袁雪松 卞曉星 包卿 魏文鋒 金鵬 劉平

[摘要] 目的 探討不同外科術式治療高血壓腦出血的效果與安全性。 方法 選取2015年1月～2017年7月在我院住院治療的高血壓腦出血患者84例，根據手術術式的不同，采用隨機數字法分為常規(guī)開顱組（52例）和微創(chuàng)組（32例），開顱組患者給予開顱血腫清除術，微創(chuàng)組患者給予軟通道微創(chuàng)穿刺引流術，比較兩組患者的術中相關指標（血腫清除率、手術時間及術中出血量）、臨床治療效果及術后并發(fā)癥（顱內感染、肺部感染、水電解質平衡紊亂和顱內再出血）的發(fā)生率。 結果 與開顱組相比，微創(chuàng)組患者的手術時間顯著縮短，術中出血量顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.05）；微創(chuàng)組患者手術治療的總有效率為93.75%，開顱組患者手術治療的總有效率為76.92%，差異具有統計學意義（P<0.05）；微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，開顱組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為38.46%，兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血患者的臨床效果較好，但實際應用中仍應具體情況具體分析，選擇最佳的術式。

[關鍵詞] 開顱血腫清除術；微創(chuàng)穿刺引流術；高血壓腦出血；安全性

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of different surgical treatments for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 84 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who were hospitalized in our hospital from January 2015 to July 2017 were enrolled. According to different surgical procedures， they were randomly divided into conventional craniotomy group （52 cases） and minimally invasive group （32 cases）. Patients in the craniotomy group were treated with craniotomy hematoma evacuation， and patients in the minimally invasive group were given soft-channel minimally invasive puncture drainage. The intraoperative related indexes（hematoma clearance rate， operation time and intraoperative blood loss）， the incidence of clinical treatment and postoperative complications （intracranial infection， pulmonary infection， water-electrolyte balance disorder and intracranial rebleeding） were compared between the two groups. Results Compared with that of the craniotomy group， the operation time in the minimally invasive group was significantly shortened， and the intraoperative blood loss was significantly lower， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of surgical treatment in the minimally invasive group was 93.75%， and the total effective rate of surgical treatment in the craniotomy group was 76.92%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the minimally invasive group was 37.50%. The total incidence of postoperative complications in the craniotomy group was 38.46%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The clinical effect of minimally invasive puncture drainage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is better， but the actual application should be analyzed in detail and the best surgical procedure should be selected.

[Key words] Craniotomy hematoma evacuation； Minimally invasive puncture drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Safety

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是臨床上常見的神經系統疾病，具有病情進展快、致殘率、致死率高等特點。對于出血量較多的重癥患者，通常會采用手術方法進行治療[1-2]。開顱血腫清除術是目前常用的手術術式，具有快速清除血腫、直視下止血等優(yōu)點，然而開顱手術具有損傷大、術后并發(fā)癥多、神經功能恢復慢等缺點[3]。近年來，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術在治療高血壓腦出血上應用越來越廣泛，其具有創(chuàng)傷小、安全性高及神經功能恢復快等優(yōu)點[4-5]。基于此，本研究觀察不同外科術式治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年7月在我院住院治療的高血壓腦出血患者84例，其中男51例，女33例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議提出的高血壓腦出血的診斷標準[6]；②首次出現高血壓腦出血；③發(fā)病時間少于72 h；④術前無腦疝患者；⑤患者及家屬知情并同意。排除標準：①精神疾病患者；②海綿狀血管畸形導致的腦出血患者；③凝血功能異常的患者[7]；④肝功能衰竭的患者；⑤腦干出血患者；⑥合并重度感染性疾病的患者。所有納入患者根據手術術式的不同，分為開顱組（52例）和微創(chuàng)組（32例），開顱組患者給予開顱血腫清除術，微創(chuàng)組患者給予軟通道微創(chuàng)穿刺引流術，兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）、出血量及出血部位方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 開顱組 采用開顱血腫清除術。幕上腦出血患者行小骨窗開顱清除術，幕下小腦出血患者則行骨瓣壓術聯合后頸窩血腫清除術，但若血腫清除后仍存在嚴重的腦腫脹，則給予患者去骨瓣減壓術。

1.2.2 微創(chuàng)組 采用軟通道微創(chuàng)穿刺引流術。視患者情況全身麻醉或局部麻醉后，以頭顱CT的檢查結果并結合應用方體標尺定位法確定患者的血腫位置，從而確定穿刺點，切開頭皮約0.5 cm，應用定向軟通道技術，顱骨鉆孔直徑0.5 cm，穿刺硬腦膜，沿術前定位方向，用專用硅膠引流管帶金屬挺芯緩慢進針至血腫腔預定位置，拔出金屬挺芯，見有析出的血清及部分血凝塊流出后，適當以5 mL注射器緩慢低負壓抽出部分血腫液減壓，切口縫線固定引流管，直至沖洗液顏色變淡，并定期復查CT，以此確定拔針時間。兩組患者術后均密切關注及控制患者的血壓水平，并給予維持水電解質平衡、降低顱內壓、預防感染、營養(yǎng)神經等治療。

