王東 楊曉燕 惠庭旗玉

【摘 要】

目的：探討全麻與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后早期認知功能障礙的影響。方法：選取2017年1月至2018年3月期間于本院行骨科手術的112例老年患者，利用隨機數(shù)表法分為兩組，各56例。對照組行全身麻醉，觀察組行硬膜外麻醉，對比兩組認知功能、認知功能障礙發(fā)生情況及麻醉恢復情況。結(jié)果：麻醉后24h、72h，對照組MMSE評分較觀察組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；麻醉后6h及12h，對照組認知功能障礙發(fā)生率均較觀察組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組睜眼時間、意識恢復時間及拔管時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與全麻相比，老年骨科患者更適用于硬膜外麻醉，其對患者認知功能的影響更小，可有效降低術后早期認知功能障礙發(fā)生率。

【關鍵詞】 老年骨科手術；全麻；硬膜外麻醉；早期認知功能障礙

【中圖分類號】

R249 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-077-01

術后認知功能障礙屬于急性發(fā)作的精神紊亂綜合征，具有波動性及可逆性，主要指患者手術麻醉后出現(xiàn)意識、認知、記憶等功能的短期紊亂現(xiàn)象，并對患者的日常生活產(chǎn)生影響，不利于患者術后康復[1]。目前，臨床對于術后認知功能障礙的發(fā)生機制尚不明確，認為可能與內(nèi)分泌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等異常有關。骨科手術具有創(chuàng)傷大、手術時間長等特點，患者在長時間的麻醉后更易引發(fā)術后認知功能障礙。基于此，本研究主要探討全麻與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后早期認知功能障礙的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年3月期間于本院行骨科手術的112例老年患者，利用隨機數(shù)表法分為兩組，各56例。對照組男33例，女23例；年齡65-84歲，平均（74.32±6.74）歲；體重57-74kg，平均（65.23±5.79）kg；ASA分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級24例；其中髖關節(jié)置換術28例，膝關節(jié)置換術20例，股骨骨折切復內(nèi)固定術8例。觀察組男35例，女21例；年齡66-83歲，平均（73.93±6.62）歲；體重58-73kg，平均（64.85±5.68）kg；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級25例；其中髖關節(jié)置換術27例，膝關節(jié)置換術22例，股骨骨折切復內(nèi)固定術7例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 入選標準 納入標準：①參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級（ASA），患者均屬于Ⅰ-Ⅱ級；②年齡≥65歲；③均簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等功能不全；②凝血功能障礙；③精神異常；④合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤近期使用大量鎮(zhèn)靜藥物者；⑤意識不清者。

1.3 方法 叮囑患者術前8h禁飲、禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測（ECG，HR，SPO2，BP）對照組行全身麻醉：咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040），劑量：0.05mg/kg；丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143252），劑量為1.5mg/kg；枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197），劑量為0.6ug/kg；苯磺酸順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20060869），劑量為0.2mg/kg，均靜脈注射，行麻醉誘導，藥物注射3min后，行氣管插管，并將麻醉呼吸機連接完好，行機械通氣。觀察組接受硬膜外麻醉：患者保持平臥，硬膜外穿刺選擇L1-L2椎間進行，待穿刺成功后，置入硬膜外導管至頭端，深度為3cm，并經(jīng)導管注入2mL濃度為2%的利多卡因（山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022962），出現(xiàn)麻醉平面后，追加2mL濃度為0.375%的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636），少量多次，直到麻醉平面狀態(tài)理想。術中密切關注兩組患者的血壓、心率等，若出現(xiàn)低血壓（<11.97/7.98kPa），則應對輸液速度進行調(diào)整，并可靜脈注射6mg麻黃堿（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020545），改善低血壓；若心率<50次/min，則應靜脈注射0.5mg阿托品。

1.4 觀察指標 ①認知功能利用簡易精神狀況檢測量表（MMSE）[2]判定，總分30分，分別于麻醉前、麻醉后6h、12h、24h及72h測定；②記錄麻醉后6h、12h、24h及72h認知功能障礙發(fā)生情況，MMSE得分≤23分即為認知功能障礙；③麻醉恢復指標包括睜眼時間、意識恢復時間及拔管時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用x2檢驗，百分數(shù)表示；計量資料用t檢驗，“x±s”表示；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 認知功能 麻醉后24h，對照組MMSE評分較觀察組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 術后認知功能障礙發(fā)生情況 麻醉后6h及12h，對照組認知功能障礙發(fā)生率均較觀察組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 麻醉恢復情況 兩組睜眼時間、意識恢復時間及拔管時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

由于老年患者生理機能不斷退化，且常合并多種疾病，對手術的耐受力較低，骨科手術創(chuàng)傷較大，使老年患者在手術過程中的風險也明顯增加。老年患者腎臟代謝能力減弱，無法快速代謝麻醉藥物，麻醉后，患者的認知功能無法短時間內(nèi)快速恢復，進而引發(fā)認知功能障礙，甚至損傷部分神經(jīng)細胞，造成患者死亡[3]。此外，不同的麻醉藥物及麻醉方式對老年患者認知功能所產(chǎn)生的影響也存在一定差異[4]。

簡易精神狀況檢測量表（MMSE）是臨床用于評價患者麻醉術后認知功能的常用方式，具有操作簡單、可信度高、有效性高等優(yōu)勢，且對于文化程度較低的患者也較為適用[5]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后6h、12h，兩組患者MMSE評分均逐漸降低，且麻醉后24h對照組MMSE評分較觀察組低，而麻醉后72h時，兩組MMSE評分對比無明顯差異；此外，麻醉后6h及12h，對照組認知功能障礙發(fā)生率較觀察組高，麻醉后24h、72h，表明全麻與硬膜外麻醉對老年骨科患者術后早期認知功能障礙均存在影響，而與全麻相比，硬膜外麻醉對患者早期認知功能障礙的影響更小，但隨著時間的延長，麻醉對兩組患者的影響無明顯差異。分析其原因在于全麻所采用的咪達唑侖與芬太尼具有致遺忘的作用，丙泊酚可降低患者記憶數(shù)字的能力，且其劑量依賴性較大，全麻患者可能需要使用更多的抗膽堿能藥物，進而在影響患者認知功能方面更顯著[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組睜眼時間、意識恢復時間及拔管時間對比無明顯差異，表明全麻與硬膜外麻醉可取得相近的麻醉效果，均可保障手術順利進行。

綜上所述，與全麻相比，老年骨科患者更適用于硬膜外麻醉，其對患者認知功能的影響更小，且可有效降低術后早期認知功能障礙發(fā)生率。

參考文獻

[1] 張百軍，楊趙棟，鄭旻，等.硬膜外麻醉和全身麻醉對老年骨科患者術后認知功能影響對比[J].浙江醫(yī)學，2015，37（7）：595-596.

[2] 馬麗君.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響[J].醫(yī)療裝備，2015，28（4）：47-48.

[3] 黃春艷，王洪陽，李陽波，等.兩種麻醉方式對老年高血壓患者術后早期認知功能的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（s2）：18-19.

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[6] 范瀚文，吳成，李偉.不同麻醉方式對老年骨科手術患者術后認知功能的影響研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2017，14（A01）：296-298.