張沈生 竇超群

摘 要：總結(jié)分析了沈陽醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀，對現(xiàn)階段沈陽市推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程中在內(nèi)生問題和外部困境兩大方面存在的問題進行了剖析，并提出了相應的對策和建議。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；對策建議

中圖分類號：F2 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.31.010

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是在我國人口加劇老齡化的新時期，對整個養(yǎng)老系統(tǒng)進行重新審視和思考，在傳統(tǒng)養(yǎng)老概念的基礎上進行拓展，其基本內(nèi)涵為以政府為主導，以非營利性或者營利性的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)為主要合作對象，充分利用其資源優(yōu)勢進行互補，為老年人尤其是重病老年人提供養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務。作為全國首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市，沈陽市在大力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程中，取得了一定成就，也面臨著一些挑戰(zhàn)，對沈陽市目前面臨的問題進行深入探究，將有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在全國范圍內(nèi)的推廣。

1 沈陽市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀分析

截至到2017年中旬，全沈陽市182家養(yǎng)老機構(gòu)中有111家實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對接，約占總體的61%。沈陽市提出，到2020年，二級及以上醫(yī)院實現(xiàn)老年人就醫(yī)綠色通道全覆蓋，180余家養(yǎng)老機構(gòu)可以為老年人提供一定程度的就醫(yī)服務。目前，沈陽 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式有三種形式：

（1）在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)加入“養(yǎng)老元素”，使一定級別的醫(yī)院加強康復、保健、老年病等功能的完善。如盛京醫(yī)院，沈陽市紅十字會醫(yī)院，沈陽市精神衛(wèi)生中心等。

（2）在養(yǎng)老院內(nèi)建立醫(yī)院、門診等，或者醫(yī)院分支和醫(yī)療機構(gòu)進駐養(yǎng)老機構(gòu)，這也是沈陽目前最主要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式。例如，2015年4月13日，沈陽紅十字會醫(yī)院先期派出13名醫(yī)護人員“永久性”進駐沈陽市大東區(qū)北大營地區(qū)的松蒲博愛護養(yǎng)中心，同時，在這里成立了沈陽老年醫(yī)院大東區(qū)護理院。

（3）醫(yī)療機構(gòu)為養(yǎng)老機構(gòu)開通綠色通道，主要有以下兩種形式：一是醫(yī)生上門探訪，到養(yǎng)老院為老人進行醫(yī)療救治；二是醫(yī)院實施“宜老”政策，比如優(yōu)先掛號、免預約等服務。如沈陽紅十字會醫(yī)院將派出醫(yī)生每月到沈陽養(yǎng)老服務中心和天柱山養(yǎng)老公寓進行查房和義診。

2 沈陽市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境分析

2.1 內(nèi)生問題

2.1.1 運營成本較高

除醫(yī)療護理人員的工資外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的運作需要一定的醫(yī)療器械和設備。這些基礎的醫(yī)療設施需要巨大的運營成本，這對一些機構(gòu)造成了一定的經(jīng)濟壓力。由于運營成本高，資金周轉(zhuǎn)不佳，沈陽的許多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)沒有額外的資金來改善機構(gòu)環(huán)境，導致一些設備處于老舊狀態(tài)，無法及時更新。

2.1.2 服務功能欠缺

除了滿足自身醫(yī)療康復的需要之外，住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人也非?？释窈臀幕枨?，但大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)普遍缺乏精神文化功能。 據(jù)研究統(tǒng)計，沈陽大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)老年人的日?；顒觾H限于聊天，看電視等活動。 缺乏在精神慰藉層面的活動。

2.1.3 專業(yè)照護人員存在缺口

（1）照護人員流動性大。

由于入住老年人照護需求量大，導致照護人員的工作強度較大，同時由于傳統(tǒng)觀念的存在，認為護理工作有“伺候人”的性質(zhì)，社會地位低，最終導致相關從業(yè)人員的流動性增大。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，沈陽的大部分養(yǎng)老機構(gòu)甚至醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類養(yǎng)老機構(gòu)中，護理人員主要以農(nóng)村中年以上婦女為主，受教育程度相對較低。

