張錄錄

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

一、上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的現(xiàn)行狀況

1．資金來(lái)源。上海市人民政府印發(fā)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》指出上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）的資金來(lái)源分為個(gè)人負(fù)擔(dān)和政府補(bǔ)貼兩個(gè)部分，對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的支付水平為85%。對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的支付水平為90%。參加上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資。參加上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資。對(duì)享受最低生活保障、低收入家庭的老年人自負(fù)部分對(duì)在社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)中發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的個(gè)人自負(fù)部分予以補(bǔ)貼，低保家庭老年人全額補(bǔ)貼，低收入家庭老年人補(bǔ)貼50%。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分的補(bǔ)貼資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按1∶1比例分擔(dān)。

2．保障范圍。上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適用對(duì)象為60周歲及以上、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二至六級(jí)，且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇（鐘仁耀，2017）。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)，后續(xù)申請(qǐng)者只要達(dá)到年齡條件，通過(guò)評(píng)估便可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

3．給付方式。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以服務(wù)給付為主要手段，對(duì)申請(qǐng)者提供護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼以現(xiàn)金方式直接存入護(hù)理對(duì)象的醫(yī)?？ㄖ?，僅用于對(duì)護(hù)理費(fèi)用的支付。對(duì)居家的護(hù)理對(duì)象進(jìn)行上門(mén)護(hù)理，通過(guò)簽訂協(xié)議的方式，規(guī)定好服務(wù)時(shí)間和服務(wù)內(nèi)容，對(duì)于在養(yǎng)老院、老年公寓等機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老年人在所在機(jī)構(gòu)就地享受護(hù)理服務(wù)，護(hù)理費(fèi)支付給機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)享受著表面上的現(xiàn)金支付，但由于現(xiàn)金直接進(jìn)入醫(yī)保卡且只用于護(hù)理費(fèi)用的支付，但實(shí)際上是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在這些護(hù)理機(jī)構(gòu)為投保人購(gòu)買(mǎi)護(hù)理服務(wù)，本質(zhì)上還是以提供服務(wù)的形式進(jìn)行實(shí)物給付（韓文倩、張利，2017）。

4．申請(qǐng)流程。參保人員可自主就近到社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提出護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)，并自主選擇合適的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合申請(qǐng)條件的參保人員在申請(qǐng)受理后，需按規(guī)定接受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估，符合參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的參保人員，申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)所產(chǎn)生的需求評(píng)估費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)組織評(píng)估人員完成老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估。社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心在收到評(píng)估結(jié)果告知書(shū)后，告知申請(qǐng)人評(píng)估結(jié)果。評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，即可享受相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。

5．定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。上海市人力資源社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）是上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)上海市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)管理工作。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作，并履行相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)是涵蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家服務(wù)；原則上鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)，提升服務(wù)水平和降低服務(wù)費(fèi)用。對(duì)機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格管理和機(jī)構(gòu)間的相互競(jìng)爭(zhēng)有助于形成良好的護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展氛圍。

二、上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

1．護(hù)理等級(jí)調(diào)整困難。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)評(píng)級(jí)結(jié)論有效期不超過(guò)兩年，在評(píng)估結(jié)論有效期屆滿前60日內(nèi)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行評(píng)估。老年人身體狀況差，在發(fā)生意外骨折等嚴(yán)重影響生活自理能力情況下，其護(hù)理等級(jí)必須要提升，在現(xiàn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施辦法中，申請(qǐng)人生活自理能力發(fā)生變化的，要重新進(jìn)行自理能力評(píng)估。在老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，申請(qǐng)人數(shù)持續(xù)上升的背景下，重新進(jìn)行自理能力評(píng)估無(wú)疑會(huì)加重評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)整個(gè)體系的良性發(fā)展。因此，迫切需要建立針對(duì)申請(qǐng)人在發(fā)生意外狀況下的臨時(shí)護(hù)理等級(jí)調(diào)整機(jī)制。

