[摘 要] 在快速老齡化時代，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式成為農(nóng)村老齡事業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)。溫州市探索農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合取得了成績，但由于歷史、制度和體制因素，仍存在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源和老年人醫(yī)養(yǎng)需求不對等、農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求和支付能力不平衡、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分離等主要問題。進一步提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，就要以“大建大美”為契機，發(fā)揮政府主導(dǎo)、統(tǒng)籌、托底作用，創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置，探討更完善的社會保障政策，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”納入整體規(guī)劃，理順管理、運行機制，以切實提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，促進養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)型升級。

[關(guān)鍵詞] “大建大美”；農(nóng)村；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老；溫州市

[中圖分類號] C913 [文獻標識碼] A [文章編號] 1002-8129（2018）12-0108-06

習(xí)總書記在黨的十九大報告中明確指出，要積極應(yīng)對人口老齡化。李克強總理在十三屆全國人大一次會議所作的政府工作報告中10次提到養(yǎng)老，并作出“積極應(yīng)對人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量”等要求。《深化黨和國家機構(gòu)改革方案》明確新組建的國家衛(wèi)生健康委員會的主要職責(zé)之一就是“擬訂應(yīng)對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施”。其中，“人口老齡化”“全周期健康服務(wù)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是 3 個關(guān)鍵詞[1] 26。 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實質(zhì)是在“就地老化”的理念下整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，使得老年人能夠就近獲得老年醫(yī)療服務(wù)[2] 20。

一、溫州農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本情況及存在的問題

（一）溫州農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本情況

2016年10月，溫州市入選第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)。2017年2月，溫州市第十二次黨代會提出，要深化國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，讓每個老年人老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂。近年來，溫州市通過簡政放權(quán)，創(chuàng)新體制機制，激發(fā)社會活力，充分發(fā)揮社會力量的主體作用，構(gòu)筑醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合體系，取得了一定成效。

1. 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點體系不斷完善。截至2015年末，溫州市建有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院156個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）472個，村衛(wèi)生室2557個。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極推進面向老年人、常見病、中醫(yī)藥特色診療的特色科室建設(shè)，形成與大型綜合醫(yī)院相區(qū)別的差異化服務(wù)模式，基層醫(yī)療機構(gòu)就診比例達52.95%，縣域內(nèi)就診比例達82%，超出浙江省平均水平。

2. 基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)逐步開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。截至目前，溫州市189家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，分別協(xié)議服務(wù)養(yǎng)老院62家、居家養(yǎng)老照料中心1022家，開設(shè)老年康復(fù)、護理、安寧療護等病區(qū)床位275張，養(yǎng)老機構(gòu)為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)率為100%。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將護理服務(wù)延伸至高齡、失能老人。

3.推進醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)社區(qū)化。統(tǒng)籌發(fā)展社區(qū)、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，探索以政府購買醫(yī)療服務(wù)等形式開發(fā)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，依托社區(qū)各類服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)平臺，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)系。如甌海區(qū)瞿溪社區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心均與溫州市中醫(yī)院合作，中醫(yī)院定期為老年人提供醫(yī)療體檢、保健咨詢等服務(wù)并開通綠色通道。龍灣區(qū)人民醫(yī)院建立溫州市首家公私聯(lián)營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)，成立2 家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站，并推出居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作模式。另外，龍灣區(qū)各社區(qū)還積極開展老年人健康體檢活動，并建立健康檔案。

（二）溫州農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的主要問題

1. 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源和老年人醫(yī)養(yǎng)需求不對等。農(nóng)村老人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求大。按戶籍人口統(tǒng)計，2017年末，溫州市80周歲以上的高齡老人有22.51萬人，占老年人口總數(shù)的15.47%。90周歲以上的高齡老人2.85萬人，占老年人口總數(shù)的1.95%[3]。根據(jù)溫州市民政局老齡辦提供的數(shù)據(jù)，純老年人家庭的老年人口數(shù)25.14萬人，占老年人口總數(shù)的17.28%，失能老人3.98萬人，占老年人口總數(shù)的2.73%，半失能老人5.06萬人，占老年人口總數(shù)的3.48%。溫州市人口老齡化呈老年人口總量和比例雙增長，高齡人口快速增長，純老年家庭、失能、半失能老年人口總量和比例雙增長等趨勢。以人口的老齡化發(fā)展趨勢來看，社會化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求將會越來越迫切。另外，近幾年加速推進的征地拆遷專項行動改變了農(nóng)村的生活、生產(chǎn)方式，農(nóng)村群體向城市流動加快，導(dǎo)致農(nóng)村“留守老人”“空巢老人”比例提高。而離鄉(xiāng)子女由于距離、精力、經(jīng)濟等因素，很難對老人尤其是需要醫(yī)療護理、康復(fù)治理的失能失智老人給予長時間細致全面的照料和關(guān)懷，這部分老人同樣對社會化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在需求。

