陳泛泛 謝一紅 陳浩波

[摘要] 目的 旨在研究補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合阿司匹林對(duì)子宮動(dòng)脈血流異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床療效。 方法 將60例符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的子宮動(dòng)脈血流阻力異常的早孕患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組以中藥聯(lián)合阿司匹林治療，對(duì)照組單純使用阿司匹林治療。觀察兩組患者治療前（孕6周）及治療后孕8周、孕10周的彩色多普勒測(cè)定的子宮動(dòng)脈血流指數(shù)（RI、S/D）、不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療組患者臨床有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），RI、S/D之和指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組RI、S/D之和隨孕周增加均降低。治療組孕8周RI、S/D之和與孕6周比較有顯著性差異（P<0.05），對(duì)照組孕8周左RI、S/D之和與孕6周比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合阿司匹林治療子宮動(dòng)脈血流阻力異常臨床療效顯著，能改善RI、S/D，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，較單純使用阿司匹林，可縮短治療時(shí)間，有助于提高妊娠結(jié)局，提高胎兒存活率。

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)腎活血湯；阿司匹林；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮動(dòng)脈血流

[中圖分類號(hào)] R271.4；R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0135-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Bushen Huoxue decoction combined with aspirin on uterine artery blood flow of recurrent abortion. Methods 60 early pregnancy patients with abnormal uterine artery blood flow resistance who met the diagnostic criteria and admission criteria for recurrent abortion were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with Chinese medicine combined with aspirin， and the control group was treated with aspirin alone. Uterine artery blood flow index （RI， S/D） and adverse reactions were measured by color Doppler measurement before treatment（6 weeks gestation） and 8 weeks and 10 weeks gestation after treatment. Results The clinical effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The improvement of RI and sum of S/D in the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. The RI and sum of S/D in both groups decreased with increasing gestational age. There were statistical differences in RI， sum of S/D between 8 weeks of pregnancy and 6 weeks of pregnancy in the observation group（P<0.05）. There was no statistical difference in the RI， sum of S/D between 8 weeks of pregnancy and 6 weeks of pregnancy in the control group（P>0.05）. Conclusion Bushen Huoxue decoction combined with aspirin has significant clinical efficacy in the treatment of uterine artery blood flow resistance abnormalities， which can improve RI and S/D， with lower incidence of adverse reactions. Compared with the simple use of aspirin， it can shorten the treatment time and help to improve pregnancy outcome and fetal survival rate.

[Key words] Bushen Huoxue decoction； Aspirin； Recurrent spontaneous abortion； Uterine artery blood flow

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)，一般多發(fā)生在孕12周之前[1]。近年來(lái)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，臨床研究備受關(guān)注。較多研究結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈血流阻力異常是其重要的發(fā)病因素[3]。

前期研究已報(bào)道低分子肝素鈉聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療子宮動(dòng)脈血流阻力異常RSA的臨床研究，得出補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合達(dá)肝素鈉對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠結(jié)局改善顯著[4]，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該方法存在出血傾向（陰道出血、宮腔內(nèi)出血）、注射部位出血或局部硬結(jié)、肝功能損害等副反應(yīng)。本研究在此基礎(chǔ)上繼續(xù)使用補(bǔ)腎活血湯，改用阿司匹林聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)子宮動(dòng)脈血流阻力異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2018年1月于溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診及住院治療的60例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)且同時(shí)表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈阻力異常的早孕患者。按照隨機(jī)抽樣的方法將60例患者分成兩組：治療組運(yùn)用中藥聯(lián)合阿司匹林治療，對(duì)照組單純使用阿司匹林治療。每組各30例。治療組患者年齡20～40歲，平均（32.17±3.90）歲。對(duì)照組患者年齡22～39歲，平均（31.52±4.89）歲。兩組患者在年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早孕的標(biāo)準(zhǔn)；②參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定及相關(guān)文獻(xiàn)[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定腎虛血瘀型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡23～40歲有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的早孕女性；③多普勒超聲分別在孕6周、孕8周、孕10周時(shí)檢查子宮動(dòng)脈血流，至少有一側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/ 收縮期峰值流速≥0.8，或雙側(cè)子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）比值之和≥12；④近1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)激素類藥物及抗凝藥物；④同意參與本臨床試驗(yàn)研究，依從性好的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①排除不符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②排除夫婦雙方染色體檢查異常者；③排除生殖道解剖異常者；④排除內(nèi)分泌檢查異常者；⑤排除TORCH感染者；⑥排除生殖道感染者；⑦排除合并其他內(nèi)科疾病者；⑧排除妊娠期因外傷致自然流產(chǎn)者。

