李 敏，方 宏，安 濤，廖 靜

(四川省安岳縣人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 安岳 642350)

近年來隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與醫(yī)保政策完善，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為我國終末期腎病(ESRD)患者的主要治療手段，而患者生存期仍較低，提高M(jìn)HD療效有重要意義[1，2]。有研究[3]顯示選擇每周3次，每次40 min的遠(yuǎn)紅外線照射治療方式可起到保護(hù)MHD患者自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)的作用。也有研究發(fā)現(xiàn)AVF使用壽命長短與護(hù)士實施內(nèi)瘺穿刺方法存在密切關(guān)系，傳統(tǒng)的區(qū)域銳針穿刺法極易損傷血管壁而導(dǎo)致血管瘤和狹窄，疼痛度高[4]。為使MHD患者內(nèi)瘺使用壽命延長，使穿刺時患者痛苦降低，鈍針扣眼穿刺技術(shù)應(yīng)運而生，該技術(shù)在相同角度、位置進(jìn)行反復(fù)穿刺，在穿刺隧道形成后改為鈍針穿刺的方法，然而該技術(shù)在國內(nèi)尚處于初步研究階段[5]。本文將我院接受MHD治療的患者160例納入研究，探討遠(yuǎn)紅外線結(jié)合鈍針扣眼穿刺法對其AVF的保護(hù)作用，結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月至2017年2月資陽市安岳縣人民醫(yī)院接受MHD治療患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院血液透析中心固定門診接受MHD治療達(dá)3個月以上； ②動靜脈內(nèi)瘺血管條件差、穿刺困難者；③對本研究內(nèi)容知情并自愿參與。排除病例：①透析時間不足3個月；②有鈍針材料過敏史；③合并嚴(yán)重精神性疾病或其他疾病，配合依從性差者；將患者依據(jù)就診順序編號，并隨機(jī)均分為試驗組、對照組，試驗組中男49例，女31例；年齡36～69歲[(55.10±6.17)歲]；動脈瘤患者11例；內(nèi)瘺使用8～31個月[(19.74±2.48)個月]，對照組中男46例，女34例；年齡35～70歲[(55.14±6.10)歲]；動脈瘤患者10例；內(nèi)瘺使用7～32個月[(19.70±2.65)個月]，兩組一般資料比較，差異無顯著性(P> 0.05)。

1.2方法對照組穿刺前做好內(nèi)屢血管的評估工作，選用尼普洛16 g銳針按傳統(tǒng)區(qū)域銳針穿刺法進(jìn)行穿刺，并做好患者內(nèi)屢血管自我維護(hù)宣教。試驗組穿刺方法：穿刺前做好內(nèi)瘺血管的評估工作，觀察內(nèi)瘺處皮膚有無硬結(jié)或紅腫，觀察有無血管雜音、內(nèi)瘺震顫或皮溫異常，觀察穿刺區(qū)域有無皮膚瘙癢或滲血等癥狀。采用鈍針扣眼穿刺法：穿刺使用尼普洛16 g銳針，以20～25°進(jìn)針，進(jìn)入血管后放低角度，由內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗豐富的專業(yè)護(hù)理人員按照相同的進(jìn)針深度、進(jìn)針位置以及進(jìn)針角度反復(fù)穿刺8～12次，待穿刺內(nèi)瘺針進(jìn)入血管無阻力時，則扣眼形成。在下次穿刺時，由專業(yè)操作人員先以0.9% 氯化鈉生理鹽水或安爾碘棉球充分濕潤穿刺點，再以一次性側(cè)孔式16 g無菌針頭祛除血痂，采用尼普洛16 g鈍針，針尖斜面朝上捻轉(zhuǎn)式進(jìn)針，見回血放平角度，平行將針體送入血管，2～3條膠布妥善U形固定。穿刺后處理：均在透析穿刺成功后，應(yīng)用非熱康譜遠(yuǎn)紅外線照射儀進(jìn)行治療，將AVF充分暴露后，治療儀與照射部位保持20 cm距離，40 min/次，在透析結(jié)束前30 min停止遠(yuǎn)紅外線照射治療。透析結(jié)束用無菌棉球按壓穿刺點，在內(nèi)瘺不出血情況下，以食指與中指進(jìn)行垂直按壓，同時對患者開展內(nèi)瘺血管自我維護(hù)宣教。

