王衛(wèi)東，陳志，何垚，張波，李谷豐，朱宏亮，彭亮，陳湘

[1.湖南省婁底市婁新區(qū)人民醫(yī)院（婁星區(qū)婦幼保健院） 泌尿外科，湖南 婁底 417000；2.中南大學湘雅醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410008]

輸尿管狹窄及損傷是泌尿外科的常見疑難雜癥。近年來隨著腹腔鏡技術及輸尿管鏡鈥激光碎石術的普及，發(fā)生輸尿管狹窄及損傷的病例越來越多[1-3]。一旦發(fā)生輸尿管狹窄及損傷，腹腔鏡下輸尿管狹窄段/損傷段切除端端吻合術是常用的手術方法[4-5]。精確定位及準確切除狹窄和損傷部位是保證手術效果的關鍵所在[6]。婁底市婁新區(qū)人民醫(yī)院2016年1月－2017年9月應用雙鏡聯(lián)合技術來處理輸尿管下段狹窄及損傷，結果表明，雙鏡聯(lián)合技術可實現(xiàn)輸尿管病損部位精確定位及準確切除，并實現(xiàn)輸尿管原位吻合，手術取得良好的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例患者。其中，男7例，女11例；年齡28～68歲，平均41歲。輸尿管狹窄患者10例，左側(cè)3例，右側(cè)7例，輸尿管鏡鈥激光碎石術引起的狹窄9例，婦產(chǎn)科手術術后發(fā)現(xiàn)狹窄1例；輸尿管損傷患者8例，左側(cè)5例，右側(cè)3例，婦產(chǎn)科手術術后發(fā)現(xiàn)損傷6例，普外科手術術后發(fā)現(xiàn)損傷2例；實施手術時輸尿管損傷時間1～33 d，平均15 d；輸尿管狹窄/損傷長度6～27 mm，平均14 mm；所有患者術前均行CT檢查證實有輸尿管狹窄或損傷，所有患者術前均行磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）或/和逆行尿路造影評估狹窄/損傷部位及長度。

1.2 手術方法

患者行全身麻醉插管，體位取患側(cè)墊高+過伸截石位。采用經(jīng)腹腔途徑入路，縱行打開患側(cè)結腸旁溝韌帶，游離出患側(cè)輸尿管狹窄/損傷區(qū)域。此時由于輸尿管周圍常常有炎性滲出和瘢痕增生，從腹腔鏡中無法準確判斷狹窄段。經(jīng)尿道置入輸尿管鏡于膀胱，找到輸尿管開口，在4號輸尿管導管引導下，向患側(cè)輸尿管開口內(nèi)進鏡，進鏡直至狹窄段/損傷段遠端。通過腹腔鏡可清晰看到從輸尿管內(nèi)透出的光亮，從而定位狹窄段/損傷段的遠端（圖1）。關閉或減弱腹腔鏡光源，再次精確定位。腹腔鏡下充分游離輸尿管，保障吻合時無張力。為了使游離更加安全，可使用輸尿管鏡作為指引小心游離。離斷輸尿管狹窄段/損傷段遠端，然后，向近端逐漸切除狹窄段/損傷段直至見到正常的輸尿管管腔。將輸尿管斷端對稱縱行剪開約0.5 cm。由于輸尿管遠端距離膀胱很近常常縮回膀胱造成縫合困難（圖2）。此時，可用輸尿管鏡作為支撐以更好地暴露輸尿管遠端，縫合第一針（圖3），輸尿管鏡下逆行法順導絲向輸尿管內(nèi)置入6F的DJ管1根。然后，用4-0可吸收縫線將輸尿管斷端間斷縫合6～8針成形，依據(jù)吻合口處是否有漏尿酌情增加縫針數(shù)。于創(chuàng)面處留置腹腔傷口引流管1根，手術結束。

圖1 利用輸尿管鏡光源精準定位狹窄和損傷部位Fig.1 Using ureteroscope source to locate the strictures and injuries place accurately

圖2 超低位輸尿管狹窄及損傷無輸尿管鏡輔助時輸尿管立刻縮回膀胱致縫合困難Fig.2 The ureter retract into the bladder immediately without ureteroscopy assisted which leads to difficulty in suturing

圖3 用輸尿管鏡輔助時暴露和縫合非常方便Fig.3 It is easy to expose and suture ureter with ureteroscopy assisted