1.2 方法

治療組采用中藥自擬補(bǔ)腎活血湯：鹽菟絲子15 g、鹿角片10 g、桑寄生15 g、蓮房10 g、川續(xù)斷15 g、丹參10 g、川芎6 g、炙黃芪15 g、當(dāng)歸6 g、炒白芍10 g加減。日1劑，水煎服，取汁200 mL，早晚分服；西藥予阿司匹林片25 mg，口服，每日2次。2周為1個(gè)療程。對(duì)照組僅使用阿司匹林片25 mg，口服，每日2次。2周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前（孕6周）、治療后（孕8周、孕10周）通過(guò)多普勒超聲檢查子宮動(dòng)脈RI、S/D情況。治療期間觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：妊娠時(shí)間超過(guò)既往流產(chǎn)時(shí)間，B超檢查子宮的大小、胚胎發(fā)育情況與孕周基本相符。雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流的阻力指數(shù)（RI）均<0.8 ，雙側(cè)子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）比值之和<12。②有效：妊娠時(shí)間超過(guò)既往流產(chǎn)時(shí)間，B超檢查子宮的大小、胚胎發(fā)育情況與孕周基本相符。雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流的阻力指數(shù)（RI）、雙側(cè)子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）比值之和較治療前有所改善；③無(wú)效：妊娠時(shí)間超過(guò)或未超過(guò)既往流產(chǎn)時(shí)間，B超檢查胚胎發(fā)育不良或者發(fā)育停止。雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流的RI及雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D 比值之和較治療前無(wú)任何改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，各組間均數(shù)比較采用單因素方差分析one-way ANOVA；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后的臨床療效比較

治療組的有效率90.00%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者孕6周、孕8周、孕10周子宮動(dòng)脈左RI比較

孕6周，兩組左RI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕8周、孕10周治療組較對(duì)照組左RI均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組孕8周與孕6周比較、孕10周與孕8周比較左RI均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組孕8周與孕6周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組孕10周與孕8周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者孕6周、孕8周、孕10周子宮動(dòng)脈右RI比較

孕6周，兩組右RI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕8周、孕10周治療組較對(duì)照組右RI均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組孕8周與孕6周比較、孕10周與孕8周比較右RI均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組孕8周與孕6周比較、孕10周與孕8周比較右RI均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者孕6周、孕8周、孕10周子宮動(dòng)脈S/D之和比較

見(jiàn)表4。孕6周，兩組S/D之和比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。孕8周、孕10周治療組較對(duì)照組S/D之和均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組孕8周與孕6周比較、孕10周與孕8周比較S/D之和均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組孕8周與孕6周S/D之和比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組孕10周與孕8周S/D之和比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見(jiàn)表5。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

