張錄錄

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

一、上海市長期護理保險的現(xiàn)行狀況

1．資金來源。上海市人民政府印發(fā)《上海市長期護理保險試點辦法》指出上海市長期護理保險（以下簡稱“長護險”）的資金來源分為個人負擔(dān)和政府補貼兩個部分，對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)費用，長護險基金的支付水平為85%。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，長護險基金的支付水平為90%。參加上海職工基本醫(yī)療保險的按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長護險籌資。參加上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于職工基本醫(yī)療保險的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長護險籌資。對享受最低生活保障、低收入家庭的老年人自負部分對在社區(qū)居家照護服務(wù)和養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)中發(fā)生的長期護理保險費用的個人自負部分予以補貼，低保家庭老年人全額補貼，低收入家庭老年人補貼50%。長護險服務(wù)費用個人自負部分的補貼資金由市、區(qū)兩級財政按1∶1比例分擔(dān)。

2．保障范圍。上海長期護理保險適用對象為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級，且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護理保險待遇（鐘仁耀，2017）。參加職工基本醫(yī)療保險的還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)，后續(xù)申請者只要達到年齡條件，通過評估便可享受長期護理保險。

3．給付方式。上海市長期護理保險以服務(wù)給付為主要手段，對申請者提供護理服務(wù)補貼，補貼以現(xiàn)金方式直接存入護理對象的醫(yī)?？ㄖ校瑑H用于對護理費用的支付。對居家的護理對象進行上門護理，通過簽訂協(xié)議的方式，規(guī)定好服務(wù)時間和服務(wù)內(nèi)容，對于在養(yǎng)老院、老年公寓等機構(gòu)中養(yǎng)老的老年人在所在機構(gòu)就地享受護理服務(wù)，護理費支付給機構(gòu)，長期護理保險享受著表面上的現(xiàn)金支付，但由于現(xiàn)金直接進入醫(yī)?？ㄇ抑挥糜谧o理費用的支付，但實際上是保險機構(gòu)在這些護理機構(gòu)為投保人購買護理服務(wù)，本質(zhì)上還是以提供服務(wù)的形式進行實物給付（韓文倩、張利，2017）。

4．申請流程。參保人員可自主就近到社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提出護理服務(wù)申請，并自主選擇合適的定點護理服務(wù)機構(gòu)。符合申請條件的參保人員在申請受理后，需按規(guī)定接受長護險定點評估機構(gòu)的評估，符合參加長護險規(guī)定的參保人員，申請長護險所產(chǎn)生的需求評估費用由長護險基金支付80%，個人自負20%。定點評估機構(gòu)組織評估人員完成老年照護統(tǒng)一需求評估。社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心在收到評估結(jié)果告知書后，告知申請人評估結(jié)果。評估等級為二至六級的長護險參保人員與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，即可享受相應(yīng)護理等級的長護險服務(wù)。

5．定點機構(gòu)。上海市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）是上海市長護險定點機構(gòu)的行政主管部門，負責(zé)上海市定點護理服務(wù)機構(gòu)的規(guī)劃及長護險相關(guān)管理工作。市醫(yī)保中心負責(zé)定點機構(gòu)的管理工作，并履行相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。定點護理服務(wù)機構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)是涵蓋機構(gòu)、社區(qū)、居家服務(wù)；原則上鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)進行公平競爭，提升服務(wù)水平和降低服務(wù)費用。對機構(gòu)的嚴(yán)格管理和機構(gòu)間的相互競爭有助于形成良好的護理保險發(fā)展氛圍。

二、上海市長期護理保險存在的主要問題

1．護理等級調(diào)整困難。上海市長期護理保險等級評級結(jié)論有效期不超過兩年，在評估結(jié)論有效期屆滿前60日內(nèi)，申請人應(yīng)當(dāng)重新進行評估。老年人身體狀況差，在發(fā)生意外骨折等嚴(yán)重影響生活自理能力情況下，其護理等級必須要提升，在現(xiàn)行長護險實施辦法中，申請人生活自理能力發(fā)生變化的，要重新進行自理能力評估。在老齡化越來越嚴(yán)重，申請人數(shù)持續(xù)上升的背景下，重新進行自理能力評估無疑會加重評估機構(gòu)負擔(dān)，造成資源浪費，不利于長期護理保險整個體系的良性發(fā)展。因此，迫切需要建立針對申請人在發(fā)生意外狀況下的臨時護理等級調(diào)整機制。

2．護理等級評估存在問題。上海市長期護理保險等級評定由定點評級機構(gòu)進行，評級機構(gòu)根據(jù)申請人的自理能力進行護理等級評定。在實際操作過程中，由于各評級機構(gòu)審核流程不同，評審人員能力有差異，造成評級結(jié)果出入較大，不利于等級評定結(jié)果的公平公正。通過走訪我們發(fā)現(xiàn)申請人在被評為低護理級別時對評審結(jié)果存在諸多意見，并且會尋求另一家評級機構(gòu)進行重新評級。不同機構(gòu)不同人員的評定時間也存在差異，部分評審人員對于申請人的評定過于主觀，造成申請人不滿，不利于整個長期護理保險體系的健康發(fā)展。

3．護理時長動態(tài)調(diào)整機制缺失。目前上海市長期護理保險社區(qū)居家照護每周上門服務(wù)時間為：評估等級二級、三級的，服務(wù)時間不超過3個小時/周；評估等級四級的，服務(wù)時間不超過5個小時/周；評估等級五級、六級的，服務(wù)時間不超過7個小時/周。在此規(guī)定下，評級最高的五級、六級平均每天護理時常為1小時，在實地調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，評級五級、六級的申請者一般失能情況較為嚴(yán)重，部分家庭子女不在身邊，只有配偶一人可提供日常生活照料，日均1小時的照護時間明顯不足。而部分子女較多的五級、六級申請者每周7小時的護理時間略顯多余。因此，需要建立護理時長動態(tài)調(diào)整機制，以平衡二者之間的需求關(guān)系，實現(xiàn)護理資源的最大效率利用。