1.3觀察內(nèi)容觀察時間6個月。觀察內(nèi)容：①一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間；②穿刺時疼痛度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估疼痛度，VAS得分”0～3”分為“輕度疼痛”，“4～6”分為“中度疼痛”，“7～10”分為 “重度疼痛”；③局部血流改善情況和動脈瘤橫徑：治療前、治療后采用彩色多普勒超聲診斷儀測定頭靜脈(距離內(nèi)瘺吻合口近心端3～5 cm)壁厚、血流量變化及動脈瘤橫徑；④動脈瘤、狹窄、血腫、血栓、皮膚瘙癢、隧道感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(Z檢驗)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間比較試驗組一次穿刺成功率高于對照組，穿刺部位滲血率、拔針按壓時間低/短于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間比較

2.2疼痛度比較試驗組穿刺時疼痛度較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.73，P< 0.01)。見表2。

2.3局部血流改善情況兩組頭靜脈壁厚均下降，而血流量均增加，且試驗組治療后頭靜脈壁厚低于對照組，血流量大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組疼痛度對比 [n(%)]

表3 兩組局部血流改善情況比較

*與同組治療前比較，P < 0.05

2.4動脈瘤最大橫徑比較治療后試驗組動脈瘤最大橫徑變窄，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

2.5并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.00，P< 0.05)。見表5。

表4 動脈瘤治療前后最大橫徑比較(mm)

*與同組治療前比較，P < 0.05

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

ESRD是一切進(jìn)展性腎臟疾患的最終結(jié)局，患者腎臟不可逆地完全喪失過濾人體代謝廢物、鹽和水的功能，毒素于體內(nèi)不斷蓄積，而MHD是目前治療ESRD重要手段[6]。AVF因使用方便、占用資源少而成為目前最常用、最理想的血液透析通路，但ESRD患者就診多較晚，導(dǎo)致血管條件不理想，此時若穿刺方法不恰當(dāng)會增加內(nèi)瘺血管損傷，出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥，使患者喪失動靜脈內(nèi)瘺功能[7，8]。AVF穿刺方法主要包括扣眼法、繩梯法、區(qū)域法，區(qū)域穿刺法是目前應(yīng)用最早的內(nèi)瘺穿刺方法，對血管壁損傷程度大，會導(dǎo)致血管瘤、血管狹窄、疼痛等并發(fā)癥，繩梯穿刺法則是每次在前臂上呈繩梯狀對穿刺點進(jìn)行更換的方法，該法并發(fā)癥發(fā)生率較區(qū)域穿刺法略有降低，但對內(nèi)瘺血管長度要求高，應(yīng)用受限[9]。扣眼法穿刺法則起源于“ 定點穿刺法”，充分利用完全相同穿刺隧道，不斷形成簡單而無痛可至內(nèi)瘺血管的通道，該穿刺方法最早被用于內(nèi)瘺血管長度不夠而無法進(jìn)行繩梯法穿刺者，目前在國內(nèi)應(yīng)用尚處于探索階段[10]。此外也有報道[11，12]顯示采用寬譜紅外線照射對MHD患者AVF進(jìn)行護(hù)理，可大大降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，利于AVF血管內(nèi)徑與血流量建立，保證血透順利進(jìn)行，因而考慮選擇遠(yuǎn)紅外線照射結(jié)合鈍針扣眼穿刺法可能有助于最大限度延長MHD患者內(nèi)瘺使用壽命。