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給資源少?？h（市區(qū)）醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療條件相對落后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）敬老院養(yǎng)老設(shè)施簡陋，無內(nèi)置醫(yī)療機構(gòu)，護理設(shè)施一般，缺乏就診綠色通道。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）沒有開設(shè)專門的老年病科。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心一般設(shè)在村集體大樓或村里的其他公共空間，條件簡陋，主要供老人休息娛樂、交流和學(xué)習(xí)，部分照料中心開展了愛心食堂服務(wù)，其發(fā)揮的養(yǎng)老功能較為基礎(chǔ)和單一。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員緊缺，沒有達到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需配置的標準。另外，在舊村改造進程中，滿70周歲的老人生活在臨時建設(shè)的老人過渡房中，與子女分離，全部處于空巢狀態(tài)，傳統(tǒng)的“在家養(yǎng)老”“家庭照料”功能消失。臨時過渡房沒有配備基本的醫(yī)療設(shè)施，部分過渡房建在偏遠地區(qū)，遠離社區(qū)居家養(yǎng)老照料中心，與社區(qū)衛(wèi)生院也有相當距離。如此，失能、半失能、高齡等老人最基本的日常護理成為難題，老人若發(fā)生突發(fā)狀況也得不到及時救治。

2. 農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求和支付能力存在不平衡。農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求項目豐富。在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項目方面，農(nóng)村老人對就餐、娛樂、健身、上門陪護及陪聊、家政、康復(fù)、體檢、慢性病管理、應(yīng)急救治等生活照護服務(wù)、精神需求服務(wù)以及基本醫(yī)療、健康保健服務(wù)項目均有不同比例的需求，既包含短時的服務(wù)需求也包含長時的服務(wù)需求。

農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)支付能力低下。農(nóng)村老人生產(chǎn)性收入低、財產(chǎn)積累少，養(yǎng)老金水平遠低于城鎮(zhèn)職工和機關(guān)事業(yè)單位退休人員的養(yǎng)老金水平，難以應(yīng)對不菲的社會化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)支出。

3. 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)處于分離狀態(tài)。近幾年，溫州農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)整體上處于“醫(yī)療+養(yǎng)老”的分離狀態(tài)。農(nóng)村醫(yī)療形成了以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)三級網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村養(yǎng)老主要模式為居家養(yǎng)老，高齡、失能、半失能老人一般都由子女照料；部分社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心提供簡單的助餐服務(wù)和娛樂健身休閑場所；“五?！崩先舜蠖嘣诠k敬老院養(yǎng)老；極少比例的老人到養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老。醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)基本上處于各行其是的狀態(tài)，除了幾個試點機構(gòu)，整體上尚未形成合力。

二、問題根源分析

（一）歷史因素：農(nóng)村住房、公共設(shè)施“適老化”程度低

眾所周知，村落形成歷史久，有固定的村居結(jié)構(gòu)和生活空間，缺乏一定比例的養(yǎng)老用房。村落公共場所也缺少一定比例的適老設(shè)計及無障礙設(shè)計，逐年增設(shè)的戶外活動設(shè)施簡陋，健身、娛樂場所不多，高齡、失能、半失能老人居家，不僅外出活動不便，而且容易發(fā)生意外傷害。特別在城中村改造期間，老人周轉(zhuǎn)房屬于臨時安置性質(zhì)，其建設(shè)質(zhì)量、養(yǎng)老配套設(shè)施等均不理想。

（二）制度因素：城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)資源配置不公平，農(nóng)村社會保障弱

在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制的背景下，城鄉(xiāng)存在壁壘，資源配置不均，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共服務(wù)資源配置相對落后。農(nóng)村社會保障弱，“個人繳費、集體補助、政府補貼”的社會保障籌資模式剛開始實施，積累少，繳費率低，還無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。農(nóng)村老年人養(yǎng)老金水平也遠低于其他人群，養(yǎng)老保障作用相對更弱。與養(yǎng)老保險相似，溫州市社會醫(yī)療保險制度同樣公平性不足。據(jù)了解，目前醫(yī)養(yǎng)服務(wù)僅有醫(yī)療費用的部分可以報銷，護理費用以及其他未被納入醫(yī)保范圍的費用，只能由老年人或其家庭承擔。由于農(nóng)村老年人養(yǎng)老醫(yī)療保障水平低于其他人群，故醫(yī)養(yǎng)費用成為一筆很大的負擔。