4．長期護理人力資源匱乏及服務(wù)能力不強。上海市長期護理保險在運行中專業(yè)護理人員缺口大的問題十分突出，除了護理人員不足，護理的專業(yè)化程度低也是一個很大的問題。全國老齡工作委員會副主任朱耀垠提出，制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一個重要瓶頸是人才問題，從事長期護理專業(yè)服務(wù)的人員數(shù)量少、年齡大、業(yè)務(wù)能力不強，迫切需要加強護理服務(wù)從業(yè)人員的隊伍建設(shè)。而在長期護理保險運行過程中臨床護理項目得不到貫徹落實，列在長期護理保險中的臨床護理項目因責(zé)任劃分不清，專業(yè)人員匱乏而難以執(zhí)行。對居家照護的申請人進行臨床護理項目所隱含的風(fēng)險界定不清是造成臨床服務(wù)項目落地難的主要障礙之一。

三、完善上海市長期護理保險的對策及建議

1．建立應(yīng)急護理等級調(diào)整機制。針對老年人易受意外損傷造成行動能力的障礙和護理等級的調(diào)整需要，制定應(yīng)急調(diào)整方案，根據(jù)意外損傷導(dǎo)致的行動能力喪失程度，規(guī)定應(yīng)急調(diào)整的等級?？筛鶕?jù)病情、傷情的不同類型，建立一至三級的應(yīng)急調(diào)整等級。根據(jù)喪失行動能力的嚴(yán)重程度在原有評估等級上提升一到三級護理標(biāo)準(zhǔn)，即原護理評級為一級的申請者，最高可升至護理評級為四級的護理標(biāo)準(zhǔn)。護理級別的提高可以增加申請者在意外損傷恢復(fù)期內(nèi)得到的護理時間，滿足其行動不便造成的護理需求，提升其生活品質(zhì)，減輕申請人家庭成員的照護壓力。

2．加強評級機構(gòu)人才培養(yǎng)，建立復(fù)評機制。上海市目前有評級機構(gòu)42家，每個區(qū)至少有1家評級機構(gòu)。但評估標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行過程中未做到完全統(tǒng)一，致使同一申請者在兩家評級機構(gòu)所得評級存在差異，這就導(dǎo)致當(dāng)申請者在所得評級較心理預(yù)期低時，會尋求其他評級機構(gòu)進行二次評級，造成資源浪費。市醫(yī)保局作為監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)制定評級標(biāo)準(zhǔn)手冊，對評級人員進行上崗培訓(xùn)，強化評級人員業(yè)務(wù)能力。對于新晉評級機構(gòu)要加強審查，重點考查其評級人員評級業(yè)務(wù)能力及機構(gòu)評級資質(zhì)。對于在評級過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時上報，制定解決措施，讓評級有理可循有法可依。要充分考慮老年人身體狀況受情緒影響大的特點，采取多次評審取均值確定護理等級的方法，保證申請者可以得到公平公正的護理評級，確保整個長護險評級過程的公平。

3．建立健全護理時長動態(tài)調(diào)整機制。通過對申請者實際情況的分析來確定其對護理的實際需求情況，建立護理時常動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)申請者家庭人口數(shù)、子女是否可以在身邊照料，以及配偶對申請者的照料能力等情況建立分級動態(tài)時常調(diào)整機制。針對多子女，配偶照護能力較強的申請者可根據(jù)當(dāng)事人意愿適當(dāng)減少部分護理時長，減少部分給與現(xiàn)金補貼。針對子女不在身邊、配偶照料能力弱的重度護理需求者，可以額外增加每周7個小時的浮動護理時間，額外增加的護理時長政府不再給予護理補貼，實行全額收費。實現(xiàn)護理資源的高效調(diào)配，合理利用資源（林寶，2015），確保真正有額外護理需求的申請人能夠有尊嚴(yán)有品質(zhì)地安享晚年，減少“一人失能，全家失衡”情況的發(fā)生。

4．提高護理人員收入，加強現(xiàn)有護理人員技能培訓(xùn)。從事長期護理的專業(yè)人員數(shù)量少，現(xiàn)有的護理人員普遍存在年齡偏大、文化程度偏低、專業(yè)能力偏弱等情況，要提升整個長期護理保險事業(yè)的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量，當(dāng)務(wù)之急是大力培養(yǎng)專業(yè)護理人才。護理工作的執(zhí)行最后還是要靠護理人員來進行，只有專業(yè)的護理人才培養(yǎng)到位，整個護理體系才能持續(xù)健康的發(fā)展，才能讓申請人在專業(yè)的護理下安度晚年。政府首先要加大對專業(yè)護理人員教育和培訓(xùn)的支持力度，針對養(yǎng)老護理專業(yè)報考人數(shù)少的問題，高等院校以免費生模式吸引學(xué)生報考養(yǎng)老護理專業(yè)，畢業(yè)生就近安排到各養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療護理機構(gòu)工作。同時，提高護理行業(yè)的報酬水準(zhǔn)，吸引年輕人才投身養(yǎng)老護理事業(yè)。并繼續(xù)加強對現(xiàn)有護理人員的技能培訓(xùn)，制訂梯度培訓(xùn)計劃，通過護理技能等級考試的方式，逐級提高護理人員技術(shù)水平，將工資與護理技能等級掛鉤，激發(fā)護理人員繼續(xù)提升護理技能的熱情。在多種措施共同實施的背景下，養(yǎng)老 護理的人才隊伍水平將會得到提升。