第一批重點扶持的500家縣級公立醫(yī)院在今年的評估報告中顯示，已經(jīng)有七成以上的縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力，醫(yī)療服務(wù)水平得到明顯的改善，也是這500個縣域能做到大病不出縣的重要醫(yī)療保障。

2018年9月的最后十天里，有兩件事尤為值得關(guān)注。

9月20日，浙江省委書記車俊出席在德清縣召開的縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會并提出“縣域醫(yī)共體建設(shè)是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的牛鼻子”，是“衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作”。這也是新醫(yī)改以來，第一次有省委書記親自參加的縣域醫(yī)療改革會議。

9月27日，新上任的國家衛(wèi)健委主任馬曉偉親自出席在山西運城召開的“全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場會”，這也是國家衛(wèi)生健康委組成以來召開的第一次改革經(jīng)驗推廣會，也是國務(wù)院剛剛部署了全國醫(yī)改工作之后召開的第一次會議。當(dāng)然，這也是新醫(yī)改以來，第一次有國家衛(wèi)生主管機構(gòu)最高領(lǐng)導(dǎo)人出席的縣域醫(yī)療大會。

可以說，國家衛(wèi)健委主任和省委書記兩位一把手出席縣域醫(yī)改主題會議是“縣域醫(yī)改”的一個重要的標(biāo)志。一直以來業(yè)內(nèi)都在強調(diào)“縣域醫(yī)改是一把手工程”，一把手的親自參與，才能是縣域醫(yī)療發(fā)展的真正推動力。

十年一劍，縣域醫(yī)改謀變謀新

時間回到2009年3月17日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，這年被稱為是新醫(yī)改的初始之年。

在這份指導(dǎo)性文件中，第一次比較系統(tǒng)地提出了“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭，縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，政府重點辦好縣級醫(yī)院，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量”。

汪言安 中國縣域醫(yī)療報道總編輯、中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟分會秘書長、中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會醫(yī)生集團分會副秘書長

在這份指導(dǎo)性文件之下，中國縣域開啟了轟轟烈烈的十年縣域醫(yī)療改革，從第一批311家縣級醫(yī)院納入改革試點開始，第一批500家重點扶持縣級醫(yī)院，構(gòu)建全網(wǎng)式的分級診療制度、各種形式的醫(yī)聯(lián)體抓手、地毯式的鄉(xiāng)村健康扶貧包干等等。十年來，以提升縣級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力為核心內(nèi)容的縣域醫(yī)改，前所未有地攪動了基層醫(yī)療這潭沉積了多年的死水，只是因為這里有將近8億的中國農(nóng)民的健康民生訴求。

從頂層設(shè)計上來推動縣域醫(yī)療改革，在政府的主導(dǎo)之下，堅持?；?、強基層、建機制，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，鼓勵地方因地制宜，探索創(chuàng)新，力爭盡快取得實質(zhì)性突破。

2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，區(qū)域內(nèi)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉再下沉，努力去提升“大病不出縣”的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與能力。

來自國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人的信息顯示，第一批重點扶持的500家縣級公立醫(yī)院在今年的評估報告中顯示，已經(jīng)有七成以上的縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力，醫(yī)療服務(wù)水平得到明顯的改善，也是這500個縣域能做到大病不出縣的重要醫(yī)療保障。這位負(fù)責(zé)人還透露，接下來還會有新的500家縣級公立醫(yī)院納入第二批重點扶持的名單。

馬曉偉也透露，“500家縣級醫(yī)院達到三級醫(yī)院的水平，貧困地區(qū)的縣醫(yī)院水平要大幅度提高，縣醫(yī)院重點發(fā)展腫瘤和心血管疾病的學(xué)科發(fā)展，抓主要矛盾?！?/p>

圍繞這一頂層設(shè)計目標(biāo)，各地在探索有縣域?qū)俚靥厣尼t(yī)改模式上謀變謀新，在艱難的自我改革的路上探索有價值的經(jīng)驗，令人矚目。正如馬曉偉主任在這次縣域醫(yī)改現(xiàn)場會上所評價的“縣域改革這些年，厚積薄發(fā)，經(jīng)過一段積累之后，現(xiàn)在呈現(xiàn)一些帶有傾向性的好的趨勢，正在形成一些可借鑒可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗”。

點上的模式與經(jīng)驗

2012年6月國辦發(fā)文啟動第一批覆蓋18個省份的311家首批縣級公立醫(yī)改試點，兩年后，試點縣域醫(yī)院增加到1011家，到2015年全面推開縣級公立醫(yī)院改革。三年時間，以縣級公立醫(yī)院改革為突破口的縣域醫(yī)改，日漸將國家在推進縣域醫(yī)改層面的決心、政策和方向深入影響到每一位縣域醫(yī)療工作者。

