吳居泰 陳向陽 查國春 裴方 楊志 馮碩 呂澤祥 郭開今 陳宏亮

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 徐州 221006）

彈響髖綜合征（snapping hip syndrome,SHS）指髖關(guān)節(jié)在主動伸屈活動和行走時，出現(xiàn)聽得見或感覺得到的響聲，當(dāng)伴發(fā)大轉(zhuǎn)子滑囊炎時會出現(xiàn)疼痛[1,2]。根據(jù)病因不同分成關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種類型[3]。關(guān)節(jié)內(nèi)型是由關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起，主要有滑膜軟骨瘤病、盂唇撕裂、骨折碎片或游離體等。關(guān)節(jié)外型引起彈響的解剖結(jié)構(gòu)包括近端腘繩肌腱、髂脛束、闊筋膜和臀大肌。關(guān)節(jié)外型彈響髖又進一步分成兩型，內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型（external snapping hip,ESH）。其中ESH最為常見，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈伸活動過程中髂脛束后緣或臀大肌前緣的攣縮帶劃過股骨大粗隆時常出現(xiàn)彈響[4,5]。

ESH的治療通常首選保守治療，包括休息、避免出現(xiàn)彈響的活動、牽張訓(xùn)練、應(yīng)用非甾體類抗炎藥和大轉(zhuǎn)子滑囊內(nèi)注射類固醇激素等保守治療[6,7]。當(dāng)保守治療無效時，常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)方式包括Z/N形髂脛束延長術(shù)、髂脛束橢圓形切除術(shù)、十字切開術(shù)和臀大肌后束切除術(shù)等[6,8,9]。雖然這些手術(shù)能夠不同程度的松解攣縮，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、血腫發(fā)生率高、傷口并發(fā)癥多及術(shù)后康復(fù)緩慢等弊端[10]。

近年來關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療ESH具有松解好、恢復(fù)快的優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[3,11]。雖然關(guān)節(jié)鏡治療ESH的療效滿意，但是對于不同嚴(yán)重程度的彈響髖患者，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的效果是否存在差異，目前仍不清楚。因此本研究回顧性分析我科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療ESH患者的臨床資料，旨在比較不同程度的ESH患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后療效是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2016年12月在我科行關(guān)節(jié)鏡治療的ESH患者48例，其中男19例，女29例。年齡15～36歲，平均（26.0±6.3）歲，人體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）17.7～29.0 kg/m2，平均（22.3±4.2）kg/m2。癥狀持續(xù)時間10個月～30年，平均（10.2±9.7）年。主要癥狀表現(xiàn)為當(dāng)髖關(guān)節(jié)在做屈伸、內(nèi)收、或內(nèi)旋運動時，髂脛束或臀大肌的增厚組織滑過大轉(zhuǎn)子而發(fā)生彈響，同時可觸及到一條粗而緊的纖維在大轉(zhuǎn)子上前后滑動。另外，所有患者均訴在幼年時期有過反復(fù)多次臀部注射史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESH診斷；②患者年齡15～40歲；③在我科行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)；④術(shù)前保守治療不少于3個月，且治療無效；⑤術(shù)后至少隨訪12個月，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)有病變的患者；②存在骨骼畸形的患者；③合并慢性病的患者。

患者術(shù)前常規(guī)行體格檢查和影像學(xué)評估。體格檢查主要檢查髖關(guān)節(jié)活動度。影像學(xué)評估根據(jù)髖關(guān)節(jié)磁共振來判斷患者是否合并骨骼畸形、大轉(zhuǎn)子撕脫、關(guān)節(jié)間隙消失、盂唇撕裂、髖臼發(fā)育不良等病變。

患者病情嚴(yán)重程度根據(jù)髖關(guān)節(jié)屈曲90°時的內(nèi)收角度判斷并分組。輕度組內(nèi)收角度為-5°～-30°，中度組內(nèi)收角度為-30°～-60°，重度組內(nèi)收角度＞-60°（表1）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均在全身麻醉下進行?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上?；俭y在非牽引狀態(tài)下屈曲、內(nèi)收并最大程度內(nèi)旋（圖1A）。消毒、鋪無菌單，以大轉(zhuǎn)子為中心分別在前上和后下間隔3～4 cm處做3 mm大小斜切口，切開皮膚和皮下組織。置入鏡頭，注入生理鹽水致轉(zhuǎn)子周間隙維持術(shù)中良好手術(shù)視野。置入工作套筒，刨削器清除術(shù)野內(nèi)脂肪和纖維組織（圖1B）。拔出刨削器，插入射頻汽化電刀。將髂脛束的前后緣部分切開。在臀大肌和闊筋膜的攣縮帶徹底切除后，切除剩下的髂脛束攣縮帶（圖1CD）。當(dāng)所有攣縮帶都切除后，緩慢活動髖關(guān)節(jié)，各方向活動都確認沒有彈響。術(shù)中避免損傷坐骨神經(jīng)。射頻汽化電刀徹底止血后，沖洗，縫合傷口。如果患者是雙側(cè)，則改變體位，同樣方法處理對側(cè)。整個手術(shù)時間15～20 min。

