張媛媛，鈕美娥，汪茜雅，陳衛(wèi)昌

（1.常州大學(xué)制藥與生命科學(xué)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，江蘇 常州 213164；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 蘇州 215006；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

由于我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展以及老年人腸道病變發(fā)生率的逐漸增高，老年人口占結(jié)腸鏡檢查患者中的多數(shù)。目前，歐美國(guó)家和國(guó)內(nèi)的消化專家均建議50歲以上或有家族史的40歲以上人群常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并清除大腸息肉，達(dá)到預(yù)防大腸癌的目的[1-2]。充分的腸道準(zhǔn)備被證明是成功進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的必要條件[3]。然而，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)調(diào)查顯示，高齡是腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。老年患者作為一個(gè)特殊群體，在腸鏡預(yù)約時(shí)，患者很可能沒有充分理解腸道準(zhǔn)備相關(guān)內(nèi)容。此外，在腸道準(zhǔn)備過程也容易遺忘相關(guān)要點(diǎn)，從而導(dǎo)致其飲食與用藥依從性在很大程度上被降低，難以達(dá)到滿意的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[6]。目前，臨床工作中尚未形成詳細(xì)和規(guī)范化的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)方案，相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容均過于籠統(tǒng)和格式化，老年患者難以充分理解并嚴(yán)格遵守復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備過程。因此，根據(jù)老年患者理解性與記憶性差的特點(diǎn)，本研究擬通過腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案在老年患者中的應(yīng)用，幫助患者改善腸道準(zhǔn)備依從性，提升老年患者的腸道清潔效果及對(duì)腸道準(zhǔn)備的滿意度，從而為臨床工作提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年2月－2017年9月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的206例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）對(duì)老年人的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)（≥60歲），無語言溝通障礙；②行結(jié)腸鏡檢查的門診患者；③知情同意并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或者精神障礙及不合作者；②有嚴(yán)重的肢體活動(dòng)障礙；③有結(jié)直腸手術(shù)史；④嚴(yán)重的腸梗阻或腸腔狹窄；⑤合并有其他嚴(yán)重的慢性疾病者。按照研究時(shí)間進(jìn)行分組，2017年2月－2017年5月入選的患者為對(duì)照組，2017年6－2017年9月入選的患者為干預(yù)組。兩組患者的年齡、性別和基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 所有患者在預(yù)約登記時(shí)會(huì)接受常規(guī)的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)。內(nèi)鏡中心的1名工作人員詳細(xì)告知患者腸道準(zhǔn)備的重要性、腸道準(zhǔn)備的具體流程和方法，以及準(zhǔn)備過程中可能出現(xiàn)的副作用及處理方法并給患者1份細(xì)節(jié)告知單。告知患者在腸鏡檢查前1 d只能進(jìn)少渣飲食，且檢查當(dāng)天的早、中餐需禁食，檢查當(dāng)日早晨7點(diǎn)將3袋聚乙二醇電解質(zhì)散溶入3 L溫開水中開始服用，每10 min服藥250 ml，2 h內(nèi)服完[7]，每次服藥間歇期緩慢步行5～8 min，并順時(shí)針按摩腹部以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快腸腔糞便的排出。檢查當(dāng)日11∶00后禁止飲水，以排出清水便為腸道準(zhǔn)備終點(diǎn)。所有的結(jié)腸鏡檢查均安排在下午13∶00～15∶00完成。

1.2.2 干預(yù)組 患者在預(yù)約登記時(shí)會(huì)接受常規(guī)的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)。此外，在腸道準(zhǔn)備期間，專門的研究人員會(huì)根據(jù)腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案的具體內(nèi)容，在關(guān)鍵指導(dǎo)時(shí)機(jī)以電話形式再次指導(dǎo)老年患者進(jìn)行相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備并針對(duì)不符合某一準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的患者給予及時(shí)的補(bǔ)救指導(dǎo)。本課題組前期以文獻(xiàn)回顧、現(xiàn)況調(diào)查、質(zhì)性訪談及多家三甲醫(yī)院的腸道準(zhǔn)備告知單等資料為基礎(chǔ)，初步構(gòu)建了老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案，然后對(duì)全國(guó)7個(gè)省市臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理教育3個(gè)領(lǐng)域的14名專家經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢進(jìn)行方案修正，最終確立老年結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案，包括：①3個(gè)腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)：飲食準(zhǔn)備；服藥及活動(dòng)準(zhǔn)備；對(duì)腸道清潔度判斷及腸道不清潔補(bǔ)救；②4個(gè)關(guān)鍵指導(dǎo)時(shí)機(jī)：檢查前1 d早上8點(diǎn)；檢查前1 d晚上7點(diǎn)；檢查前4 h；檢查前1 h；③7項(xiàng)關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容；④4項(xiàng)腸道準(zhǔn)備判斷標(biāo)準(zhǔn)及4項(xiàng)對(duì)應(yīng)的補(bǔ)救措施[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的首要終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為腸道準(zhǔn)備的合格率，次要終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：腸道準(zhǔn)備依從性情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者對(duì)腸道準(zhǔn)備方案的滿意度、再次接受腸鏡檢查的意愿和進(jìn)鏡/退鏡時(shí)間等。