（2）照護人員專業(yè)技能欠缺。

目前在沈陽多數(shù)機構(gòu)仍對老年人的護理工作存在偏差，認為工作的重點就是照顧老人的吃穿住行，缺乏對照護人員有關護理知識和技巧的專業(yè)性及規(guī)范化的培訓，導致護理人員僅從事一些日常性的工作，使得“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離。

2.2 外部困境

2.2.1 管理機構(gòu)不明確

沈陽市的養(yǎng)老機構(gòu)在行政規(guī)劃上屬于民政部門管理，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的管理涉及到民政、衛(wèi)計等多個部門，存在交叉管理、多頭管理的問題。導致一些事項多人多部門管理，造成管理過程混亂、資源浪費和低效率；同時一些問題又無人管理，很多具體事項得不到有效解決，多個部門的工作難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

2.2.2 監(jiān)管評估體系不健全

目前，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式仍處于探索階段，相關政策規(guī)范和監(jiān)管評估措施尚未完善，行業(yè)標準如設施標準、價格標準、服務標準等也沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范，缺乏評價和認證體系，導致各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的建立門檻低、行業(yè)發(fā)展良莠不齊、收費混亂、服務不規(guī)范等情況頻頻發(fā)生。

2.2.3 資金來源較少

養(yǎng)老事業(yè)是公益性的事業(yè)，所以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務機構(gòu)的主要資金來源為政府扶持和入住老人繳納的費用。目前，沈陽市退休人員基本養(yǎng)老金為人均2336元/月，僅憑借老人自己的力量支付養(yǎng)老機構(gòu)的費用是遠遠不夠的。很大程度上機構(gòu)的運營還主要依靠政府的資金扶持、稅收減免、財政補貼等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)作為一種新興的模式，由于其運行成本較高，僅依靠籌資主體的個人資金來源是遠不充足的，如果政府的資金扶持不到位，機構(gòu)則面臨較大的資金壓力，導致其服務質(zhì)量降低，同時接收身體情況較好、經(jīng)濟條件相對富裕的老人，這與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的內(nèi)涵矛盾。

2.2.4 社會力量參與性低

在醫(yī)療資源參與方面，養(yǎng)老機構(gòu)為了提供更好的醫(yī)療護理服務，需與大型的、級別較高的醫(yī)院進行合作，而此類醫(yī)院往往是綜合性較強的醫(yī)院，服務的群體面更廣，加之養(yǎng)老行業(yè)利潤較低等原因，醫(yī)療機構(gòu)往往會選擇盈利大的其他項目，造成醫(yī)療機構(gòu)參與養(yǎng)老事業(yè)的積極性不高，“醫(yī)”與“養(yǎng)”結(jié)合不通順。養(yǎng)老事業(yè)不僅是政府、醫(yī)院和機構(gòu)三方參與就能完全解決的，是一個社會性的難題，更需要社會民眾的參與，去貢獻自己的力量，在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，沈陽多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)中并無周期性的志愿者活動，社會力量的參與度較低。

3 沈陽醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的對策建議

3.1 增加服務功能

因為入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的老人多為患病、年齡較大、子女不在身邊的老人，他們心理上都存在不同程度的孤獨、消極等負面情緒。所以機構(gòu)應在關注老人身體健康的同時，更應該對其心理健康狀態(tài)進行關注，增加此類服務功能。如聘請專業(yè)心理理療師對老年人進行心理疏導和排遣；同時加強對護理人員在心理護理方面的知識培訓，隨時檢查記錄老人的心理狀態(tài)，并及時進行反饋，在護理工作中，與老人進行溝通和交流，視老人為親人，增強與老人之間的親密感。

3.2 完善人才發(fā)展路徑

（1）提升專業(yè)能力。首先對于照護人員應該嚴格人才準入制度，在有條件的情況下規(guī)定從業(yè)人員的年齡、學歷和執(zhí)業(yè)資質(zhì)；在平常工作中應當安排周期性的專業(yè)知識培訓，穿插模擬訓練，從根本上提升照護人員的醫(yī)療護理能力，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。

