梁寶磊 ，蔡慶勇 ，梁貴友 ，魏豪 ，石珂 ，邵長海 ，湯陽 ，陳安平，王磊，徐剛

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胸外科，貴州 遵義 563000；2.黑龍江省林業(yè)第二醫(yī)院，黑龍江 伊春 153100；3.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550000）

食管瘺是食管手術(shù)的常見的并發(fā)癥，一般給予充分引流和營養(yǎng)支持等方式待瘺口自行閉合。但賁門失弛緩癥手術(shù)后肌層切開分離僅剩黏膜及黏膜下層，血運差，自行愈合時間較長，而引流不暢會出現(xiàn)積液包裹、分隔，感染癥狀持續(xù)，必要時仍需要手術(shù)及內(nèi)鏡等方式干預(yù)。本文將1例賁門失弛緩癥術(shù)后食管瘺患者應(yīng)用雜交手術(shù)的方式進行診治?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者 女，66歲，因“賁門失弛緩癥術(shù)后食管瘺4 d伴發(fā)熱”入院?；颊咭蜷g斷吞咽困難2年就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)上消化道造影檢查確診為賁門失弛緩癥，行胸腔鏡heller術(shù)。術(shù)后一般狀況較好，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無發(fā)熱，排氣正常。術(shù)后第4天行食管造影檢查未見明顯瘺口，即開始口服流食，第2天開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、引流管引出黃白色膿汁，經(jīng)禁食禁飲、營養(yǎng)支持、抗感染4 d后發(fā)熱癥狀無緩解，復(fù)查胸部CT見胸腔內(nèi)出現(xiàn)包裹性膿胸而來本院。入院查體：體溫：38.4℃，脈搏：110次/min，呼吸24次/min，血壓：110/70 mmHg。叩診左胸下部呈濁音，聽診左肺下呼吸音弱。胸腔閉式引流管2根（1根術(shù)中留置于食管床，另1根于術(shù)后出現(xiàn)膿胸時放留置于后肋膈角處）。胸部CT示食管中上段擴張，食管下段顯示不清可見多個包裹性積液影，胸腔內(nèi)見弧形、梭形水樣密度影，左肺見斑片狀密度增高影，臟層及壁層胸膜增厚，左胸壁軟組織腫脹、積氣，右胸腔內(nèi)見少量液體密度影，左側(cè)多個包裹性液氣胸，左肺壓縮性肺不張，左下肺實變，見圖1。入院后第2天行手術(shù)治療，麻醉后先行胃鏡檢查，示賁門上3 cm處可見約0.3 mm瘺口；于第6肋間切開皮膚長約15 cm，進入胸腔探查：肺與胸壁粘連嚴重，可見稚嫩的纖維板，鈍性分離粘連，游離肺組織，清除肺表面稚嫩的纖維板，打開包裹的積液腔，完整將肺從胸壁游離出現(xiàn)，清除所有膿液及稚嫩的纖維板。游離至食管床，胸腔注水，胃鏡下食管充氣找到瘺口（位于食管裂孔上約2 cm處）漏氣嚴重。胃鏡下鈦夾夾閉瘺口，再次試水已無漏氣。切開膈肌，制作長約3 cm×15 cm的膈肌補片，近端游離至食管裂孔處，將補片翻折后覆蓋瘺口，并與附近的縱隔胸膜縫合，填補瘺口?？p合膈肌后再次胃管充氣試水，無漏氣。胃鏡引導(dǎo)下留置胃管、十二指腸營養(yǎng)管，胸腔留置引流管，術(shù)畢。術(shù)后給予抗感染、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療，患者咳嗽、發(fā)熱癥狀緩解。術(shù)后第4天復(fù)查胸片見左肺膨脹良好（圖2），術(shù)后第7天復(fù)查上消化道造影見無食管瘺的表現(xiàn)（圖3），即開始口服流食，進食后無發(fā)熱、反酸、惡心和嘔吐等癥狀，逐漸過渡至普食。術(shù)后15 d復(fù)查胃鏡見瘺口已愈合（圖4），此時引流管引出液均為淡黃色胸水，復(fù)查胸部CT見肺膨脹良好，拔出引流管，患者康復(fù)出院。

圖1 入院時胸部CT掃描Fig.1 Chest CT scan upon arrival

圖2 術(shù)后第4天胸部X線檢查Fig.2 Chest X-ray imaging at day 4 after operation

圖3 手術(shù)后第7天上消化道造影檢查Fig.3 Upper gastrointestinal imaging at day 7 after operation

