shù)治療并指畸形的關(guān)鍵在于正確分指形成指蹼，指蹼寬度及長(zhǎng)度要適宜，利用顯微器仔細(xì)分離皮瓣血管及神經(jīng)，保證皮瓣血供正常。根據(jù)不同并指畸形特點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，可重點(diǎn)設(shè)計(jì)為矩形皮瓣、三葉草皮瓣、島狀皮瓣等，其原則是盡量避免指蹼攣縮、狹窄。完全并指畸形治療難度最大，要避免開大指蹼損傷指神經(jīng)及指動(dòng)脈，可利用顯微器械分離指神經(jīng)，遺留創(chuàng)面用帶毛細(xì)血管皮瓣修復(fù)，厚度不能＜2 mm，以防止術(shù)區(qū)因瘢痕攣縮引起手指完全畸形[9-10]。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 ( 例，% )Tab.3 Comparison of complications between the 2 groups ( n, % )

本研究對(duì)比了顯微鏡手術(shù)與放大鏡手術(shù)治療并指畸形的效果，結(jié)果顯示兩者采用的皮瓣基本一致，單純性并指患兒主要采用背側(cè)矩形皮瓣、三角形皮瓣和“M-V”形皮瓣，復(fù)雜則以“M-V”形皮瓣為主，提示兩種手術(shù)在皮瓣設(shè)計(jì)方面無明顯差異。本研究中除放大鏡組有 1 例發(fā)生植皮感染后重新進(jìn)行手術(shù)外，其余患者皮瓣均全部成活。術(shù)后3 年隨訪，顯微鏡組優(yōu)良率為 97.18%，明顯高于放大鏡組的 81.13%，說明采用顯微鏡手術(shù)治療并指畸形遠(yuǎn)期預(yù)后較好，此結(jié)果與 Hui 等[11]及張凱[12]研究結(jié)果一致。分析其原因本研究組認(rèn)為顯微鏡組的高分辨率便于對(duì)毛細(xì)血管、細(xì)小神經(jīng)等細(xì)小組織進(jìn)行更加精確的剝離和縫合，提高了修復(fù)的精確性。在并發(fā)癥上本研究組發(fā)現(xiàn)顯微鏡手術(shù)并不能完全避免并發(fā)癥發(fā)生，但患者攣縮屈曲畸形發(fā)生率、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率、靜脈危象發(fā)生率等均顯著低于放大鏡組。此結(jié)果與林彬[13]研究結(jié)果一致，說明顯微鏡手術(shù)具有更少的手術(shù)并發(fā)癥，這也體現(xiàn)了精準(zhǔn)手術(shù)的理念。要注意的是顯微鏡組外科技術(shù)并不能取代傳統(tǒng)手術(shù)，本研究結(jié)果提示輕度并指畸形采用傳統(tǒng)手術(shù)亦能獲得滿意效果，另外顯微鏡手術(shù)要求較高的外科技術(shù)且費(fèi)用，在基層醫(yī)院開展困難。

綜上所述，本研究組認(rèn)為顯微鏡手術(shù)治療先天性并指畸形效果確切，具有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高治療效果，并且并發(fā)癥低，值得臨床推廣應(yīng)用。