在沒有啟動縣域醫(yī)改之前，縣域醫(yī)療工作者對自己的工作和定位是不清晰的，甚至有很多縣域醫(yī)療改革者坦承“時常能看到國家的改革政策變來變?nèi)?，再傳遞到基層時，有些政策解讀完全變了味”，除了不斷收到一個比一個來頭大的文件之外，根本就不知道改革從何而起。

而三年縣級公立醫(yī)院改革工作的推進，徹底消除了上述存在的困惑。一批縣級公立醫(yī)院改革者在學(xué)習(xí)之后開始嘗試自我突破式的變革，從醫(yī)院內(nèi)部管理變革開始，逐漸沿著醫(yī)藥醫(yī)療和醫(yī)保聯(lián)動的思維去思考和規(guī)劃縣級醫(yī)院的發(fā)展機會，一方面扮演好區(qū)域內(nèi)醫(yī)療中心的角色，發(fā)揮原有的醫(yī)療技術(shù)和能力，一方面開始把目光瞄向區(qū)域醫(yī)療資源整合的機會。而在醫(yī)聯(lián)體作為抓手的前提下，這種資源整合的結(jié)果，就是帶來了意想不到的能力提升機會。

2016年12月26日，第一次全國縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會在安徽省天長市召開，除了天長市，江蘇啟東、福建尤溪和青?；ブh等三個縣域醫(yī)改經(jīng)驗也在這次會上得到肯定。

以安徽天長為代表的改革模式，即現(xiàn)在業(yè)界所熟悉的縣域醫(yī)療共同體（醫(yī)共體）建設(shè)模式，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)，以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和一家綜合性的民營醫(yī)院3個縣級醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂結(jié)對協(xié)議，組建3個縣域醫(yī)共體，依靠縣級醫(yī)院的力量，牽頭重新構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療網(wǎng)，使縣鄉(xiāng)村“一條心”。

這一模式的核心是“大小醫(yī)院一個碗里吃飯”，改變過去市鎮(zhèn)村醫(yī)療機構(gòu)各自為政、爭奪病人的競爭關(guān)系，全市統(tǒng)籌醫(yī)保基金，由三家中心醫(yī)院依據(jù)管理盤子來確認(rèn)分配醫(yī)保比例，通過組建起縣域醫(yī)共體，讓資源真正“活”起來。

在醫(yī)共體內(nèi)實行各項醫(yī)改政令的統(tǒng)一，將有限的資源發(fā)揮到最大，鼓勵結(jié)余獎勵，讓醫(yī)共體內(nèi)合理化使用醫(yī)保資金有動力，從而使醫(yī)療服務(wù)的趨于合理，通過提升內(nèi)在的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力來實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)大病不出縣。

強力推動 一直以來業(yè)內(nèi)都在強調(diào)“縣域醫(yī)改是一把手工程”，一把手的親自參與，才能是縣域醫(yī)療發(fā)展的真正推動力。

天長到底算不算第一個做縣域醫(yī)共體的，存有一些爭議。但是天長無疑是第一個將其經(jīng)驗總結(jié)為“縣域醫(yī)共體”的，而且還從體系和制度建設(shè)上來解讀了醫(yī)共體：管理統(tǒng)一、責(zé)任共擔(dān)、服務(wù)同質(zhì)、利益共享。

不久前的山西運城全國縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會上，來自安徽阜南、浙江德清、貴州余慶、上海崇明、廣東英德、山東無棣和山西運城的7個縣域醫(yī)改的經(jīng)驗在會上做了分享。

必須承認(rèn)，雖然各地的經(jīng)驗和探索逐漸被同行認(rèn)可，但是在醫(yī)療衛(wèi)生改革決策層的眼里，好的經(jīng)驗仍舊需要甄別推廣。馬曉偉在自山西的現(xiàn)場會上特別指出“今天介紹的這些經(jīng)驗，雖然很好，但是都是點上的一些經(jīng)驗”。馬曉偉還指出，“這些點上的經(jīng)驗和做法，僅就一個地區(qū)一個區(qū)域來講可能取得了一定的結(jié)果，也有它可供學(xué)習(xí)的方面，或者它有它的有效性，但是不是能放到全國的層面進行推廣呢？還需要大家去辨別深化和完善?！?/p>

一位參與了本次會議的醫(yī)改專家坦言，“領(lǐng)導(dǎo)的言下之意，縣域醫(yī)改不會要搞全國一盤棋，所有點上的成功才是中國醫(yī)改的全面成功，目標(biāo)可期，此路艱辛。”

“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下聯(lián)”的機遇與挑戰(zhàn)

