劉虹辰

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療梅克爾憩室的臨床效果。 方法 收集2013年1月～2018年4月經(jīng)治的64例梅克爾憩室患兒作為觀察對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組32例給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組32例給予腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療。比較兩組治療效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為（2.85±0.84）mL、住院天數(shù)為（4.80±1.23）d、住院費(fèi)用為（1.90±0.24）萬元，均明顯少于對(duì)照組的（3.37±0.97）mL、（5.79±1.35）d、（2.25±0.30）萬元（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（6.25% vs 25.00%，P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療梅克爾憩室效果確切，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)；開腹手術(shù)；梅克爾憩室；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R197.323；R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0039-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of laparoscopic minimally invasive surgery for Meckel's diverticulum. Methods 64 children with Meckel's diverticulum who were treated from January 2013 to May 2018 were enrolled as subjects. They were divided into experimental group and control group according to the random number table method. 32 patients in the control group were treated with conventional open surgery， and 32 patients in the experimental group were treated with laparoscopic minimally invasive surgery. The effects between the two groups were compared. Results The intraoperative blood loss was （2.85±0.84）mL， the hospitalization days were （4.80±1.23）d， and the hospitalization expenses were（1.90±0.24） million in the experimental group， which were significantly less than （3.37±0.97）mL， （5.79±1.35）d， （2.25±0.30）million in the control group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（6.25% vs 25.00%， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive surgery for Meckel's diverticulum is effective and has fewer postoperative complications， which is beneficial to shorten hospital stay and reduce hospitalization costs.

[Key words] Laparoscopic minimally invasive surgery； Open surgery； Meckel's diverticulum； Complications

梅克爾憩室又被臨床稱為回腸遠(yuǎn)端憩室，是發(fā)生于兒童期的一種先天性消化道畸形，其主要因胚胎期卵黃管退化不全，腸端未閉合所致[1]。梅克爾憩室在臨床中較為少見，患病率約為2%～4%，其中僅2%～6%憩室可發(fā)生并發(fā)癥，多見消化道出血，少見憩室炎、穿孔、腸梗阻等，給患兒的生命健康安全造成極大威脅[2]。現(xiàn)階段，該病以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡輔助下憩室切除術(shù)相對(duì)于以往應(yīng)用的傳統(tǒng)手術(shù)有多種優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及無明顯瘢痕較為美觀等，現(xiàn)已成為治療該病的首選術(shù)式[3]。筆者重點(diǎn)比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)兩種術(shù)式治療梅克爾憩室的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

收集自2013年1月～2018年4月經(jīng)治的64例梅克爾憩室患兒作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）暗紅色血便為主要臨床癥狀表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)同位素異位胃黏膜顯像、腸鏡或B超確診；臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查未確診者經(jīng)腸鏡檢查排除結(jié)腸病變之后行腹腔鏡探查確診；（2）年齡7個(gè)月～11歲，均有不同程度的貧血；（3）患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)性疾病者；（2）既往有腹部手術(shù)史者；（3）有手術(shù)禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，每組32例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 給予腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療：貧血者糾正貧血，生命體征平穩(wěn)后開始手術(shù)，術(shù)前禁食水6 h。氣管插管全麻，留置尿管。取平臥位，在臍部上緣處作一個(gè)長(zhǎng)約5 mm的縱行切口，置入5.5 mm Trocar建立氣腹，腹內(nèi)壓根據(jù)患兒實(shí)際情況維持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡，更換體位為向左傾斜20°～30°的頭低足高體位，探查腹腔。在臍部下緣處作第二個(gè)切口，長(zhǎng)度5 mm，選擇規(guī)格為5.5 mm Trocar經(jīng)切口置入，再置入無損傷抓鉗探查。第三切口在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，切口長(zhǎng)度5 mm，并選取規(guī)格5.5 mm Trocar置入。用抓鉗自回盲部開始逆行探查至空腸起始端蔡氏韌帶，距回盲部約20～100 cm找到憩室，抓鉗固定，調(diào)節(jié)氣腹，使其壓力與腹壁、小腸接近，將憩室拖至臍下，借助腹腔鏡觀察憩室對(duì)應(yīng)腸系膜，若其無膜緊張狀況，則進(jìn)行腹腔放氣，取出臍部Trocar。延長(zhǎng)臍部上至臍部下Trocar切口，長(zhǎng)約2 cm。經(jīng)切口將憩室拉出，并行憩室楔形切除術(shù)或憩室切除加腸端端吻合術(shù)，納回腹腔，閉合切口。