1.3 觀察指標

（1）術中相關指標：最終血腫清除率、手術時間及術中出血量；（2）臨床治療效果：采用美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估患者的神經功能缺損情況[8]，無效即為患者的神經功能缺損評分無變化甚至是惡化；好轉即為患者的神經功能缺損評分減少18%～45%；顯效即為患者的神經功能缺損評分減少46%～90%；基本痊愈即為患者的神經功能缺損評分減少91%～100%，總有效率=（基本痊愈+顯效+好轉）/總例數×100%；（3）術后并發(fā)癥（顱內感染、肺部感染、水電解質平衡紊亂和顱內再出血）的發(fā)生率，顱內感染診斷標準為腦脊液白細胞>10×106/L，同時伴有頭痛、嘔吐及高熱等臨床癥狀；評估時間為術后1個月。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件對所有臨床數據進行統計學分析，計數資料以頻數（百分比）表示，采用卡方（χ2）檢驗；計量資料呈正態(tài)分布的定量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數據采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中相關指標比較

與開顱組相比，微創(chuàng)組患者的手術時間顯著縮短，術中出血量顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.05），在最終血腫清除率方面，兩組無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術治療的臨床效果比較

微創(chuàng)組患者手術治療的總有效率為93.75%，開顱組患者手術治療的總有效率為76.92%，兩組相比，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，開顱組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為38.46%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

高血壓腦出血是指非外傷性的腦實質內出血，發(fā)病率高、病程進展快，若未給予及時有效的治療，可危及患者的生命安全，臨床主要表現為嘔吐、頭痛及血壓升高等，研究發(fā)現高血壓腦出血，不但會導致顱內壓升高、腦部的部分功能出現障礙，還會引起腦內積水、腦脊液循環(huán)出現障礙[9]。高血壓腦出血的治療關鍵點即為迅速清除顱內的血腫，降低顱內壓力并改善腦組織的受壓狀況。目前研究認為高血壓腦出血的發(fā)病原因主要包含：（1）腦動脈管壁的中層膜及外層膜結構相對較為薄弱，易出現破裂而導致腦出血；（2）高血壓可引發(fā)腦部的小動脈血管出現痙攣，導致遠端的腦組織缺氧壞死，最終引發(fā)腦水腫和點狀出血；（3）長期的高血壓可導致分布在基底神經節(jié)處的腦部小動脈形成微小動脈瘤，而當患者的血壓突然升高時，微小動脈瘤可能會突然破裂而導致腦出血；（4）高血壓可加速導致腦部的小動脈出現纖維樣或玻璃樣壞死，加速夾層動脈瘤的形成，最終引發(fā)腦出血[10-11]。

據臨床報道，對于出血量較多的重癥高血壓腦出血患者常采用外科手術治療，開顱手術可比較徹底的將血腫清除，有效縮短血腫吸收時間，術者可在直視狀態(tài)下應用雙極電凝技術，高效止血，然而開顱手術患者的創(chuàng)傷較大、手術操作較為復雜，且對于重要神經核團周圍血腫進行清除時難免損傷正常腦組織，導致患者的神經功能恢復緩慢，甚至造成永久性神經功能缺失[12]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術在臨床上的應用越來越廣泛，其具有手術創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快等特點。既往研究報道，微創(chuàng)穿刺引流術可在短時間內清除大部分的血腫，有效緩解占位效應，此外，該術式可改善血腫周圍腦組織的半暗帶缺血區(qū)。

本研究結果顯示，與開顱組相比，微創(chuàng)組患者的手術時間顯著縮短，術中出血量顯著降低（P<0.05）。NIHSS評分能夠在一定程度上反映高血壓腦出血患者的神經功能的缺損程度，本研究證實微創(chuàng)組的NIHSS評分顯著低于開顱組，提示軟通道微創(chuàng)穿刺引流術的臨床效果較好，此外，通過術后安全性比較發(fā)現微創(chuàng)組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為37.50%，開顱組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為38.46%，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種術式在治療高血壓腦出血的安全性均較好。

查閱文獻及結合本研究發(fā)現，在應用微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血的過程中，需要注意以下幾個問題：（1）應用微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血的最佳時機為發(fā)病后6～12 h，可有效改善血腫周圍腦組織的水腫情況，降低顱內壓[13]；（2）抽吸血腫時，動作應輕柔，以免血液快速抽出后，血腫腔內的壓力不斷降低，導致再次出血；（3）術中及術后應密切關注患者瞳孔變化和控制患者的血壓水平[14-15]。結合相關報道，開顱手術主要應用于腦出血的出血量較大、出血部位較淺，且已經出現腦疝的治療。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術治療高血壓腦出血患者的臨床效果較好，但實際應用中仍應具體情況具體分析，選擇最佳的術式。

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（收稿日期：2018-07-09）