圖4 術(shù)后第15天胃鏡檢查Fig.4 Gastroscopy at day 15 after operation

2 討論

賁門失弛緩癥是臨床常見疾病，一般采取胸腔鏡或腹腔鏡下heller術(shù)及近年來開展的經(jīng)口內(nèi)鏡肌層切開術(shù)治療，術(shù)后食管瘺是常見的術(shù)后并發(fā)癥，給予充分引流、營養(yǎng)支持等方式待瘺口自行閉合[1-3]。但賁門失弛緩癥手術(shù)后肌層切開分離僅剩下黏膜及黏膜下層，血運差，自行愈合時間較長，而引流不暢會出現(xiàn)積液包裹、分隔，感染癥狀持續(xù)，營養(yǎng)支持所帶來的治療周期長、花費巨大。治療效果無法完全肯定，必要時仍需要其他方式干預(yù)。經(jīng)胃鏡食管支架置入術(shù)覆蓋食管瘺口是一個比較理想的措施，但由于瘺口過分接近賁門，支架置入后可能導(dǎo)致患者持續(xù)嘔吐和疼痛等癥狀，患者耐受不佳。故是否在短期內(nèi)手術(shù)介入修補瘺口是醫(yī)師所考慮的問題。一般食管瘺由于食管肌層的存在行瘺口縫合修補可取得比較好的效果，但賁門失弛緩癥術(shù)后瘺口處僅剩下黏膜及黏膜下層，縫合及修補瘺口后再次出現(xiàn)瘺的可能性極大，食管瘺一般合并膿胸，感染癥狀嚴重，治療周期長、花費高、治療效果不肯定，極易造成醫(yī)患糾紛。而常規(guī)的開胸探查因胸腔內(nèi)包裹、粘連、縱隔炎癥和食管床暴露不良，也導(dǎo)致尋找、修補瘺口困難。

本科采取雜交手術(shù)方式，術(shù)中行胃鏡輔助可起到重要作用[4]：①尋找瘺口：由于瘺口較小，胃鏡可定位瘺口處；開胸探查暴露食管床后胃鏡輔助充氣試水，瘺口自然暴露出來，也可防止漏掉其他的食管瘺口；②關(guān)閉黏膜層[5]：一般的食管瘺因為存在食管肌層，術(shù)中縫合、修補可關(guān)閉瘺口，但賁門失弛緩癥術(shù)后肌層已被切開、分離，瘺口表面已無肌層，故單純縫合修補瘺口再次發(fā)生食管瘺的可能性極大，胃鏡下行鈦夾夾閉瘺口是一種簡易而方便地閉合黏膜層措施，但由于無食管肌層保護僅關(guān)閉黏膜層仍有可能再次出現(xiàn)食管瘺，故必需補片食管瘺口外覆蓋加固食管薄弱區(qū)域；③加速黏膜愈合：由于術(shù)后第7天上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)了金屬影，而術(shù)后第15天胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口已愈合，故考慮瘺口處愈合后鈦夾自行脫落。鈦夾關(guān)閉了瘺口，可減少膿胸及消化液的干擾，加速黏膜層瘺口處愈合；④測試瘺修補的可靠性：在手術(shù)結(jié)束后，胃鏡下充氣試水可檢測瘺修補的情況，漏氣仍存在則考慮有未處理的瘺口，可一次性解決該情況；⑤胃鏡下引導(dǎo)放入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，放置位置可靠、安全。術(shù)后給予胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)，促進患者快速康復(fù)。胃鏡下關(guān)閉了黏膜的瘺口，仍需手術(shù)處理胸腔內(nèi)的問題：①胸腔感染：食管瘺后胸腔表現(xiàn)為急性膿胸的癥狀，行膿胸擴大清除術(shù)，徹底打通胸腔內(nèi)分隔、清除胸腔內(nèi)大量的膿液及稚嫩的纖維板，充分引流，促進肺的膨脹恢復(fù)肺功能；②胸腔內(nèi)自體補片覆蓋瘺口：胸腔內(nèi)游離至食管床，在胃鏡輔助下尋找瘺口的位置，由于僅剩下黏膜及黏膜下層，血運差，僅行食管黏膜鈦夾閉合后再次出現(xiàn)食管瘺的可能性極大，故需行補片覆蓋，加固薄弱的食管黏膜。因此，自體補片覆蓋加固薄弱區(qū)域考慮為治療食管瘺手術(shù)成功的最關(guān)鍵部分，而一般的補片有人工補片，也有自體補片，食管瘺后出現(xiàn)胸腔感染，感染狀態(tài)下應(yīng)用人工補片覆蓋或用生物膠粘連可能會因為胸腔感染而導(dǎo)致修補失敗，再次出現(xiàn)食管瘺。自體補片如膈肌補片因血運良好，是一個不錯的選擇，切開膈肌，制作長約3 cm×15 cm補片，補片的近端達食管裂孔處，將補片完整覆蓋瘺口，與周圍縱隔胸膜縫合，完整覆蓋瘺口，可將瘺口與胸腔分隔，減少了胸腔的感染。

雜交手術(shù)的概念是近年來提出的，是一種解決常規(guī)手術(shù)局限性問題的辦法，以全局的思想解決問題，在常規(guī)手術(shù)中加用介入或內(nèi)鏡的方法輔助，以增加手術(shù)的可靠性，提高手術(shù)的治療效果，減少術(shù)后的并發(fā)癥。因此，筆者在今后處理問題的時候?qū)r刻考慮雜交手術(shù)的思想。這一思想隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展會不斷進步，當(dāng)考慮常規(guī)手術(shù)無法完全治愈疾病的時候，尤其是非計劃二次手術(shù)時考慮用雜交手術(shù)的辦法去治療患者。用雜交手術(shù)的方法處理賁門失弛緩癥術(shù)后食管瘺帶來了一種新的處理食管瘺的方法，此方法可擴展到其他的食管瘺的治療，隨著例數(shù)的增多，此法的優(yōu)缺點將會再次報道。