2．護(hù)理等級(jí)評(píng)估存在問(wèn)題。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定由定點(diǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)人的自理能力進(jìn)行護(hù)理等級(jí)評(píng)定。在實(shí)際操作過(guò)程中，由于各評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)審核流程不同，評(píng)審人員能力有差異，造成評(píng)級(jí)結(jié)果出入較大，不利于等級(jí)評(píng)定結(jié)果的公平公正。通過(guò)走訪我們發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)人在被評(píng)為低護(hù)理級(jí)別時(shí)對(duì)評(píng)審結(jié)果存在諸多意見(jiàn)，并且會(huì)尋求另一家評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新評(píng)級(jí)。不同機(jī)構(gòu)不同人員的評(píng)定時(shí)間也存在差異，部分評(píng)審人員對(duì)于申請(qǐng)人的評(píng)定過(guò)于主觀，造成申請(qǐng)人不滿，不利于整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的健康發(fā)展。

3．護(hù)理時(shí)長(zhǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制缺失。目前上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家照護(hù)每周上門(mén)服務(wù)時(shí)間為：評(píng)估等級(jí)二級(jí)、三級(jí)的，服務(wù)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)小時(shí)/周；評(píng)估等級(jí)四級(jí)的，服務(wù)時(shí)間不超過(guò)5個(gè)小時(shí)/周；評(píng)估等級(jí)五級(jí)、六級(jí)的，服務(wù)時(shí)間不超過(guò)7個(gè)小時(shí)/周。在此規(guī)定下，評(píng)級(jí)最高的五級(jí)、六級(jí)平均每天護(hù)理時(shí)常為1小時(shí)，在實(shí)地調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，評(píng)級(jí)五級(jí)、六級(jí)的申請(qǐng)者一般失能情況較為嚴(yán)重，部分家庭子女不在身邊，只有配偶一人可提供日常生活照料，日均1小時(shí)的照護(hù)時(shí)間明顯不足。而部分子女較多的五級(jí)、六級(jí)申請(qǐng)者每周7小時(shí)的護(hù)理時(shí)間略顯多余。因此，需要建立護(hù)理時(shí)長(zhǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以平衡二者之間的需求關(guān)系，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的最大效率利用。

4．長(zhǎng)期護(hù)理人力資源匱乏及服務(wù)能力不強(qiáng)。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在運(yùn)行中專業(yè)護(hù)理人員缺口大的問(wèn)題十分突出，除了護(hù)理人員不足，護(hù)理的專業(yè)化程度低也是一個(gè)很大的問(wèn)題。全國(guó)老齡工作委員會(huì)副主任朱耀垠提出，制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要瓶頸是人才問(wèn)題，從事長(zhǎng)期護(hù)理專業(yè)服務(wù)的人員數(shù)量少、年齡大、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，迫切需要加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員的隊(duì)伍建設(shè)。而在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中臨床護(hù)理項(xiàng)目得不到貫徹落實(shí)，列在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的臨床護(hù)理項(xiàng)目因責(zé)任劃分不清，專業(yè)人員匱乏而難以執(zhí)行。對(duì)居家照護(hù)的申請(qǐng)人進(jìn)行臨床護(hù)理項(xiàng)目所隱含的風(fēng)險(xiǎn)界定不清是造成臨床服務(wù)項(xiàng)目落地難的主要障礙之一。

三、完善上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)策及建議

1．建立應(yīng)急護(hù)理等級(jí)調(diào)整機(jī)制。針對(duì)老年人易受意外損傷造成行動(dòng)能力的障礙和護(hù)理等級(jí)的調(diào)整需要，制定應(yīng)急調(diào)整方案，根據(jù)意外損傷導(dǎo)致的行動(dòng)能力喪失程度，規(guī)定應(yīng)急調(diào)整的等級(jí)?？筛鶕?jù)病情、傷情的不同類型，建立一至三級(jí)的應(yīng)急調(diào)整等級(jí)。根據(jù)喪失行動(dòng)能力的嚴(yán)重程度在原有評(píng)估等級(jí)上提升一到三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，即原護(hù)理評(píng)級(jí)為一級(jí)的申請(qǐng)者，最高可升至護(hù)理評(píng)級(jí)為四級(jí)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理級(jí)別的提高可以增加申請(qǐng)者在意外損傷恢復(fù)期內(nèi)得到的護(hù)理時(shí)間，滿足其行動(dòng)不便造成的護(hù)理需求，提升其生活品質(zhì)，減輕申請(qǐng)人家庭成員的照護(hù)壓力。