1.3 術后處理

術后常規(guī)給予抗感染、止痛和補液等對癥支持治療，密切關注病情變化。術后留置導尿管2周，2或3個月內(nèi)于膀胱鏡下拔除患側(cè)DJ管。

2 結果

所有手術均在腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡下一次完成輸尿管狹窄段/損傷段切除端端吻合術，手術成功率100%（18/18）。手術時間（172.7±22.5）min，術中出血（132.8±53.1）ml，術后腸蠕動功能恢復時間（1.6±0.4）d，術后（1.4±0.5）d可下床活動，術后住院時間（7.1±1.7）d（帶DJ管出院），導尿管拔除時間（14.2±0.9）d，DJ管拔除時間（73.7±7.2）d。術后2例患者引流管發(fā)現(xiàn)漏尿，未予特殊處理，分別觀察6和8 d后停止漏尿。所有患者術后平均隨訪（14.3±4.9）個月，無并發(fā)癥，無輸尿管再次狹窄病例。術后復查靜脈尿路造影、CT或MRU顯示腎積水程度減輕。其中，中度積水5例，輕度積水11例，無腎積水2例。

3 討論

臨床上輸尿管損傷分為醫(yī)源性和外傷性兩大類。其中，醫(yī)源性損傷是主要原因。有報告認為，婦產(chǎn)科手術引起最多見[7]，其次為下腹部手術、泌尿外科手術、體外沖擊波碎石術、泌尿系內(nèi)鏡檢查以及近年來開展的經(jīng)輸尿管鏡碎石術。外傷性輸尿管損傷多見于戰(zhàn)時刀刺傷及槍彈傷[8]。輸尿管狹窄是輸尿管取石術后常見的并發(fā)癥，近年來隨著鈥激光碎石術的應用，術后發(fā)生輸尿管狹窄的病例越來越多[1]。輸尿管下段狹窄/損傷常采用的手術方式為輸尿管端端吻合術、輸尿管膀胱再植術、腎造瘺術和輸尿管球囊擴張術等[9-11]。其中，輸尿管端端吻合術能夠最大限度地恢復輸尿管的解剖連續(xù)性，不影響輸尿管的抗返流機制，從而最大限度地減少了泌尿系統(tǒng)感染的風險。在切除可能壞死的輸尿管組織后，若輸尿管能夠無張力吻合，輸尿管端端吻合術為最優(yōu)先選擇的手術方法[11]。

然而對于輸尿管下段狹窄及損傷，尤其是病損部位特別低時，輸尿管端端吻合術是非常困難的，原因主要包括：①定位困難，輸尿管狹窄段及損傷段附近常存在炎性滲出、纖維化及瘢痕增生，分離輸尿管和精確定位輸尿管狹窄段/損傷段十分困難[12]；②輸尿管縫合困難，一但用腹腔鏡剪刀橫切病損的輸尿管，輸尿管的遠端立刻會收縮回膀胱，即使發(fā)現(xiàn)它，常常也沒有辦法看清楚它的黏膜層結構，縫合十分困難且效果欠佳。

腹腔鏡和輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術作為一項新興的微創(chuàng)外科技術，可以有效地彌補單純腹腔鏡手術的缺點，通過術中輸尿管鏡的支持，不僅能夠精準定位并切除狹窄段/損傷段，同時，還能作為引導及支撐幫助術者術中游離及縫合輸尿管。2016年1月起，本中心采用腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑入路，聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管下段狹窄及損傷，手術效果良好。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，在患者無明顯手術禁忌的情況下可早期一期處理輸尿管損傷，此時術中粘連輕，可實現(xiàn)鈍性游離，降低了恢復輸尿管連續(xù)性手術的難度及腸道和血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率。但本研究選擇的病例數(shù)量較少，無同期對照組，且本技術實施的時間尚不長，術后隨訪時間不夠，遠期尚需要大樣本對照研究和長期隨訪觀察。筆者認為，對于輸尿管狹窄/損傷長度小于3 cm、無全身感染情況下，腹腔鏡手術是可行且有效的，但仍要在病例的選擇上嚴格把關。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合技術作為一項新興的微創(chuàng)外科技術，具有創(chuàng)傷小、出血少和術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，可實現(xiàn)輸尿管狹窄段/損傷段精確定位及準確切除，并實現(xiàn)輸尿管原位吻合，沒有解剖學結構改變。輸尿管的損傷和狹窄可實現(xiàn)早期一期處理，改變了傳統(tǒng)的手術模式，極大地提高了患者生活質(zhì)量，并減小了醫(yī)務人員壓力，是一種安全可行、對機體創(chuàng)傷小且術后康復快的微創(chuàng)治療方法。