王小武，李剛，張鵬，黃曉華，戴繁林，段連鴻，李巍

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000）

隨著全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐漸得到大家的重視，其中關(guān)節(jié)粘連就屬于該手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，它造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周?chē)g隙出現(xiàn)大量纖維結(jié)締組織，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)屈伸功能，臨床處理也較為困難[1]。2014年3月－2017年3月我科對(duì)13例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的患者，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用“四通道清理法”對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行清理及手術(shù)松解，臨床療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例。其中，男4例，女9例，年齡58～73歲，平均66.7歲；均為初次人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。其中，因人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染，進(jìn)行早期切開(kāi)清理術(shù)后關(guān)節(jié)粘連2例；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連3例；重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連8例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為31～69分，平均54.0分；關(guān)節(jié)清理與關(guān)節(jié)置換間隔為6～12個(gè)月，平均9.8個(gè)月；術(shù)前關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)為45～90°，平均73.7°。

1.2 納入松解手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查，記錄膝關(guān)節(jié)屈伸角度；對(duì)每例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，以確定是否進(jìn)行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。納入關(guān)節(jié)松解手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)6個(gè)月后；②膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°，見(jiàn)圖1；③排除膝關(guān)節(jié)感染；④術(shù)前攝X線(xiàn)片，顯示假體位置良好，排除假體松動(dòng)及安裝問(wèn)題。

圖1 患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲約45°Fig.1 The knee flexion was 45°before the surgery

1.3 手術(shù)方法

患者于連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用仰臥位，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用“四通道清理法”進(jìn)行手術(shù)。分別選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及髕骨外上側(cè)、內(nèi)上側(cè)建立四個(gè)關(guān)節(jié)鏡通道作為手術(shù)入路，首先將關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路置入髁間窩處，鏡下可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量纖維瘢痕組織增生，可視空間非常狹小，注意避免暴力操作，防止損傷關(guān)節(jié)假體表面（圖2）；后從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路置入刨刀，刨削纖維瘢痕組織，擴(kuò)大視野，明確關(guān)節(jié)鏡操作器械及關(guān)節(jié)假體的位置，確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維束帶的位置、類(lèi)型和數(shù)量[2]。再次從髕骨外上側(cè)、內(nèi)上側(cè)建立入路，交換應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和各種器械，仔細(xì)探查髕上囊及內(nèi)外側(cè)間溝的瘢痕纖維組織，以及過(guò)度增生的滑膜組織，應(yīng)用刨刀和等離子刀逐步進(jìn)行切除清理，同時(shí)配合手法推拿，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，直至膝關(guān)節(jié)松解滿(mǎn)意（圖3）。充分沖洗關(guān)節(jié)腔后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鹽酸利多卡因、腎上腺素注射液及復(fù)方倍他米松注射液[3]，縫合切口。本組所有病例術(shù)中均可見(jiàn)到關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維束帶形成、滑膜增厚，大量瘢痕組織增生，3例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量炎性滑膜增生；1例術(shù)中見(jiàn)假性半月板形成，影響關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)；1例患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝有骨水泥塊殘留。術(shù)中對(duì)所有病例進(jìn)行徹底的滑膜清理，并取出殘留的骨水泥塊。因關(guān)節(jié)假體的“鏡面效應(yīng)”（圖4），術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)鏡器械及假體的位置判斷比較困難，術(shù)中要非常注意。

圖2 術(shù)中可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)髁間窩內(nèi)有大量纖維瘢痕組織Fig.2 A large amount of fibrous scar tissue was observed in the knee joint

圖3 術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到100°Fig.3 The knee flexion was 100°during the surgery

圖4 術(shù)中因關(guān)節(jié)假體導(dǎo)致的“鏡面效應(yīng)”Fig.4 The “mirror effect” caused by artificial joint prosthesis during the surgery

1.4 術(shù)后處理

①術(shù)后彈力繃帶包扎下肢，膝關(guān)節(jié)冷敷治療；②口服塞來(lái)昔布膠囊，200 mg，2次/d；③鼓勵(lì)患者術(shù)后即刻開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡量達(dá)到術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲的度數(shù)；④根據(jù)患者鍛煉情況，每天被動(dòng)手法推拿3～5次，每次盡量達(dá)到最大屈曲度數(shù)；⑤早期在助行器輔助下行走活動(dòng)，4～6周后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走活動(dòng)；⑥記錄患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，囑患者分別于術(shù)后4、8、12及24周門(mén)診復(fù)查。