2．加強(qiáng)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)，建立復(fù)評(píng)機(jī)制。上海市目前有評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)42家，每個(gè)區(qū)至少有1家評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)。但評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行過(guò)程中未做到完全統(tǒng)一，致使同一申請(qǐng)者在兩家評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)所得評(píng)級(jí)存在差異，這就導(dǎo)致當(dāng)申請(qǐng)者在所得評(píng)級(jí)較心理預(yù)期低時(shí)，會(huì)尋求其他評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次評(píng)級(jí)，造成資源浪費(fèi)。市醫(yī)保局作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)制定評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)，對(duì)評(píng)級(jí)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)，強(qiáng)化評(píng)級(jí)人員業(yè)務(wù)能力。對(duì)于新晉評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)審查，重點(diǎn)考查其評(píng)級(jí)人員評(píng)級(jí)業(yè)務(wù)能力及機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)資質(zhì)。對(duì)于在評(píng)級(jí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)，制定解決措施，讓評(píng)級(jí)有理可循有法可依。要充分考慮老年人身體狀況受情緒影響大的特點(diǎn)，采取多次評(píng)審取均值確定護(hù)理等級(jí)的方法，保證申請(qǐng)者可以得到公平公正的護(hù)理評(píng)級(jí)，確保整個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)級(jí)過(guò)程的公平。

3．建立健全護(hù)理時(shí)長(zhǎng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過(guò)對(duì)申請(qǐng)者實(shí)際情況的分析來(lái)確定其對(duì)護(hù)理的實(shí)際需求情況，建立護(hù)理時(shí)常動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)申請(qǐng)者家庭人口數(shù)、子女是否可以在身邊照料，以及配偶對(duì)申請(qǐng)者的照料能力等情況建立分級(jí)動(dòng)態(tài)時(shí)常調(diào)整機(jī)制。針對(duì)多子女，配偶照護(hù)能力較強(qiáng)的申請(qǐng)者可根據(jù)當(dāng)事人意愿適當(dāng)減少部分護(hù)理時(shí)長(zhǎng)，減少部分給與現(xiàn)金補(bǔ)貼。針對(duì)子女不在身邊、配偶照料能力弱的重度護(hù)理需求者，可以額外增加每周7個(gè)小時(shí)的浮動(dòng)護(hù)理時(shí)間，額外增加的護(hù)理時(shí)長(zhǎng)政府不再給予護(hù)理補(bǔ)貼，實(shí)行全額收費(fèi)。實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的高效調(diào)配，合理利用資源（林寶，2015），確保真正有額外護(hù)理需求的申請(qǐng)人能夠有尊嚴(yán)有品質(zhì)地安享晚年，減少“一人失能，全家失衡”情況的發(fā)生。

4．提高護(hù)理人員收入，加強(qiáng)現(xiàn)有護(hù)理人員技能培訓(xùn)。從事長(zhǎng)期護(hù)理的專業(yè)人員數(shù)量少，現(xiàn)有的護(hù)理人員普遍存在年齡偏大、文化程度偏低、專業(yè)能力偏弱等情況，要提升整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量，當(dāng)務(wù)之急是大力培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才。護(hù)理工作的執(zhí)行最后還是要靠護(hù)理人員來(lái)進(jìn)行，只有專業(yè)的護(hù)理人才培養(yǎng)到位，整個(gè)護(hù)理體系才能持續(xù)健康的發(fā)展，才能讓申請(qǐng)人在專業(yè)的護(hù)理下安度晚年。政府首先要加大對(duì)專業(yè)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)的支持力度，針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)報(bào)考人數(shù)少的問(wèn)題，高等院校以免費(fèi)生模式吸引學(xué)生報(bào)考養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，畢業(yè)生就近安排到各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)工作。同時(shí)，提高護(hù)理行業(yè)的報(bào)酬水準(zhǔn)，吸引年輕人才投身養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)。并繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，制訂梯度培訓(xùn)計(jì)劃，通過(guò)護(hù)理技能等級(jí)考試的方式，逐級(jí)提高護(hù)理人員技術(shù)水平，將工資與護(hù)理技能等級(jí)掛鉤，激發(fā)護(hù)理人員繼續(xù)提升護(hù)理技能的熱情。在多種措施共同實(shí)施的背景下，養(yǎng)老 護(hù)理的人才隊(duì)伍水平將會(huì)得到提升。