妊娠后子宮動(dòng)脈是輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給胚胎的主要通道，子宮動(dòng)脈供血是否正常對(duì)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要[8]。經(jīng)研究證實(shí)孕早期子宮動(dòng)脈的高阻力狀態(tài)會(huì)使子宮內(nèi)膜局部血管化程度降低，將直接影響到子宮的血流灌注及母體子宮與胎兒之間的血液循環(huán)狀況，不利于妊娠的維持[9]。各種原因引起的RSA患者早期妊娠期子宮動(dòng)脈指數(shù)RI值會(huì)增高，有學(xué)者以此提出認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流阻力異常是RSA發(fā)生過(guò)程中的一種病理表現(xiàn)[10]。故通過(guò)改善子宮動(dòng)脈指數(shù)，糾正子宮動(dòng)脈血流阻力恢復(fù)至正常，可改善妊娠結(jié)局[11]。臨床中各種研究表明抗凝治療能夠糾正子宮動(dòng)脈血流異常[12]。治療RSA主要的抗凝藥物是低分子肝素鈉和阿司匹林。王慧娟等[13]研究表明低分子肝素鈉通過(guò)降低患者血液黏滯度，從而使胎盤組織血液灌流量恢復(fù)或者增多。而阿司匹林通過(guò)有效抑制環(huán)氧酶活性和血栓素A2，阻止血小板凝集，糾正異常動(dòng)脈血流[14]。因兩藥作用機(jī)制不同，聯(lián)用可在不同環(huán)節(jié)協(xié)同抑制微血栓形成，提高子宮動(dòng)脈血流灌注量[15]。但是，有相關(guān)研究表明低分子肝素鈉可引起骨質(zhì)疏松、過(guò)敏性反應(yīng)、出血傾向、注射部位出血及局部硬結(jié)、血小板減少、胎兒生長(zhǎng)受限等不良反應(yīng)[16]。母體服用阿司匹林可能對(duì)肝功能有損傷，存在一定的出血傾向、易出現(xiàn)胃腸道出血潰瘍、過(guò)敏反應(yīng)、阿司匹林抵抗等副作用[17]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)RSA治療方法的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療效果更顯著[18]。

中醫(yī)學(xué)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稱為“滑胎”“數(shù)滑胎”，其具有“屢孕屢墮、應(yīng)期而墮”的特點(diǎn)?！杜平?jīng)綸》引《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”[19]。故腎虛為本病發(fā)病的根本原因。而且反復(fù)流產(chǎn)傷及沖任胞絡(luò)，導(dǎo)致瘀血留滯胞中，再孕后又因精血聚集于下以養(yǎng)胎，匯聚之精血增加氣血運(yùn)行阻力，進(jìn)而加劇了瘀血形成，瘀血不去，新血不生，難以固胎，屢孕屢墮。故補(bǔ)腎固胎、活血化瘀治法貫穿于子宮動(dòng)脈血流阻力異常復(fù)發(fā)性流產(chǎn)全過(guò)程。本研究所用補(bǔ)腎活血湯為陳師多年臨床經(jīng)驗(yàn)不斷提煉而成，藥物為鹽菟絲子、鹿角片、桑寄生、蓮房、川續(xù)斷、炙黃芪、當(dāng)歸、丹參、炒白芍。方中鹽菟絲子補(bǔ)益腎精，腎旺則自能蔭胎；桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎，固沖任，使胎氣強(qiáng)壯；鹿角片補(bǔ)腎陽(yáng)益精血，使沖任血旺，調(diào)達(dá)腎之陰陽(yáng)；當(dāng)歸、丹參活血祛瘀；炙黃芪補(bǔ)中益氣，氣為血帥，以助生血行血，使沖任血旺，胎氣自固；酌加蓮房化瘀止血，祛瘀不傷正；炒白芍以養(yǎng)血和肝，條暢氣機(jī)，則胎自安?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，活血化瘀藥物藥效能影響免疫系統(tǒng)，通過(guò)提高免疫，達(dá)到安胎之效[20]。當(dāng)歸與黃芪同用可增加血流量，改變血液特性，改善微循環(huán)[21]。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，聯(lián)合阿司匹林相輔相成，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。因此，補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合阿司匹林既能有效糾正子宮動(dòng)脈血流異常，又能安胎，總體效果得以提升。

本研究顯示，治療組患者臨床有效率明顯高于對(duì)照組，且RI、S/D之和指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組RI、S/D之和隨孕周增加均降低，說(shuō)明兩組治療方案均能改善子宮動(dòng)脈血流阻力。治療組孕8周RI、S/D之和與孕6周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組孕8周左RI、S/D之和與孕6周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組較對(duì)照組起效快。

綜上，補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合阿司匹林治療子宮動(dòng)脈血流阻力異常臨床療效顯著，可縮短治療時(shí)間，改善RI、S/D之和，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，有助于改善妊娠結(jié)局，提高胎兒存活率。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)此聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)更為明顯，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-21）