2 結(jié)果

本組13例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間為6～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為51～83分，平均為66.8分；關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)術(shù)后6個(gè)月為97°～127°，平均為115.7°。所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及評(píng)分均得到明顯改善。

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的原因分析

引起全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的原因很多，包括患者因素及手術(shù)的各個(gè)方面和環(huán)節(jié)[4-5]。①患者因素：初次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的病因，既往有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)病史，特別是患者膝關(guān)節(jié)屈曲度及畸形程度。是否合并內(nèi)科疾病如類(lèi)風(fēng)濕、糖尿病等[6]。在SCRANTON[7]的報(bào)道中，有近85%的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的患者既往曾有膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史，或者伴隨有糖尿病。患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和對(duì)疼痛的耐受程度等也會(huì)對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。本組病例中有3例是因類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜組織增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連；②手術(shù)因素：因手術(shù)技術(shù)問(wèn)題和術(shù)中假體選擇與安裝偏差等問(wèn)題導(dǎo)致的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連的問(wèn)題，單純的關(guān)節(jié)松解是無(wú)法解決的，可能需要二期的關(guān)節(jié)翻修術(shù)來(lái)解決[8]；③術(shù)后并發(fā)癥因素：關(guān)節(jié)感染-異位骨化及因術(shù)后抗凝導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周?chē)[，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的重要因素[6]。本組病例中有2例因術(shù)后早期感染進(jìn)行切開(kāi)清理，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連活動(dòng)受限；④術(shù)后康復(fù)鍛煉因素：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能是否優(yōu)良，術(shù)后正規(guī)的康復(fù)功能鍛煉具有非常重要的作用。因患者對(duì)疼痛的耐受不同，對(duì)術(shù)后康復(fù)醫(yī)囑的依從性有高有低；同時(shí)，患者術(shù)后住院時(shí)間過(guò)短，康復(fù)時(shí)間不足，也是導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度不足和膝關(guān)節(jié)粘連的重要原因[9]。出院患者也要有足夠的時(shí)間進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。本組患者中8例因重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的病例，大部分都是因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)鍛煉而引起的關(guān)節(jié)功能受限。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連治療時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連治療時(shí)機(jī)的選擇，目前文獻(xiàn)報(bào)道仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者建議關(guān)節(jié)屈曲功能不良應(yīng)在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行手法推拿松解[10]；而且早期手法松解（3周內(nèi)）的效果優(yōu)于晚期手法松解（3周～3個(gè)月）[6]。也有學(xué)者建議關(guān)節(jié)置換術(shù)后8周內(nèi)在全身麻醉下行手法推拿松解，術(shù)后8周～6個(gè)月必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理松解術(shù)；如果手術(shù)后6個(gè)月，則建議采用切開(kāi)松解或人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)[11]。本組13例患者，關(guān)節(jié)鏡下清理與關(guān)節(jié)置換間隔時(shí)間為6～12個(gè)月，平均9.8個(gè)月，術(shù)后同樣取得了較好的臨床效果，所以對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題仍需進(jìn)一步觀察討論。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下“四通道清理法”在治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連中的優(yōu)缺點(diǎn)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連方面的應(yīng)用報(bào)道也越來(lái)越多。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間短、關(guān)節(jié)感染率低和安全有效等優(yōu)點(diǎn)[12]?！八耐ǖ狼謇矸ā蓖ㄟ^(guò)術(shù)中增加手術(shù)入路，可以更加靈活地交換關(guān)節(jié)鏡與操作器械，擴(kuò)大手術(shù)視野，使手術(shù)清理更加徹底，術(shù)后效果更好。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)同樣也有很多不足之處：①因關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量瘢痕組織增生等，關(guān)節(jié)鏡下視野嚴(yán)重受限，操作困難；②因關(guān)節(jié)假體的“鏡面效應(yīng)”，術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)鏡器械及假體的位置判斷比較困難，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要求較高；③因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)操作，術(shù)中無(wú)法更換關(guān)節(jié)襯墊，對(duì)于后關(guān)節(jié)囊的粘連更是無(wú)法松解。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本組13例患者的臨床觀察與隨訪(fǎng)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)粘連安全、有效的方法，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善療效滿(mǎn)意。