1.3.1 腸道準(zhǔn)備合格率 腸道準(zhǔn)備充分率采用國(guó)際公認(rèn)的渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表（Ottawa bowel preparation scale，OBPS）進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)Ottawa評(píng)分體系，患者的腸道準(zhǔn)備評(píng)分＜6分為合格，≥6分被評(píng)定為不合格。OBPS于2004年由ROSTOM等[9]發(fā)表，該量表將結(jié)腸分成3段（直腸-乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、升結(jié)腸和盲腸）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分按照清潔-最差依次分為5級(jí)。具體內(nèi)容：極好（0分），腸腔內(nèi)無液體殘留；良好（1分），少量液體殘留，但不需要吸引；一般（2分），較多液體伴微量固體殘留，需要吸引；較差（3分），大量固體糞渣殘留，需要沖洗和吸引：極差（4分），需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。此外，該量表還加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分：0分，少量液體；1分，中量液體；2分，大量液體。3個(gè)結(jié)腸段評(píng)分與整個(gè)結(jié)腸內(nèi)液體評(píng)分之和為腸道清潔效果的得分。OBPS的總分為0～14分，分?jǐn)?shù)越低代表腸道準(zhǔn)備效果越好。經(jīng)驗(yàn)證，該量表一致性和可靠性較好，Pearson相關(guān)系數(shù)為1.89，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94[10]。

1.3.2 結(jié)腸鏡檢查患者基本信息調(diào)查問卷 以前期查閱的大量文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談為基礎(chǔ)，經(jīng)消化內(nèi)科臨床與護(hù)理方面的專家共同商討確定結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備期間的調(diào)查問卷，其包括五部分內(nèi)容：①第一部分為患者的一般資料，主要有年齡、性別、文化程度、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、預(yù)約-檢查的間隔時(shí)間、糖尿病史、腹部手術(shù)史、慢性便秘史和結(jié)腸鏡檢查次數(shù)等情況；②第二及第三部分為腸道準(zhǔn)備過程中飲食、服藥準(zhǔn)備及運(yùn)動(dòng)依從性情況；③第四部分為患者服藥期間不良反應(yīng)情況，當(dāng)患者出現(xiàn)以下行為之一時(shí)即被認(rèn)為是腸道準(zhǔn)備不依從：腸道準(zhǔn)備期間不遵守飲食要求；服藥期間步行時(shí)間＜30 min；服藥總量＜80%[11]；④第五部分為患者對(duì)腸道準(zhǔn)備過程滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿情況：應(yīng)用Likert 5分評(píng)分法對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)估（1分代表非常滿意；5分代表完全無法忍受）。

1.4 質(zhì)量控制

①本研究制定了詳細(xì)的指導(dǎo)內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)救措施，研究人員在干預(yù)前接受專門的培訓(xùn)，保證嚴(yán)格執(zhí)行所制定的指導(dǎo)方案；②干預(yù)由1名研究者獨(dú)立完成，采用一對(duì)一的干預(yù)形式。在干預(yù)過程中，研究人員按照指導(dǎo)方案內(nèi)容詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并通過電話詢問，以及時(shí)評(píng)價(jià)患者的行為是否符合標(biāo)準(zhǔn)，給予適時(shí)的指導(dǎo)和補(bǔ)救；③患者的腸道清潔度由操作醫(yī)生和護(hù)士在不知道實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)對(duì)象分組的情況下，根據(jù)量表?xiàng)l目進(jìn)行分別評(píng)分，最終結(jié)果取兩者的平均值。評(píng)分者在研究開始前均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，確保能夠熟練掌握OBPS評(píng)估量表的使用。因此，可充分保證組間評(píng)分客觀性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差齊性的計(jì)量資料比較采用兩組計(jì)量資料秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及腸鏡檢查時(shí)間比較

