任冬

(成都市第六人民醫(yī)院 四川 成都 610051)

鎖骨骨折在臨床中常見，但鎖骨發(fā)生胸骨端骨折則較為罕見[1]，約占鎖骨骨折的3%，其移位不明顯的骨折通常選擇保守治療能收到良好效果，對(duì)于移位明顯的骨折需要選擇手術(shù)，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，于2010年1月—2016年3月作者采用張力帶鋼絲與胸鎖鉤鋼板兩種方式治療鎖骨胸骨端骨折，綜合評(píng)估兩種方法的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年3月本院手術(shù)治療患者共41例單獨(dú)鎖骨胸骨端骨折，其中23例采用張力帶鋼絲內(nèi)固定（A組），其余18例行胸鎖鉤鋼板固定手術(shù)（B組）。A組患者男13例，女1O例；年齡17～78歲，平均(51±14)歲；右側(cè)12例，左側(cè)11例。B組患者男l(wèi)0例，女8例；年齡18～7O歲，平均(50±16)歲；右側(cè)10例，左側(cè)8例。Craig分型：Ⅱ型共15例，Ⅲ型共10例，V型共16例。所有患者均于受傷后1～6d內(nèi)接受手術(shù)。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 胸鎖鉤鋼板：病人全麻后取仰臥位，上胸背部墊薄枕。取患側(cè)近似“7”狀切口，自胸骨上部超過(guò)胸骨中線約1cm處平行向上，到胸鎖關(guān)節(jié)上緣水平后彎向患側(cè)，沿鎖骨近段前方延長(zhǎng)8～10cm。顯露骨折斷端，將胸骨鉆孔導(dǎo)向器前端經(jīng)胸骨上方貼骨皮質(zhì)沿骨膜下插入胸骨后，使導(dǎo)向孔垂直于胸骨壁進(jìn)行鉆孔、測(cè)深。在鉆孔處置入拉線導(dǎo)引器，經(jīng)胸骨后從胸骨柄上緣處引出，取下導(dǎo)引線纜頭端螺母，擰入接骨板鉤端螺紋并回收線纜，使接骨板鉤端經(jīng)胸骨后方插入胸骨骨孔中。復(fù)位骨折后將接骨板放于鎖骨前側(cè)，依次鉆孔、測(cè)深、螺釘固定。檢查復(fù)位后的胸鎖關(guān)節(jié)和骨折處穩(wěn)定性，如穩(wěn)定性好，則擰出帶線螺母，并安裝螺紋墊片和螺帽，防止擰入過(guò)緊而造成關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，注意觀察是否有氣泡冒出及出血，判斷是否有胸膜、血管等重要結(jié)構(gòu)損傷。修復(fù)斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

張力帶鋼絲：患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)為起點(diǎn)向鎖骨遠(yuǎn)端作直切口，長(zhǎng)約7～8cm，顯露鎖骨骨折斷端，清理血凝塊，盡量少剝離或不剝離骨膜，將鎖骨遠(yuǎn)近端分別鉆孔穿入鋼絲呈8字捆綁復(fù)位骨折。修復(fù)斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶、胸鎖關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后8～10d拆線，張力帶鋼絲組前臂懸吊4～6周，后開始指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，胸鎖鉤鋼板組傷口愈合后即可開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)避免持重物，1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門診復(fù)診，6～12個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.2.3 療效評(píng)定 兩組共41例患者于術(shù)后6～12月去除內(nèi)固定，內(nèi)固定取出后6月隨訪所有患者，均能夠從事正常體力勞動(dòng)，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，疼痛評(píng)分采用視覺疼痛評(píng)分(VAS)。采用美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American shoulder and elbow surgeons,AS-ES）標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能，ASES評(píng)分包括疼痛量表和生活功能量表，其中疼痛量表采用視覺擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，生活功能量表滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，＜60分為差。數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 納入患者臨床資料

患者兩組（表1）在年齡、性別、BMI指數(shù)、合并骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)及受傷至手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）。

表2 治療過(guò)程的對(duì)比

表3 兩組優(yōu)良率和并發(fā)癥的情況及比較 例（%）

2.2 治療結(jié)局

兩組之間在VAS疼痛評(píng)分、治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度、出血量、二次手術(shù)取出內(nèi)固定時(shí)間、住院費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后并發(fā)癥張力帶鋼絲組出現(xiàn)1例鋼絲斷裂，但復(fù)查時(shí)骨折已愈合，上肢功能良好。出現(xiàn)1例骨折術(shù)后輕度移位，予肩關(guān)節(jié)制動(dòng)6周后骨折畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率8.7%。胸骨鉤鋼板組出現(xiàn)2例內(nèi)固定物頂起皮膚引起疼痛不適，內(nèi)固定取出后癥狀得以好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)1例內(nèi)固定物于胸骨鉤處見骨孔變大，周圍骨質(zhì)增生，內(nèi)固定輕度移位，患肢功能未受到明顯影響。并發(fā)癥發(fā)生率16.7%。張力帶鋼絲組并發(fā)癥低于胸鎖鉤鋼板，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