（2）完善現(xiàn)有養(yǎng)老照護人員的薪酬體系。照護人員流動性大的問題根本上是由于薪酬問題，應在護理人員上崗前根據(jù)其相關工作年限、技能水平和從業(yè)資質(zhì)等進行考評并分級，對不同級別的人員實行差別工資制，以此激勵護理人員不斷提高其專業(yè)技能水平，有一定的工作積極性；同時提高護理人員的整體薪酬，保證不低于全市人均收入，在此基礎上增加五險一金等基礎性福利，從根本上解決人員流動性大的問題。

（3）提高養(yǎng)老照護人員社會地位。為了提高照護人員的社會地位，增強其職業(yè)認同感，可以通過公共媒體等平臺播放公益廣告、海報，通過舉辦社區(qū)巡展、發(fā)放宣傳手冊，使社會大眾進一步了解養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老護理人員工作的意義與價值，使社會民眾改變以往對該職業(yè)存在的偏見，從根本上提升照護人員的職業(yè)認同感和自豪感。

3.3 加強統(tǒng)一領導與跨部門協(xié)作

首先各部門應對自己管理范圍內(nèi)的事情進行界定，明確各自的工作職責，劃清合作邊界，避免出現(xiàn)交叉管理的現(xiàn)象。 其次，要成立以衛(wèi)生部門和民政部門為基礎的專門管理機構(gòu)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)進行專業(yè)化管理，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老事業(yè)進行全過程的協(xié)調(diào)和管控。這樣不僅可以解決多頭管理的問題，還可以提升整個系統(tǒng)的運行效率。

3.4 強化監(jiān)督管理機制

積極探索并建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督評估體系，具體從以下幾個方面進行：首先是硬件檢查方面，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療設施、康復器械和藥品進行檢查；二是制度檢查，對機構(gòu)內(nèi)的相關制度體系進行檢查，特別是應急處理系統(tǒng)，跌落報警系統(tǒng)，安全管理系統(tǒng)，價格管理系統(tǒng)，消毒清洗系統(tǒng)等，進行進一步的檢查和完善；三是對人員技能和從業(yè)資質(zhì)的檢查，重點檢查老年病較集中的科室，確保從業(yè)醫(yī)生和相關護理照護人員的專業(yè)技能，為老人提供更可靠、專業(yè)的診療服務。建立評估指標體系，針對不同機構(gòu)，結(jié)合實際情況進行評價打分，以此在機構(gòu)間形成激勵，同時讓機構(gòu)的運行更加透明化。

3.5 加強財政支持力度

由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)投入大、運營成本高、周期長等特點，僅靠機構(gòu)本身的投資回報率，是難以支撐其運行的，政府層面應該適當提高公益性養(yǎng)老補貼標準和扶持力度，將現(xiàn)有補償政策做進一步的細化，增強政策的可操作性和覆蓋面，保障惠民政策有力落地減輕機構(gòu)的資金壓力。同時，引進并整合社會資本，通過建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)專項發(fā)展基金或建立基金會，引入社會資本；激勵銀行業(yè)和金融企業(yè)增加對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的小額貸款、融資租賃等業(yè)務的支持力度，營造社會各界積極投入養(yǎng)老事業(yè)建設的氛圍。

3.6 推動志愿者隊伍發(fā)展壯大

首先要加強各種媒體平臺上的公益性養(yǎng)老業(yè)務的宣傳，積極組建志愿服務隊伍，深入養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)，走到老人身邊，以多種形式滿足老年人的精神需求。其次要特別鼓勵有條件的低齡老人加入志愿者服務團隊，鼓勵老人之間實行互助養(yǎng)老，因為他們彼此更了解對方的心理和需求，這樣不僅可以降低機構(gòu)的運行成本，更能從深處解決老人的心理訴求，營造尊老敬老愛老的社會風氣。

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