在山西的現(xiàn)場會上，馬曉偉提出，各地要學(xué)習(xí)借鑒山西等地的先進經(jīng)驗，注意改革的全面性、系統(tǒng)性，堅持供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，圍繞優(yōu)化資源配置，提升基層服務(wù)能力，激發(fā)基層運行活力，促進上下結(jié)合、防治結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，最終實現(xiàn)水平現(xiàn)代化、服務(wù)整體化、管理信息化、模式集團化。

按照“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通、模式新”的思路，加快推進縣域綜合醫(yī)改，著力加強組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同、優(yōu)化整合服務(wù)體系、同步轉(zhuǎn)變管理和治理機制、統(tǒng)籌推進運行機制改革、共同提升服務(wù)能力和創(chuàng)新改善服務(wù)模式，將單項改革的“樹木”連成綜合改革的“森林”，形成縣域綜合醫(yī)改新氣象。

這無疑是新一輪縣域醫(yī)改要達成的最新目標(biāo)，而醫(yī)共體建設(shè)無疑是本輪縣域醫(yī)改最重要的抓手。馬曉偉認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體的建設(shè)，可以解決資源縱向流動的問題?！拔覀兡懿荒芙鉀Q看病難看病貴，關(guān)鍵看能不能落實分級診療。分級診療實現(xiàn)之日，就是我國醫(yī)改成功之時。實現(xiàn)分級診療的手段是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和醫(yī)共體建設(shè)。”而且他還特別強調(diào)“醫(yī)共體的建設(shè)，必須走緊密型的道路”。

縣域醫(yī)共體建設(shè)是否真的包打天下，萬事無憂？重構(gòu)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系和實現(xiàn)分級診療的真正落地，無疑是對國家和縣域主政官員的重大挑戰(zhàn)。

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院趙林海教授受安徽省宣城市人民政府委托，開展“宣城市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生振興戰(zhàn)略”的研究，通過半年多的調(diào)研和分析，在為該市作出的研究報告中也明確提出“鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升是一個系統(tǒng)工程，必須要多管齊下，在存量衛(wèi)生資源盤活利用上下功夫，落實政策責(zé)任增量資源提高投入”。

趙林海教授認(rèn)為，全面激發(fā)縣級公立醫(yī)院活力，是做到“縣強”的核心手段，加強縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力建設(shè)，就是要主政者想盡辦法去認(rèn)清定位，加強縣級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和匹配合適的醫(yī)療技術(shù)項目，提升縣域內(nèi)常見病和外轉(zhuǎn)率較高的疾病的醫(yī)療救治能力，提振縣域內(nèi)老百姓對縣級醫(yī)院的治療信心。

實際上，在圍繞縣級醫(yī)院核心能力建設(shè)層面，國家主管機構(gòu)一直都在努力出臺更加適合縣域醫(yī)療技術(shù)和能力提升的政策，最典型的莫過于“胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、孕產(chǎn)婦和兒科危急重癥以及腫瘤診療中心”五大中心建設(shè)，與區(qū)域內(nèi)的大醫(yī)院大學(xué)科進行?？祁I(lǐng)域的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)縣域內(nèi)的重癥搶救與大醫(yī)院無縫對接。

醫(yī)共體建設(shè)中，最難達成的利益共享機制如何建立，也是縣域內(nèi)實現(xiàn)資源流動和合理配置的重要動力。相比較而言，縣域醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)和水平整體是偏低的，單純靠醫(yī)聯(lián)體是玩不轉(zhuǎn)的，還是要依托省域內(nèi)大型綜合醫(yī)療機構(gòu)的學(xué)科合作，過去幫扶式的合作模式如何轉(zhuǎn)化成具有可持續(xù)性的共享合作機制，這也是未來醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體實現(xiàn)上下聯(lián)通資源流動最重要的制度建設(shè)，也需要有更大的突破區(qū)域壁壘的機制。

與此同時我們也應(yīng)清醒地看到，這兩年來推出的11個縣域醫(yī)改示范中，沒有一個縣域的醫(yī)改探索離得開縣市一把手的高度參與和不遺余力的推進。以安徽阜南縣為例，該縣縣委書記崔黎無疑是該縣醫(yī)改工作推動的靈魂人物，據(jù)崔黎身邊的工作人員透露，“崔書記花在推進縣域醫(yī)療改革上的時間遠遠超過了別的領(lǐng)域，因此在縣域醫(yī)療資源優(yōu)化配置和滿足人民群眾健康需求方面，阜南民眾的切身感受尤為明顯”。

在廣袤無垠的縣域大地，縣域醫(yī)改引領(lǐng)著數(shù)百萬醫(yī)療衛(wèi)生工作者，連接著8億農(nóng)村百姓的健康福祉，傳承著黨和政府對中國老百姓的關(guān)于幸福與美好的承諾。這幅未來中國縣域醫(yī)療的全新版圖，改革謀新，功在千秋。