本次研究結(jié)果顯示，試驗組采用遠(yuǎn)紅外線結(jié)合鈍針扣眼穿刺法治療后，其一次穿刺成功率高于對照組(遠(yuǎn)紅外線結(jié)合傳統(tǒng)區(qū)域銳針穿刺法)，穿刺部位滲血率、拔針按壓時間低/短于對照組，這與吳仲華[13]的研究結(jié)果相似，可見鈍針扣眼穿刺技術(shù)應(yīng)用于MHD患者穿刺中，可明顯、降低穿刺點滲血率，縮短拔針按壓時間，可能與鈍針扣眼穿刺由專人建立扣眼隧道，以同一角度、同一深度反復(fù)定點穿刺后鈍針進(jìn)行穿刺，穿刺難度下降，且對血管損傷減少，對照組每次以銳針在一個小區(qū)域內(nèi)對內(nèi)瘺血管進(jìn)行反復(fù)穿刺，穿刺時針尖刺激皮膚與血管頻繁有關(guān)[14]。在疼痛度方面，本研究顯示試驗組疼痛度低于對照組，這與石梅等[15]通過研究得出的扣眼穿刺疼痛評分低于銳針穿刺的結(jié)果相近，考慮與鈍針扣眼穿刺難度下降、對血管后壁損傷小、針尖邊緣無切割鋒面有關(guān)，在進(jìn)針時鈍型穿刺針對隧道不會造成割傷，對瘢痕組織形成的隧道無破壞，因此穿刺時患者疼痛明顯減輕，但同時也需提醒患者不要私自剝?nèi)ゴ┐烫幯枰悦庖鸪鲅c感染[16]。血流量是否充足直接影響穿刺是否造成血管損傷，而本研究顯示試驗組治療后6個月試驗組動脈瘤最大橫徑、頭靜脈壁厚小于對照組，血流量高于對照組，提示鈍針扣眼穿刺可明顯減少血管損傷，通過每次相同的進(jìn)針點、進(jìn)針深度與角度形成扣眼隧道，避免多次、多處穿刺損傷血管，避免了傳統(tǒng)區(qū)域?qū)ρ軆?nèi)膜造成損傷的做法；同時結(jié)合遠(yuǎn)紅外線照射，借助其熱效應(yīng)與非熱效應(yīng)而提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血流量與成活率，熱效應(yīng)可使血管擴(kuò)張，增加內(nèi)瘺血流量，加快血流速及新陳代謝，促進(jìn)皮膚微循環(huán)與組織中異常產(chǎn)物吸收、清除，而非熱效應(yīng)可引起細(xì)胞內(nèi)水分子振動，激活細(xì)胞發(fā)生變化，增加內(nèi)瘺血流量[17]。在安全性方面，本研究顯示試驗組治療后6個月并發(fā)癥發(fā)生率7.5%低于對照組25.00%，這與趙海珠等[18]的報道結(jié)果相近，因此鈍針扣眼穿刺術(shù)可明顯減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，與其穿刺針頭無鋒面、穿刺血管纖維化程度降低等有關(guān)，而銳針穿刺術(shù)拔針按壓時間長，在血壓作用下，血管內(nèi)膜損傷逐漸突出，產(chǎn)生血管漩渦，引起血管內(nèi)膜局部增厚，繼而導(dǎo)致血管腔狹窄、動脈瘤、血腫等并發(fā)癥[19]。同時試驗組中皮膚瘙癢5例，對照組中無，因此在行鈍針穿刺時應(yīng)嚴(yán)格把握其技術(shù)，穿刺前多次展開操作方法及理論知識的學(xué)習(xí)，穿刺時盡量選擇進(jìn)針方向的標(biāo)記，避免穿刺角度、方向的變動造成穿刺困難，同時謹(jǐn)遵“三同”原則，進(jìn)針時宜平緩，對于消瘦、血管表淺、動脈壓力高者可將穿刺角度減小至15°，延長皮下隧道長度。

綜上，遠(yuǎn)紅外線結(jié)合鈍針扣眼穿刺法對MHD患者動靜脈內(nèi)瘺有較好保護(hù)作用，在改善患者局部血流，提高一次穿刺成功率，縮小動脈瘤橫徑，減少穿刺點滲血率、疼痛度及并發(fā)癥方面較傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法有明顯優(yōu)勢，值得在臨床推廣實踐。