3.討論

3.1 鎖骨胸骨端及胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)的解剖和受傷機(jī)制

胸鎖關(guān)節(jié)由鎖骨內(nèi)側(cè)端、胸骨柄和第1肋軟骨組成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，它是軀干和上肢聯(lián)系的唯一關(guān)節(jié)，由于有前后韌帶的保護(hù)，讓它成為全身最穩(wěn)定關(guān)節(jié)之一[3]。鎖骨的胸骨端呈球形，切較大，骨折多由較強(qiáng)大的外力引起。外力一般從前外側(cè)或后外側(cè)間接作用于肩部，通過(guò)鎖骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)至胸骨端和胸鎖關(guān)節(jié)處，導(dǎo)致鎖骨近端骨折。臨床表現(xiàn)主要是胸骨柄處腫脹、觸痛，行普通X線檢查常常不容易發(fā)現(xiàn)骨折，需要球管向軀干傾斜30度行鎖骨軸位能更好判斷鎖骨胸骨端骨折或胸鎖關(guān)節(jié)脫位的情況，補(bǔ)充CT三維重建可進(jìn)一步清晰顯示鎖骨胸骨端骨折情況。

3.2 鎖骨胸骨端的治療方法

采用Craig分型分為5型[4]，I型為骨折輕微或無(wú)明顯移位，Ⅱ型為骨折有明顯移位，Ⅲ型為骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面，Ⅳ型為生長(zhǎng)板分離，V型為粉碎性骨折。非手術(shù)治療適用于I型無(wú)移位骨折或不愿意接受手術(shù)者。予患肩制動(dòng)4～6周。對(duì)于除了I型以外的骨折，尤其對(duì)于有移位的粉碎性骨折、累及關(guān)節(jié)面的骨折、甚至骨折或脫位壓迫胸骨后器官則需行手術(shù)內(nèi)固定術(shù)。盡管鎖骨胸骨端內(nèi)固定術(shù)有多種方式，如張力帶鋼絲、克氏針、橈骨遠(yuǎn)端鋼板、胸骨鉤鋼板、鎖骨鉤鋼板、錨釘?shù)龋珪簳r(shí)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方案。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)鎖骨近端骨折端＞2.5cm者首選不跨過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)的鋼板固定；對(duì)于鎖骨近端骨折端＜2.5cm且為粉碎性骨折者，宜用克氏針張力帶鋼絲或用鎖骨鉤鋼板將鉤插入胸骨下進(jìn)行固定，但可有穿破胸膜、克氏針游走、翹破胸骨柄致骨折、鉤尖端撞擊胸骨引起疼痛、破壞胸鎖關(guān)節(jié)囊、胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。也有學(xué)者使用鎖骨鎖定鋼板跨胸鎖關(guān)節(jié)固定，但是將微動(dòng)關(guān)節(jié)牢固固定，胸骨骨質(zhì)少且為松質(zhì)骨，螺釘把持力不夠，當(dāng)上肢活動(dòng)時(shí)由于巨大的杠桿力量作用于固定物上，導(dǎo)致內(nèi)固定物發(fā)生疲勞斷裂和移位非常多見[6]。還有學(xué)者行鎖骨近側(cè)端切除術(shù)[7]，雖然報(bào)道優(yōu)良率尚可，但手術(shù)破壞了正常鎖骨胸骨端結(jié)構(gòu)，影響了穩(wěn)定性，筆者認(rèn)為不應(yīng)該作為首選手術(shù)，可作為前期復(fù)位或手術(shù)失敗后的后期治療補(bǔ)救手段。

3.3 兩種內(nèi)固定方式的特點(diǎn)

本次研究選擇張力帶鋼絲固定和鎖骨胸鎖鉤鋼板固定兩種固定方式固定。其中采用張力帶鋼絲為8字固定骨折斷端，雖然穩(wěn)定性較傳統(tǒng)的鋼板螺釘差，但可以用于治療骨折粉碎程度較嚴(yán)重的骨折類型，無(wú)需剝離骨膜，遠(yuǎn)近端骨折塊連同周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶組織一同捆扎，可輔以肌腱線縫合捆扎以增強(qiáng)穩(wěn)定性，由于手術(shù)未剝離骨膜，術(shù)后骨折出現(xiàn)不愈合可能性小。相對(duì)于胸鎖鉤鋼板，鋼絲的體積小，幾乎不會(huì)對(duì)皮膚、軟組織造成頂撞摩擦，傷口并發(fā)癥少。胸鎖鉤鋼板和張力帶鋼絲的固定方式存在差異，它固定于胸骨柄上和遠(yuǎn)端鎖骨為微動(dòng)固定連接，具有向各個(gè)方向搖擺、軸向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的能力，符合力學(xué)特征，為術(shù)后早期功能鍛煉提供條件，本次研究中胸鎖鉤鋼板組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高，和張力帶鋼絲對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，張力帶鋼絲和鎖骨胸骨鉤鋼板均為治療移位型鎖骨胸骨端骨折優(yōu)良的內(nèi)固定方式，結(jié)合兩者的治療特性，可以根據(jù)病人的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、主觀需求、家庭經(jīng)濟(jì)情況決定內(nèi)固定方式的選擇。