張瑞杰，付向?qū)?/p>

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430030）

隨著肺癌發(fā)病率的不斷上升和CT等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人們健康意識(shí)的提高，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass opacity，GGO）被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來(lái)看，肺部GGO大部分為早期肺癌，但很難通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺、纖維支氣管鏡等常規(guī)手段明確病變性質(zhì)[1]。胸腔鏡手術(shù)既能明確病理診斷，又能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，尤其我科開(kāi)展的3 cm小單孔胸腔鏡，是此類疾病的首選診療方法[2-3]。而術(shù)中如何快速精確的定位，成為亟待解決的問(wèn)題之一。我科近兩年采用CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)聯(lián)合貝朗膠行GGO術(shù)前定位，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科2015年6月－2017年10月共30例患者。其中，男19例，女11例。單側(cè)病變26例：右上肺10例，右中肺2例，右下肺4例，左上肺7例，左下肺3例。雙側(cè)病變4例：2例為雙上肺，2例為右上肺合并左下肺，病灶直徑6～22 mm。所有患者無(wú)胸膜凹陷，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前胸部CT診斷為肺部GGO，距離胸膜≤30 mm，未見(jiàn)胸膜牽拉，未見(jiàn)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)肺不張，無(wú)明顯胸膜增厚粘連，纖維支氣管鏡陰性，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無(wú)其他手術(shù)禁忌證，患者均簽署定位知情同意書。

1.3 定位方法

所有患者均于術(shù)前2 h內(nèi)前往放療中心CT室，選擇合適的體位，64排螺旋CT選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺深度，定位后常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，將套管針穿刺置于肺部GGO偏前或偏后1 cm以內(nèi)，回抽無(wú)明顯出血及漏氣，再行CT掃描，確定位置無(wú)誤，依次將亞甲藍(lán)與貝朗膠注入病灶旁，注意排空空氣，以免空氣栓塞，再行CT確認(rèn)穿刺針位置良好，并了解定位點(diǎn)與病灶的關(guān)系，拍照術(shù)中備用。確認(rèn)后，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒，覆蓋輔料，觀察患者無(wú)明顯胸悶、心慌等不適，送回病房，待手術(shù)室通知。見(jiàn)圖1。

1.4 胸腔鏡手術(shù)

患者常規(guī)雙腔氣管插管，行靜脈、吸入復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中健肺通氣。于術(shù)側(cè)腋中線第5肋間行3 cm切口，置入胸腔鏡，探查定位的亞甲藍(lán)及貝朗膠，結(jié)合胸部CT判斷定位是否準(zhǔn)確。確認(rèn)后，于單孔胸腔鏡下使用直線切割縫合器行病變部位楔形切除，取出標(biāo)本，仔細(xì)觸摸尋找病變，確認(rèn)后，縫線標(biāo)記，術(shù)中送快速冰凍病理切片，根據(jù)結(jié)果決定是否進(jìn)一步行肺段或肺葉切除術(shù)。如術(shù)中定位位置不佳或取出標(biāo)本后無(wú)法確認(rèn)病變，則直接行肺段或肺葉切除術(shù)。楔形切除術(shù)后留置16#胸管一根，肺段或肺葉切除留置16#胸管兩根。見(jiàn)圖2。

圖1 定位步驟Fig.1 Location step

圖2 術(shù)中所見(jiàn)Fig.2 Intraoperative findings

2 結(jié)果

2.1 定位情況

30例患者經(jīng)CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)聯(lián)合貝朗膠定位，成功率100.0%，定位時(shí)間15～32 min，平均時(shí)間（20.1±4.7）min。并發(fā)癥：氣胸1例，血?dú)庑?例，未行胸腔閉式引流和胸腔穿刺，6例（20.0%）患者訴穿刺后明顯局部疼痛，給予口服泰勒寧5 mg后緩解，5例（16.6%）患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，未做特殊處理。無(wú)咯血及胸膜反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)情況

28例患者順利先行楔形切除，自置入胸腔鏡至取出楔形標(biāo)本，共用時(shí)5～22 min，平均（20.0±4.5）min，2例患者因楔形標(biāo)本無(wú)法確認(rèn)腫瘤，而直接行肺葉切除術(shù)。所有患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

2.3 術(shù)后病理

單側(cè)：20例為肺腺癌患者，原位或微浸潤(rùn)為18例，2例為浸潤(rùn)性腺癌；3例為炎性病變；3例為非典型增生。雙側(cè)：2例一側(cè)為原位癌，一側(cè)為微浸潤(rùn)癌；2例一側(cè)為非典型增生，一側(cè)為微浸潤(rùn)癌。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，未出現(xiàn)大出血、支氣管胸膜瘺、嚴(yán)重肺部感染和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

