彭建光 王強 李旗

作者單位：100053 北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2016 年 1～12 月，在我科行Scarf 截骨術者；( 2 ) 年齡＞18 歲者；( 3 ) 既往患足無骨折和手術史的外翻患者。

2. 排除標準：( 1 ) 第 1 跖楔關節(jié)不穩(wěn)定者；( 2 )第 1 跖趾關節(jié)骨關節(jié)炎者。

二、一般資料

本研究共納入 25 例 ( 26 足 )。年齡 36～78 歲，平均 58.7 歲。女 23 例 ( 24 足 )，男 2 例 ( 2 足 )。

三、 觀察指標

所有患者術前及術后 12 周能夠完全負重時拍攝足負重正位 X 線片。測量 IMA，外翻角 ( hallux valgus angle，HVA )。在手術過程中測量跖骨截骨旋轉角度 ( metatarsal rotation angle，MRA )。

四、術中測量 MRA 的方法 ( 圖 1 )

手術在患肢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患者取仰臥位，上氣囊止血帶。常規(guī)第 1 跖趾關節(jié)內側弧行切口，在冠狀溝處切除第 1 跖骨頭內側骨贅，在此切口內行外側軟組織松解。先在跖骨干上標記好“Z型”截骨線，并在冠狀位上在截骨的遠近端平行打入 2 枚 1.5 mm 克氏針作為標記 ( 圖 1a、b )。再用微型擺鋸進行截骨，截骨完成并移位后用 2 枚無頭加壓空心釘固定。此時在冠狀位上觀察 2 枚標記克氏針之間形成的夾角即為 MRA，用滅菌的量角器進行測量并記錄，將 MRA 旋后定義為正值 ( 圖 1c )。

五、統(tǒng)計學處理

運用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析；計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)行方差分析；采用 Pearson’s 相關系數(shù)分析兩個變量之間是否具有相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 26 足的 IMA：術前 ( 14.9±2.8 ) °，術后( 2.4±2.5 ) °，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )；HVA：術前 ( 33.9±7.7 ) °，術后 ( 7.3±5.0 ) °，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )；術中 MRA 為 ( 7.5±3.3 ) °。Person 相關系數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，MRA 分別和術前、術后的 IMA、HVA 沒有相關性和手術后 IMA、HVA 的糾正角度也沒有相關性 ( 表 1 )。

表1 MRA [ MRA = ( 7.5 ± 3.3 ) ° ] 與其它指標的相關性Tab.1 The relationship between MRA [ MRA = ( 7.5 ± 3.3 ) ° ] and other indexes

典型病例：

圖1 術中測量 MRA 的方法 a～b：冠狀位上在截骨的遠近端平行打入 2 枚 1.5 mm 克氏針作為標記；c：截骨完成固定后，在冠狀位上觀察 2 枚標記克氏針之間形成的夾角即為 MRA，將 MRA 旋后定義為正值Fig.1 Method of metatarsal rotation angle ( MRA ) measurement during the surgery a - b: Two parallel 1.5 mm K-wires were inserted on the first metatarsal bone as markers; c: After scarf osteotomy, the angle formed by two k-wires on the coronal plane was named as metatarsal rotation angle( MRA ), giving a positive value if it was supination

圖2 例 1，女，45 歲，X 線片 a：術前 IMA 19°，HVA 33°；b：術后 IMA 4°，HVA 3°Fig.2 Female, 45 years-old, X-ray films a: Preoperative IMA was 19° and HVA 33°; b: Postoperative IMA was 4° and HVA 3°

討 論

一、第 1 跖骨旋轉是外翻畸形的病理解剖特點之一

二、對 Scarf 截骨手術矯形原理的認識

圖3 例 2，男，50 歲，X 線片顯示 a：術前 IMA 18°，HVA 32°；b：術后 IMA 4°，HVA 8°Fig.3 Male, 50 years-old, X-ray films a: Preoperative IMA was 18°and HVA 32°; b: Postoperative IMA was 4° and HVA 8°