1.2.2 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備同實(shí)驗(yàn)組，取仰臥位，在右側(cè)腹直肌作一個(gè)長(zhǎng)約5 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離肌肉，剪開腹膜，探查腸管，找到憩室予以切除，吻合腸管，待充分檢查吻合口良好，無腸內(nèi)容物露出后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中及術(shù)后一般指標(biāo)記錄：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用等指標(biāo)。（2）并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)：術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、腸粘連、腸瘺、吻合口狹窄、便血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

兩組術(shù)中及術(shù)后比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

梅克爾憩室是小兒常見的先天畸形，發(fā)生率1%～3%，發(fā)生原因?yàn)橄忍煨月腰S管腸管側(cè)閉合不全[4]。憩室內(nèi)的異位胃黏膜或胰腺組織可引起自我消化，引發(fā)憩室炎、潰瘍、出血、腸穿孔等多種消化道并發(fā)癥。憩室和鄰近組織發(fā)生粘連后，可引起腸梗阻、腸內(nèi)疝等，或形成疝內(nèi)容物疝出[5-6]。梅克爾憩室通常難以發(fā)現(xiàn)，主要原因?yàn)槎鄶?shù)患者終生無明顯癥狀，少數(shù)在腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，暗紅色血便是梅克爾憩室發(fā)病的常見的首發(fā)癥狀，不及時(shí)治療可引出血過多而造成貧血甚至休克[7]。梅克爾憩室內(nèi)通常存在異位胃黏膜，檢查中采用99 mTc同位素掃描診斷的特異性及敏感性可達(dá)85%以上[8]。但部分患兒采用該檢查方法呈陰性，不易發(fā)現(xiàn)，因此需與其他下消化道出血相鑒別。對(duì)診斷不能明確的患兒，主張腹腔鏡探查作為診斷性措施。

臨床中治療梅克爾憩室采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)，切口大，易形成瘢痕，同時(shí)給患者造成較大的創(chuàng)傷。術(shù)中主要行右側(cè)腹進(jìn)行探查，容易干擾并損傷腸管，因此，傳統(tǒng)手術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻[9-10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其在診斷及治療梅克爾憩室中具有重大價(jià)值。在診斷梅克爾憩室中，對(duì)存在梅克爾憩室癥狀，且排除其他病因，放射性核素檢查、超聲檢查等提示陰性時(shí)，可采取腹腔鏡探查進(jìn)行診斷[11-12]。在腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)憩室后，直接切除完成治療。而且應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)探查時(shí)，還有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他疾病，并進(jìn)行處理[13]。腹腔鏡技術(shù)探查切口小、對(duì)腸管創(chuàng)傷小，不但降低切口疝、遠(yuǎn)期腸粘連及腸梗阻的發(fā)生率，利于術(shù)后恢復(fù)，而且切口位于臍部及右下腹，形成的瘢痕較為隱秘[14-15]。筆者根據(jù)自身臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)操作的體會(huì)如下：（1）進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查的過程中，為了避免遺漏病變部位，現(xiàn)行常規(guī)探查，了解腹部整體情況，之后重點(diǎn)探查回盲部，從回腸末端向近端空腸蔡氏韌帶進(jìn)行仔細(xì)探查。（2）于右下腹部位置入5 mm Trocar的作用主要是配合無損抓鉗，以便詳細(xì)觀察整段小腸的情況，探查腹腔更加全面[16]。（3）某些情況下的病變腸管不易取出，如距離回盲部較近的病變腸管、腸系膜游離度差的病變腸管，強(qiáng)行提拉可引發(fā)腸管損傷或腸管缺血，增加吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可以通過擴(kuò)大右下腹Trocar孔，并將其取出。（4）憩室基底較大、鄰近組織水腫、基底穿孔等情況，如果單純切除憩室或楔形切除術(shù)，容易造成黏膜切除不徹底，同時(shí)也增加術(shù)后腸狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)此種情況可先切除憩室、前后部分回腸，確保徹底切除病灶，再進(jìn)行腸吻合[17-18]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組。術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，觀察組切口感染、腸粘連、腸瘺、吻合口狹窄、便血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。結(jié)果提示，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。以往相關(guān)研究[19-20]采取經(jīng)臍單部位腹腔鏡診治出血性梅克爾憩室的結(jié)果顯示，此種方案不僅術(shù)中失血少、術(shù)后并發(fā)癥少，且腹腔鏡探查可對(duì)梅克爾憩室具體部位、大小以及局部腸段水腫等情況進(jìn)行明確，能夠在保證病變小腸順利提出體外并回納腹腔的基礎(chǔ)上最大程度地減小手術(shù)切口及創(chuàng)傷，從而利于顯著減輕術(shù)后疼痛感，加快術(shù)后康復(fù)，本研究結(jié)論與之類似。但同樣值得注意的是，因腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，故腹脹明顯，對(duì)于心肺功能不穩(wěn)定、既往腹腔手術(shù)史者，仍然要格外慎重選取腹腔鏡手術(shù)治療。同時(shí)，鑒于本研究樣本量較少，因而還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本，開展多中心研究來證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療梅克爾憩室效果確切，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于減輕患兒痛苦，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，值得臨床上推廣及應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅鵬，曾憲良，葉祝芹，等.單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)的臨床體會(huì)（附22例報(bào)告）[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（1）：62-65.