作為威脅人類生命的第一位惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和檢出率越來(lái)越高，隨著CT技術(shù)的發(fā)展以及人民健康體檢意識(shí)的提高，越來(lái)越多的肺部GGO被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期的診斷能提高肺癌預(yù)后[1-4]。肺部GGO作為早期肺癌的影像學(xué)征象，可分為單純型和混合型，根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)道，統(tǒng)計(jì)71.4%的單純型肺部GGO和93.0%的混合型肺部GGO為惡性病變[5]。但目前的術(shù)前檢查技術(shù)很難獲得病理診斷，不管是纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢還是近些年開(kāi)展的磁導(dǎo)航支氣管鏡，對(duì)肺部GGO病理的獲取都是有心無(wú)力，一般還是需要結(jié)合影像學(xué)結(jié)果、相關(guān)病史及業(yè)內(nèi)教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，行胸腔手術(shù)診療。而胸腔鏡手術(shù)因?yàn)槟苡行p少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和減少疼痛感等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被廣泛接受和認(rèn)可，我科發(fā)展的3 cm小單孔胸腔鏡技術(shù)更好地發(fā)揮了這一優(yōu)勢(shì)[5-9]。但由于肺部GGO直徑小，實(shí)性成分較少，質(zhì)地柔軟，定位困難，特別是深部病變，即使術(shù)中肉眼觀察或觸診也不易被發(fā)現(xiàn)，尤其是電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）術(shù)中無(wú)法進(jìn)行觸診，由此可能引起延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、多次切除可疑病變、被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、過(guò)度切除肺組織以確保病變完全切除，制約了手術(shù)的成功率，限制了胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)。所以更有效的術(shù)前定位成為肺部GGO胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一[10]。

目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道了很多的術(shù)前定位方法，各有優(yōu)劣。Hookwire定位準(zhǔn)確，對(duì)病理無(wú)干擾，但較其他方法更易出現(xiàn)氣胸，部分會(huì)出現(xiàn)脫鉤導(dǎo)致定位失敗，所以定位后需要限制患者的活動(dòng)，并需要患者控制咳嗽；如定位偏深，可能導(dǎo)致金屬部分殘留[11-13]。彈簧置入術(shù)定位，也相對(duì)準(zhǔn)確，但術(shù)中可視效果較差，仍需要觸摸探查，且該技術(shù)需要X線透視的配合，對(duì)設(shè)備要求高，使術(shù)者和患者均暴露在射線下[14]。術(shù)中超聲定位雖為無(wú)創(chuàng)操作，但依賴于操作者，有一定主觀性因素，同時(shí)還受肺組織通氣活動(dòng)影響，定位成功率較低，不適合廣泛應(yīng)用[15]。術(shù)前同位素定位準(zhǔn)確，但對(duì)設(shè)備要求高，操作繁瑣，機(jī)動(dòng)性小，價(jià)格昂貴，且僅限于表淺的病例[16]。磁導(dǎo)航支氣管鏡下定位，精確度很高，但費(fèi)用較高，且需要雜交手術(shù)室，術(shù)中行X線照射確定位置。注射亞甲藍(lán)定位[12，17]，利用其著色性，不存在類似于脫鉤等風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)時(shí)間要求比較嚴(yán)格，2 h后明顯擴(kuò)散，影響定位效果。注射醫(yī)用組織膠水[18-19]，比較穩(wěn)定，但顏色較淺，不易辨認(rèn)，部分膠水于肺表面形成硬殼，隨著單肺通氣可能會(huì)脫落，另外對(duì)注射的量有一定要求，量過(guò)少，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，量過(guò)多，可能對(duì)標(biāo)本會(huì)有影響。

筆者此前一般單用亞甲藍(lán)定位，積累了幾次失敗的經(jīng)驗(yàn)后，參考上述各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合本院現(xiàn)有的條件和材料，決定聯(lián)合亞甲藍(lán)和組織膠水協(xié)同定位，大大提高了成功率及切除率。具體操作方法如前文所述，但需要注意幾點(diǎn)：①先注射亞甲藍(lán)，后注射貝朗膠，否則貝朗膠可能阻塞針眼，亞甲藍(lán)需要1.0 ml，貝朗膠只需0.3～0.5 ml即可；②避免正對(duì)肺部GGO定位，在其周圍1.0 cm以內(nèi)的位置定位，以盡可能減少亞甲藍(lán)和膠水對(duì)病理的影響；③術(shù)中需結(jié)合定位圖像及胸部CT，判斷定位準(zhǔn)確性。此方法相比單用一種方法，兼具了膠的穩(wěn)定和亞甲藍(lán)的著色性，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①取材方便，價(jià)格便宜；②操作簡(jiǎn)單，具備胸腔穿刺技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生，經(jīng)過(guò)短期訓(xùn)練就能掌握；③不限制患者活動(dòng)，舒適性更好；④術(shù)中探查方便，無(wú)需術(shù)側(cè)膨肺，無(wú)需術(shù)中X線；⑤改良后的技術(shù)，進(jìn)一步減少了對(duì)標(biāo)本自身的影響；⑥術(shù)中更易探查。

綜上所述，此項(xiàng)操作簡(jiǎn)便快捷，并發(fā)癥少，大大縮短了術(shù)中探查的時(shí)間、減少了切除范圍過(guò)大、誤切及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的概率，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。