表1 患者分組情況

圖1 手術(shù)體位及術(shù)中情況

1.3 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后持續(xù)應(yīng)用3 d非甾體類抗炎藥和冰敷以緩解疼痛。鼓勵患者早期屈髖屈膝鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練持續(xù)至術(shù)后6個月。分別于術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月對患者進行評估。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1年患者內(nèi)收角度＞30°優(yōu)，15°～30°良，0°～15°一般，＜0°差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。3組術(shù)后優(yōu)良率比較采用秩和檢驗，3組患者滿意率比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收活動度比較

與術(shù)前比較，3組髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收活動度均有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05，表2）。術(shù)后隨訪12個月，3組髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收活動度均得到改善（圖2）。另比較了男女患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

3組術(shù)后均沒有出現(xiàn)傷口感染、肌無力、神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。也沒有出現(xiàn)血腫和傷口裂開。各組患者都能坐位交腿，Ober征為陰性。未出現(xiàn)再次攣縮，也沒有彈響、疼痛、肌肉萎縮的發(fā)生。其中6例患者術(shù)前合并膝關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛消失。

2.3 3組術(shù)后優(yōu)良率比較

輕度組和中度組的優(yōu)良率高于重度組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

2.4 3組患者滿意率比較

輕度組的患者滿意率為94.1%（16/17），中度組的患者滿意率為95.7%（22/23），重度組的患者滿意率為87.5%（7/8）。中度組的患者滿意率最高，輕度組次之，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多種因素可導(dǎo)致ESH，其中臀部多次注射是最常見的原因[12,13]。由于髖關(guān)節(jié)活動受限常導(dǎo)致異常步態(tài)[10,14,15]。部分患者可出現(xiàn)骨盆傾斜、代償性脊柱側(cè)彎和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥[13,16,17]。合并大轉(zhuǎn)子滑囊炎的患者在髂脛束滑過大轉(zhuǎn)子時會出現(xiàn)疼痛[4,9]。

國內(nèi)外學(xué)者主張對于有癥狀的ESH患者首先采取保守治療。對于保守治療無效的患者，可以行手術(shù)治療。然而常規(guī)開放性手術(shù)存在瘢痕大、傷口并發(fā)癥多以及術(shù)后康復(fù)緩慢等弊端。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療ESH在臨床得到越來越多的運用。Ilizaliturri[18]通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解髂腰肌腱治療6例ESH患者，術(shù)后患者彈響消失，功能恢復(fù)良好。Flanum[19]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療6例ESH患者，松解患者小轉(zhuǎn)子處攣縮帶，也取得了良好的效果。Bitar[20]報道了55例關(guān)節(jié)鏡治療ESH病例，通過隨訪發(fā)現(xiàn)82%的患者療效滿意。這些報道顯示關(guān)節(jié)鏡治療ESH具有良好的效果。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度比較

表2 患者術(shù)前和術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度比較

組別輕度中度重度術(shù)前-19.9°±5.8°-43.0°±6.8°-64.6°±3.5°術(shù)后1年32.4°±3.0°28.3°±5.0°18.8°±2.7°P值＜0.001＜0.001＜0.001

圖2 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收活動度改善情況比較

表3 術(shù)后1年男女患者髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收角度比較

表3 術(shù)后1年男女患者髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收角度比較

組別輕度中度重度男（n=19）32.0°±2.8°28.4°±5.6°19.7°±2.5°女（n=29）32.6°±3.3°28.2°±4.8°18.2°±2.9°P值0.702 0.917 0.493

表4 3組術(shù)后優(yōu)良率比較

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)ESH患者病情輕重程度有較大差異，治療效果也存在差異。針對不同嚴(yán)重程度的ESH患者，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的效果如何尚不清楚。本研究回顧性分析了48例行關(guān)節(jié)鏡治療的ESH患者。發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的攣縮帶都能得到松解。輕度組和中度組的優(yōu)良率大于重度組，中度組的患者滿意率最高，輕度組次之。這可能與輕中度的患者攣縮較重度患者輕、攣縮范圍小、攣縮帶位置表淺有關(guān)，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡可以達到更好的松解效果。

通過研究我們認為關(guān)節(jié)鏡治療輕中度ESH患者療效好，術(shù)后患者滿意度高，如果患者攣縮重，攣縮范圍比較廣泛，可以考慮傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療。

本研究亦有不足之處。首先回顧性分析本身存在偏倚問題；其次，納入患者病例數(shù)較少；最后，未與傳統(tǒng)開放性手術(shù)進行比較。

綜上所述，雖有很多不足之處，但本研究發(fā)現(xiàn)對于輕中度ESH患者關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、攣縮松解徹底、患者滿意度高的優(yōu)點。