[2] 陳秀蘭，吳永隆，李曉慶，等.兒童梅克爾憩室的診斷及并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床小兒外科雜志，2017，16（1）：60-64.

[3] Bertozzi M，Melissa B，Radicioni M，et al.Symptomatic Meckel's diverticulum in newborn：Two interesting additional cases and review of literature[J]. Pediatr Emerg Care，2013，29（9）：1002-1005.

[4] 楊琳，熊英.新生兒梅克爾憩室伴穿孔的臨床診治[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（5）：659-662.

[5] 鄒循鋒，于娟，譚志軍，等.成人腹繭癥伴小腸梅克爾憩室穿孔一例[J].中華普通外科雜志，2016，31（8）：697.

[6] Davis JS，Hirzel AC，Rodriguez MM，et al.Heterotopic gastric mucosa mimicking a Meckel's diverticulum in a young girl[J]. J Pediatr Surg，2015，50（5）：879-881.

[7] 施崢嶸，黃嶺竹，谷興琳，等.小兒梅克爾憩室38例分析[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（9）：661-662.

[8] 李金鑫，王曉曄，崔華雷，等.腹腔鏡小切口輔助治療小兒美克爾憩室45例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2018， 24（1）：103-105.

[9] 沈琪，吳夢(mèng)琦，盧賢映，等.兒童梅克爾憩室的超聲診斷及鑒別診斷[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，20（4）：274-276.

[10] 劉浩，周昕，陳俊，等.嬰幼兒梅克爾憩室的超聲診斷要點(diǎn)及漏診誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017， 23（3）：256-260.

[11] Deus J， Millera A， Andrés A， et al.RescueRadioguided Laparoscopy Surgery for Meckel's Diverticulum Technical Notes[J]. Medicine（Baltimore），2015，94（25）：1017.

[12] 閆學(xué)強(qiáng)，李歡，卞紅強(qiáng)，等.完全腹腔鏡下腸腸吻合技術(shù)在消化道畸形中的運(yùn)用[J].中華小兒外科雜志，2017， 38（9）：666-670.

[13] 張洪濤，任傳濤，孫洪強(qiáng)，等.腹腔鏡輔助術(shù)式對(duì)消化道畸形患兒的療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2018，24（4）：541-544.

[14] 周詩(shī)瓊，段栩飛，葉國(guó)剛，等.小兒Meckel憩室腹腔鏡下分型與術(shù)式選擇的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（7）：673-677.

[15] Borgi A，Bouziri A，Boujelbene N，et al.Perforated Meckel's diverticulum in a very preterm baby revealed at birth[J].Fetal Pediatr Pathol，2014，33（2）：119-122.

[16] 其其格，劉超梅.梅克爾憩室伴微小神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1例[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（19）：2973-2974.

[17] 張雙紅，萬盛華，鄧慶強(qiáng)，等.135例小兒梅克爾憩室臨床及病理特征分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（34）：4599-4601.

[18] 劉曉巍.兒童小腸梅克爾憩室致絞窄性腸梗阻1例[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（17）：2108-2109.

[19] 施佳，鄔文杰，吳曄明.經(jīng)臍腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒麥克爾憩室的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2018，18（6）：513-516.

[20] 李凱，周玲，代婷婷，等.經(jīng)臍單部位腹腔鏡診治出血性梅克爾憩室的臨床價(jià)值[J].中國(guó)臨床研究，2016，29（4）：525-526.

（收稿日期：2018-07-12）