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的腸道準(zhǔn)備合格率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。此外，干預(yù)組患者的OBPS總分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），進(jìn)鏡時(shí)間也短于對(duì)照組（P＜0.01）。見表 1。

2.2 兩組患者腸道準(zhǔn)備依從性及不良反應(yīng)的比較

結(jié)果顯示，干預(yù)組不依從飲食、服藥及運(yùn)動(dòng)的比例均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)組服藥期間發(fā)生惡心和腹脹的情況也低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表 2。

2.3 兩組患者腸道準(zhǔn)備滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿的比較

干預(yù)組對(duì)腸道準(zhǔn)備過程非常滿意或滿意的患者比例明顯多于對(duì)照組（74.76% vs 51.46%），感覺一般為22.33% vs 34.95%，不滿意或非常不滿意為2.91% vs 13.59%，兩組的總體滿意程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，干預(yù)組愿意再次行腸鏡檢查的患者比例也明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表1 兩組患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及腸鏡檢查時(shí)間比較Table 1 Comparison of bowel preparation quality and colonoscopy time between the two groups

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備依從性及不良反應(yīng)情況比較 例（%）Table 2 Comparison of bowel preparation compliance and adverse reactions between the two groups n（%）

表3 兩組患者腸道準(zhǔn)備滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿比較 例（%）Table 3 Comparison of bowel preparation satisfaction and willingness to repeat colonoscopy between the two groups n（%）

3 討論

3.1 腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案對(duì)腸道清潔度及檢查過程的影響

臨床上結(jié)腸鏡的診療效果很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的好壞[12]。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)腸鏡檢查患者總體的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較差，從而影響到結(jié)腸相關(guān)病變的檢出率[5-6]。這可能與老年患者結(jié)腸傳輸功能逐漸減弱、年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致難以理解腸道準(zhǔn)備內(nèi)容等有關(guān)。因此，要給予老年患者足夠的重視，通過有效的干預(yù)方法提高其對(duì)腸道準(zhǔn)備的認(rèn)知度和依從性，從而改善其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的腸道準(zhǔn)備合格率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），進(jìn)鏡時(shí)間也明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）。目前，臨床上主要依靠口頭和書面告知相結(jié)合的形式對(duì)腸鏡患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)[13]。然而，由于日常門診人數(shù)眾多、環(huán)境嘈雜，護(hù)理人員對(duì)每個(gè)人的健康教育時(shí)間有限，使得患者不能很好地去理解腸道準(zhǔn)備期間的注意事項(xiàng)，加之腸道準(zhǔn)備又比較繁瑣，僅依靠一次口頭告知和一張宣教傳單不足以有效指導(dǎo)老年患者進(jìn)行正確的腸道準(zhǔn)備[14]。本研究針對(duì)老年患者理解性與記憶性差的特點(diǎn)，在循證的基礎(chǔ)上構(gòu)建了腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案?？紤]到老年患者文化水平較低，難以使用微信等社交軟件進(jìn)行交流溝通，本研究選擇在關(guān)鍵腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)時(shí)機(jī)，以電話形式對(duì)老年患者進(jìn)行一對(duì)一的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)。這樣不僅能夠強(qiáng)化受檢者的正確行為意識(shí)，并且通過與患者的電話溝通，還能夠及時(shí)評(píng)估患者在該時(shí)機(jī)下的腸道準(zhǔn)備行為是否符合標(biāo)準(zhǔn)并給予相應(yīng)的補(bǔ)救指導(dǎo)。

3.2 腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案對(duì)腸道準(zhǔn)備依從性的影響

近年來，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，腸道準(zhǔn)備的關(guān)鍵在于使患者嚴(yán)格遵守腸道準(zhǔn)備流程[15]。一項(xiàng)調(diào)查研究也顯示，不依從飲食準(zhǔn)備、不依從服藥準(zhǔn)備、服藥期間的步行時(shí)間＜30 min均是導(dǎo)致老年患者腸道準(zhǔn)備不充分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。因此，提高結(jié)腸鏡診療患者的腸道準(zhǔn)備依從性是保證腸道清潔的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者飲食依從性、服藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。LIU等[17]所做的一個(gè)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在檢查前1 d對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的電話再教育可以明顯提高患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的依從性（P＜0.01）。LEE等[18]的研究同樣表明，在腸鏡檢查前2 d將預(yù)約時(shí)告知的腸道準(zhǔn)備內(nèi)容通過短信的形式再次提醒患者，患者的飲食依從性、服藥依從性得到了極大的改善。本研究制定的指導(dǎo)方案對(duì)于不同關(guān)鍵點(diǎn)下應(yīng)該何時(shí)進(jìn)行什么指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行了充分的描述，便于臨床護(hù)士在腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)通過電話形式提醒并指導(dǎo)患者完成相應(yīng)的關(guān)鍵事件，從而可以克服老年人理解力及記憶力差的特點(diǎn)，最終有效地改善患者的腸道準(zhǔn)備依從性。此外，本方案中還增加了腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)補(bǔ)救措施，當(dāng)患者某一準(zhǔn)備環(huán)節(jié)不符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可通過及時(shí)有效的補(bǔ)救措施來彌補(bǔ)，從而充分保證患者的腸道準(zhǔn)備依從性。

