萬(wàn)桂菊，朱 敏

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南昌 330006)

脊柱后路手術(shù)的常用手術(shù)體位是俯臥位，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，術(shù)后易發(fā)生局部皮膚壓力性潰瘍。俯臥位時(shí)身體主要受力點(diǎn)為兩側(cè)肩峰的前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝、脛前、腳趾等，長(zhǎng)期受壓易引起壓力性潰瘍，因垂直壓力施加與骨突部位，皮膚較薄弱，易導(dǎo)致缺血、缺氧[1]，是手術(shù)室護(hù)士面臨的難題之一。術(shù)中壓力性潰瘍是在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生(大多發(fā)生在術(shù)后1～3 d),術(shù)中皮膚的受壓部位于返回病房后不再受壓，排除術(shù)后制動(dòng)等情況，且無(wú)其他疾病干擾的前提下發(fā)生的壓力性潰瘍[2]，是術(shù)中護(hù)理的棘手問(wèn)題,也是術(shù)后患者易出現(xiàn)壓力性潰瘍的誘因之一，2017年4—6月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)脊柱后路俯臥位手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防術(shù)中壓力性潰瘍的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的脊柱后路手術(shù)患者100例，男43例，女57例；年齡30～70歲，平均53.44歲；體質(zhì)量40～92 kg,平均64.51 kg。其中椎間盤(pán)突出患者33例，脊柱滑脫24例，椎管狹窄17例，椎管腫瘤4例，腰椎骨折22例；手術(shù)時(shí)間(擺俯臥位至手術(shù)結(jié)束安置患者平臥位的時(shí)間)為1.5～4.5 h，平均2.9 h；術(shù)前皮膚狀況均完整，均在全身麻醉下進(jìn)行擇期手術(shù)。將100例手術(shù)患者按住院號(hào)的單雙號(hào)進(jìn)行分組，其中單數(shù)為對(duì)照組(49例)、雙數(shù)為觀察組(51例)，2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

對(duì)照組對(duì)擺俯臥位時(shí)易受壓部位予常規(guī)護(hù)理。在雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等易受壓部位墊啫喱墊和水囊，使著力點(diǎn)受力均衡，特別注意男性患者會(huì)陰部位需要懸空。

觀察組對(duì)擺俯臥位時(shí)易受壓部位用碘伏涂抹+常規(guī)護(hù)理。在插管實(shí)施后，麻醉進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，巡回護(hù)士用碘伏紗球涂抹擺體位時(shí)易受壓部位，碘伏不要過(guò)多，在易受壓部位墊啫喱墊和水囊等常規(guī)護(hù)理。

全身麻醉氣管插管后，由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起協(xié)作，將患者按軸線翻身方法，擺為俯臥位。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2組患者均于術(shù)后安置平臥位后即刻、術(shù)后0.5 h、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等部位，按皮膚受損程度判定壓力性潰瘍分期，根據(jù)美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組(NPUAP)推薦的四級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓瘡分度，分為Ⅰ期(淤血紅潤(rùn)期)，Ⅱ期(炎性浸潤(rùn)期)，Ⅲ期(淺表潰瘍期)，Ⅳ期(壞死潰瘍期)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲取數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，采用精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組各觀察點(diǎn)未見(jiàn) Ⅱ—Ⅳ期壓力性潰瘍發(fā)生。觀察組術(shù)后 Ⅰ 期壓力性潰瘍發(fā)生率低于觀察組 (χ2=12.80，P=0.024) ，見(jiàn)表1。

表1 2組各觀察點(diǎn)壓力性潰瘍發(fā)生率

*P=0.024(χ2=12.80)與對(duì)照組比較。

3 討論

3.1 脊柱后路俯臥位手術(shù)中發(fā)生壓力性潰瘍的原因

在全身麻醉下，患者知覺(jué)全部喪失，機(jī)體也隨之喪失了反射性保護(hù)作用，而脊柱后路手術(shù)時(shí)間常在3 h以上。本文病例術(shù)中處俯臥位，此體位將重力施加于雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等組織較薄的部位。姚晨晨等[3]認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間以一固定姿勢(shì)臥于手術(shù)床是發(fā)生術(shù)中壓瘡的主要因素。有研究[4]表明，手術(shù)患者局部組織低灌注狀態(tài)與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，手術(shù)室壓力性潰瘍發(fā)生率可達(dá)8.5%或更高；而超過(guò)4 h，術(shù)中壓力性潰瘍發(fā)生率可高達(dá)21.2%，且每延長(zhǎng)30 min可增加33%。劉志宏等[5]也認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng)，受壓部位表皮溫度降低程度越大，術(shù)中壓力性潰瘍發(fā)生率越高。廖春燕[6]報(bào)道，引起壓力性潰瘍的主要因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，在此期間壓力分布集中，手術(shù)中上釘過(guò)程，減壓過(guò)程都會(huì)使受壓部位剪切力和摩擦力增大，這也是患者術(shù)中發(fā)生壓力性潰瘍的高危險(xiǎn)因素。另外，患者自身身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況也是壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素。

3.2 碘伏在預(yù)防壓力性潰瘍中的作用

目前，對(duì)術(shù)中壓力性潰瘍尚無(wú)有效的預(yù)防措施，預(yù)防的重點(diǎn)是減少術(shù)中的壓力和剪切力。臨床上使用的醫(yī)用碘伏與表面活性劑聚維酮相結(jié)合形成一種不穩(wěn)定絡(luò)合物[7]，碘伏在皮膚上涂抹后，會(huì)形成一層保護(hù)膜，起到潤(rùn)滑的作用，以減輕術(shù)中的摩擦力和剪切力。但必須讓涂抹的碘伏后干透后再擺位，未干會(huì)使皮膚潮濕，使皮膚失去正常的防御功能，也易引起壓力性潰瘍的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，予術(shù)前常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組發(fā)生壓力性潰瘍率為55.10%；而手術(shù)擺體位前在易受壓部位涂抹碘伏，待干后再翻身擺體位的觀察組發(fā)生壓力性潰瘍率為19.60%，提示，觀察組較對(duì)照組壓力性潰瘍發(fā)生率明顯降低，且壓力性潰瘍程度較輕，證實(shí)手術(shù)擺位前在患者易受壓部位涂抹碘伏形成了一層保護(hù)膜，對(duì)皮膚有著保護(hù)作用。