除了上述的矯形原理外，在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)行 Scarf 截骨術后外翻的旋前畸形也隨之得到了一定程度的糾正。但是針對這個旋轉畸形的矯正作用是如何實現(xiàn)的問題，鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn) Scarf手術對跖骨截骨遠端骨塊具有一定的旋后作用，其MRA 數(shù)值在 2°～19° 之間，平均為 7.5°。因此 Scarf手術多平面的矯形作用還包括改善冠狀面的旋轉畸形。

三、糾正第 1 跖骨旋轉可能是外翻手術成功的要素之一

Scarf 截骨手術與 Lapidus 手術相比，不具備那樣大的控制第 1 跖骨的自由度，可以使第 1 跖骨在 3 個平面上自由移動矯正畸形。雖然文獻中針對 Scarf 手術不乏優(yōu)良的臨床結果的報道[5-6]，但是其 10 年以上隨訪的外翻的復發(fā)率可以達到30%～78%[7-8]，術后更大的 HVA 和更高的疼痛評分相關[7]。這提示有必要重新審視 Scarf 截骨手術的多平面矯形作用，以期能夠在術中控制跖骨的旋轉，從而更好地矯正畸形、降低術后復發(fā)率。

四、Scarf 截骨術造成遠端截骨骨塊旋轉的現(xiàn)象是該截骨方式的內在作用

本研究中發(fā)現(xiàn)的 Scarf 截骨手術旋后遠端骨塊的現(xiàn)象有可能是該截骨方式具有的內在作用。因為應用 Person 相關系數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，MRA 分別和術前、術后的 IMA、HVA 沒有相關性和手術后 IMA、HVA的糾正角度也沒有相關性。也就是說，該旋后作用與畸形的嚴重程度以及在水平面上畸形矯正的程度沒有相關性。進一步推測 Scarf 截骨術能夠產(chǎn)生旋后作用，是因為通常情況下水平臂截骨的方向是指向跖側的。其初始目的是為了壓低跖骨頭或者避免跖骨頭抬高，當進行移位的時候遠端截骨塊向跖側移動，并同時產(chǎn)生了旋后的作用。

另外 Scarf 截骨造成遠端骨塊旋后的程度可能與水平臂截骨面向跖側傾斜的角度有關。這種旋后作用也可以在 Ludloff 截骨術中觀察到。有研究發(fā)現(xiàn)Ludloff 手術的截骨平面向跖側傾斜 10° 后能夠產(chǎn)生1.57° 的旋后作用[9]。也有作者介紹了一種跖骨近端旋轉截骨矯正外翻畸形，手術技術的重點也包括矯正第 1 跖骨的旋轉。該技術根據(jù)第 1 跖骨旋轉畸形的程度，計算得出在跖骨近端進行截骨時需要向跖側傾斜的角度。當截骨完成后，依照截骨線旋轉遠端跖骨即可糾正跖骨間角和跖骨旋轉，從而實現(xiàn)多平面的矯正[10]。因此 Scarf 手術的水平臂截骨與上述兩種截骨方式類似，改變水平臂截骨的方向就可能產(chǎn)生不同程度的旋轉作用。不過由于 Scarf 截骨術由 3 條截骨線構成，空間構型更為復雜，目前尚難以在術前精確計算截骨的角度。但是筆者深入理解到 Scarf 截骨術在冠狀面具有旋后跖骨頭平均 7.5° 的作用，這對術前計劃有著明確的指導意義。當處理具有輕度旋前畸形的外翻病例時，應用 Scarf 截骨術可以同時糾正旋轉。而在旋前畸形比較大的情況下，應用 Scarf 截骨術就應當慎重或者考慮選用其它在冠狀面上旋轉矯形能力更強的術式。

綜上所述，Scarf 截骨術主要造成跖骨遠端骨塊一定程度的旋后，這樣一個內在的改變可能對矯正外翻第 1 跖骨的旋前有一定的作用。如果能夠進一步將這種旋后作用進行定量將會有利于針對不同的患者進行準確的術前計劃。