3.3 腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率的影響

目前，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是國(guó)內(nèi)外首選的腸道清潔劑[7]。然而，F(xiàn)ANG等[19]對(duì)409名結(jié)腸鏡檢查患者的調(diào)查顯示，服用聚乙二醇電解質(zhì)散的患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹等不良反應(yīng)。PARRABLANCO等[20]研究認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，不僅會(huì)降低患者的服藥耐受性，并且可能會(huì)影響腸道清潔的效果。本研究結(jié)果顯示，腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)組的患者服藥期間發(fā)生惡心和腹脹的情況遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P＜0.01）。有研究發(fā)現(xiàn)，患者因缺乏正確的腸道準(zhǔn)備知識(shí)而錯(cuò)誤地服用腸道清潔劑是引起不良反應(yīng)發(fā)生率高最主要的原因[21]。在腸道準(zhǔn)備過程中，患者如果短時(shí)間內(nèi)服用清腸劑速度過快，胃內(nèi)壓會(huì)迅速升高，從而會(huì)反射性地引起惡心和腹脹等癥狀。本研究將預(yù)約時(shí)一次性告知的腸道準(zhǔn)備內(nèi)容分次傳遞給患者，便于患者理解記憶，從而增加患者腸道準(zhǔn)備的正確行為，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.4 腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案對(duì)腸道準(zhǔn)備滿意度及再次接受腸鏡檢查意愿的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的總體滿意程度及愿意再次行腸鏡檢查的患者比例均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。西班牙學(xué)者的一項(xiàng)干預(yù)性研究顯示，在腸道準(zhǔn)備期間通過專業(yè)的腸道準(zhǔn)備軟件給予患者腸道準(zhǔn)備知識(shí)的指導(dǎo)，干預(yù)組患者的腸道準(zhǔn)備滿意度評(píng)分高于常規(guī)指導(dǎo)組（P＜0.01），再次行腸鏡檢查的意愿也得到極大提升[22]。近年來，行結(jié)腸鏡檢查的人數(shù)在逐年遞增，然而內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員的資源卻相對(duì)不足。因此，門診護(hù)士對(duì)每個(gè)患者的宣教時(shí)間是有限的，一旦醫(yī)務(wù)人員對(duì)受檢者提出的疑問沒有回答到位，受檢者便會(huì)因此感到不滿。此外，門診患者在腸道準(zhǔn)備期間與醫(yī)護(hù)人員之間缺少有效的溝通途徑，一旦患者遇到問題時(shí)便不知如何尋求指導(dǎo)和幫助，更會(huì)加重其內(nèi)心的焦躁與不滿。本方案中采用統(tǒng)一規(guī)范的語言描述，有利于護(hù)士科學(xué)規(guī)范、有計(jì)劃性、針對(duì)性地對(duì)老年患者進(jìn)行充分詳細(xì)的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)，通過電話溝通的形式使得醫(yī)務(wù)人員和患者之間存在良好互動(dòng)，可以分擔(dān)患者對(duì)檢查的擔(dān)憂和恐懼，從而提升其對(duì)腸道準(zhǔn)備的滿意度及再次接受腸鏡檢查的意愿。

綜上所述，在腸道準(zhǔn)備期間根據(jù)腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)方案對(duì)老年患者進(jìn)行指導(dǎo)可以有效提高患者的腸道準(zhǔn)備合格率，縮短進(jìn)鏡時(shí)間；改善患者的腸道準(zhǔn)備依從性并且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率；提升患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的滿意度及再次接受腸鏡檢查的意愿。本干預(yù)方案高度契合老年結(jié)腸鏡檢查患者的實(shí)際需求，便于實(shí)施推廣，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。然而，本研究還存在以下不足有待完善：樣本量的選取僅限于一家三甲醫(yī)院的消化內(nèi)鏡中心，其研究結(jié)果代表性不全。在以后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本的調(diào)查與干預(yù)，從而使研究結(jié)果更具有代表性與說服力。