方建寧，劉 武，黃燕娜，周錫環(huán)

(惠東縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠東 516300)

輸尿管上段結(jié)石為泌尿外科常見疾病，患者常以惡心嘔吐、尿急尿痛、腰部疼痛等為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前對于該疾病的治療方案包括體外沖擊波碎石(ESWL)、藥物排石、輸尿管鏡(URL)、經(jīng)皮腎鏡(PCNL)、開放輸尿管切開取石等，其中以URL、PCNL治療手段最為常見，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、清除率高等優(yōu)勢[2-3]。本研究旨在比較URL與PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年惠東縣人民醫(yī)院收治的81例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)類型將患者分為URL組(46例)與PCNL組(35例)。URL組中男34例，女12例；年齡36～79歲，平均(51.43±4.62)歲；病程3周～5個(gè)月，平均(2.89±0.62)個(gè)月。PCNL組中男27例，女8例；年齡38～76歲，平均(51.39±4.65)歲；病程2周～5個(gè)月，平均(2.86±0.64)個(gè)月。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均經(jīng)B超、X線腹部平片等檢查后確診；2)均伴有不同程度的尿急、尿痛、腰部疼痛等癥狀；3)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肝、腎功能不全者；2)凝血功能異常者；3)有輸尿管手術(shù)史者。

1.3 治療方法

URL組：手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者取截石位，隨后在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，找到結(jié)石部位，將封堵器向輸尿管近端靠近，以免操作過程中導(dǎo)致結(jié)石移位進(jìn)入腎盂。使用鈥激光進(jìn)行碎石操作，彈道能量為2.0 J，同時(shí)頻率維持在20 Hz，盡量打碎結(jié)石，使其能夠自行排出，對于較大碎石可采用封堵器或取石鉗取出，碎石后在輸尿管鏡引導(dǎo)下置入斑馬導(dǎo)絲，同時(shí)置入5 Fr雙J管。并于術(shù)后1 d對患者進(jìn)行B超或KUB檢查，若殘留結(jié)石碎片在2 mm以內(nèi)，觀察尿色淡紅，且雙J管留置良好可將尿管拔除，拔除尿管后若能正常排尿，患者未出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱等癥狀則可在次日出院。

PCNL組：麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，經(jīng)腎鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管并留置尿管。隨取俯臥位，在B超引導(dǎo)下經(jīng)肋下或肋間穿刺目標(biāo)盞，而后建立皮腎通道，首先使用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至18 F，再置入腎鏡，使用鈥激光進(jìn)行碎石操作，能量為2.0 J，頻率20 Hz。待結(jié)石取凈后，將輸尿管導(dǎo)管拔除，同時(shí)在腎鏡引導(dǎo)下放置斑馬導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入5 Fr雙J管，而后留置腎造瘺管。于術(shù)后第2天對患者進(jìn)行B超或KUB檢查，若結(jié)石殘留在2 mm以內(nèi)甚至無殘留，且雙J管位置適當(dāng)，可在次日將腎造瘺管關(guān)閉，若24 h內(nèi)未出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，則將腎造瘺管拔除，若尿色呈淡黃或淡紅色，則可在次日予以出院。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中大出血、輸尿管穿孔、體溫升高、胃腸道損傷、血紅蛋白下降等；于術(shù)后3個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組結(jié)石清除情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

URL組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較PCNL組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表12組手術(shù)情況比較

組別n術(shù)中出血量V/mL手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)后住院時(shí)間t/dURL組4668.79±25.4345.68±13.216.03±1.74PCNL組35132.57±34.8679.29±22.4310.36±3.54t9.5248.4307.236P0.0000.0000.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

URL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%，低于PCNL組的20.00%，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.313，P=0.252)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 結(jié)石清除率比較

URL組36例患者結(jié)石徹底清除，清除率為78.26%(36/46)，PCNL組34例患者結(jié)石徹底清除，清除率為97.14%(34/35)，URL結(jié)石清除率顯著低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.537，P=0.014)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石始發(fā)于腎，在泌尿外科結(jié)石疾病中較為常見，當(dāng)結(jié)石<1 cm時(shí)患者無明顯臨床表現(xiàn)，若結(jié)石進(jìn)入輸尿管則可引發(fā)擴(kuò)張、梗阻、腎積水等癥狀[4]。目前在各種治療方案中，ESWL雖具有術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但術(shù)后清石率及排石率較低，僅適用于硬度不大的結(jié)石，當(dāng)碎石次數(shù)過多還可導(dǎo)致腎臟出血、腎周血腫、感染、石街等現(xiàn)象的發(fā)生，因而臨床療效不佳[5]。與之相比，URL與PCNL微創(chuàng)治療方式具有較為明顯的優(yōu)勢，因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石治療中[6]。

本研究結(jié)果顯示，URL組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于PCNL組，結(jié)石清除率低于PCNL組，表明URL與PCNL在治療輸尿管上段結(jié)石方面各有優(yōu)勢，URL創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短，PCNL則結(jié)石清除率較高，有利于幫助患者緩解相關(guān)臨床癥狀。URL因創(chuàng)傷小、操作便捷、術(shù)中出血量少且術(shù)后恢復(fù)快等，目前已成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要應(yīng)用手段[7]。但由于結(jié)石部位靠近腎臟、腎盂，且受沖洗液沖洗等原因影響，結(jié)石極易進(jìn)入腎臟而使結(jié)石清除率下降，因此在操作過程中可通過取頭高臀低位、加用異物鉗鉗取結(jié)石、術(shù)后結(jié)合ESWL或藥物治療等方式增加結(jié)石清除效果[8]。而PCNL可在一定程度上彌補(bǔ)URL可能引起結(jié)石進(jìn)入腎臟的不足，且對結(jié)石清除效果顯著，在操作過程中留置輸尿管導(dǎo)管能夠有效避免較大結(jié)石移至輸尿管遠(yuǎn)端，現(xiàn)已成為輸尿管上段結(jié)石的主要治療方式之一。此外PCNL還可對患側(cè)腎結(jié)石及并發(fā)的炎性息肉進(jìn)行同時(shí)處理。但手術(shù)需在腰部作穿刺處理，因此創(chuàng)傷性較大，同時(shí)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間也較長，治療費(fèi)用較為昂貴[9]。據(jù)相關(guān)研究[10]表明，URL與PCNL對于輸尿管上段結(jié)石的治療各有利弊，前者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但結(jié)石清除效果不顯著，常需借助ESWL進(jìn)行輔助治療；后者具有較高的結(jié)石清除效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長，因此臨床治療過程中需根據(jù)患者的具體情況，選取最佳治療方案，以確保良好的治療效果。

綜上所述，URL與PCNL在治療輸尿管上段結(jié)石方面均有著顯著治療效果，對于簡單的輸尿管上段結(jié)石患者可選擇URL治療方案，對于較為復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石患者則可優(yōu)選PCNL法。