（三）體制因素：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作相關(guān)部門各自為政

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)工作涉及多個部門，各部門隸屬不同、職責(zé)有別、措施各異，如與醫(yī)養(yǎng)工作相關(guān)的居家養(yǎng)老服務(wù)歸口民政部門，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生屬于衛(wèi)生計生部門，養(yǎng)老保障屬于人社部門等。這些機構(gòu)的政策、資源、信息不在一個系統(tǒng)，缺少溝通和協(xié)調(diào)，使得推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作缺乏合力，資源得不到合理配置和共享，甚至互相牽制和制約。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合達到“大建大美”的建設(shè)思路

（一）以“大建大美”為契機，創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置

1. 建設(shè)村級或社區(qū)老人公寓。在城中村改造進程中，可以借鑒瑞安市陳岙村以舊村改造為契機建成村級老年公寓、實行本村老人集中養(yǎng)老的做法，在拆遷街道以社區(qū)或村級為單位建設(shè)老人公寓，實行“集中居住養(yǎng)老”模式[4]。具體做法為：在調(diào)研現(xiàn)實和潛在雙重需求的基礎(chǔ)上，拆遷街道須規(guī)劃一定規(guī)模的村級或社區(qū)老人公寓，其所有權(quán)歸政府所有，老人以月租金或投入一定比例建設(shè)成本的形式享有使用權(quán)。老人公寓以選擇產(chǎn)權(quán)調(diào)換的70周歲以上的被征收（補償）老人，及重大殘疾、嚴重疾病、低保戶、低保邊緣戶等無法自行解決周轉(zhuǎn)用房的老年群體為收住對象。按照國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部發(fā)布的《老年人居住建筑設(shè)計規(guī)范》《養(yǎng)老機構(gòu)基本規(guī)范》（GB/T 29353-2012）、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范》（GB 50867-2

013）等國家標準，規(guī)范配置老人公寓的硬件設(shè)施，整合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心資源、基層醫(yī)療衛(wèi)生及社會組織的服務(wù)力量，提供較好的養(yǎng)老環(huán)境和基本的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。在完成轄地拆遷老人臨時安置使命之后，老人公寓權(quán)屬可以根據(jù)養(yǎng)老現(xiàn)狀和需求劃撥到民政部門或整體拍賣給社會資本進行市場化運作，轄地拆遷老人根據(jù)協(xié)議履行自愿退出承諾。有意愿繼續(xù)在公寓養(yǎng)老的老人簽訂新的協(xié)議，其身份由原先的拆遷安置對象轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛻簟?/p>

2. 配置“適老化”住宅和公共設(shè)施。根據(jù)“大建大美”的目標和養(yǎng)老新需求，按照國家有關(guān)的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)標準等升級安置小區(qū)居住功能，在小區(qū)配置一定比例的“適老化”住宅和公共設(shè)施，將休閑娛樂、強身健體、管理服務(wù)以及生態(tài)環(huán)境等綜合因素根據(jù)因地制宜、按需配置的原則考慮進安置小區(qū)的建設(shè)中去，小區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施在空間規(guī)模和功能上應(yīng)具有彈性和靈活性，配套設(shè)施要求同步設(shè)計、同步施工、同步驗收、同步使用，以滿足健康老人在家養(yǎng)老的愿望及日益增長的養(yǎng)老需求。

3. 布局符合一定標準的“老年護理院”。提高養(yǎng)老質(zhì)量的關(guān)鍵是提供充足的護理資源，提供固定的場所和足夠的醫(yī)護人員為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護理、康復(fù)促進、臨終關(guān)懷等服務(wù)?？山柚按蠼ù竺馈钡钠鯔C，根據(jù)護理院的建設(shè)標準、參數(shù)標準及定額規(guī)定布局“老年護理院”，并與本轄區(qū)內(nèi)的老人公寓實施統(tǒng)籌謀劃?！袄夏曜o理院”可以采用公建民營、民辦公助等方式，調(diào)動社會資源投入老年護理院的建設(shè)和運營，并拓展日托、全托、上門等多種服務(wù)，給區(qū)域內(nèi)困難、高齡、失能、失智、半失能、半失智等老人提供可承受的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合當?shù)鼗踞t(yī)療資源構(gòu)建多元的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系。

（二）探討更完善的社會保障政策，提高醫(yī)養(yǎng)支付能力

1. 完善拆遷補償政策。在“城中村改造”的背景下，大部分老人與房產(chǎn)分離，固定資產(chǎn)附帶的養(yǎng)老保障功能逐漸消退，拆遷老人面臨更大的養(yǎng)老風(fēng)險。建議舊村拆遷補償政策要更加細致，在前期充分調(diào)研老人等特殊群體在拆遷中面臨的問題，在調(diào)研的基礎(chǔ)上增加拆遷補償細則，完善拆遷補償政策，如提高違章建筑補償款標準等。

2. 創(chuàng)新養(yǎng)老保障方式。政府可適當嘗試將房屋拆遷補償和房屋被拆遷人的養(yǎng)老保險掛鉤，探索以房養(yǎng)老做法。可在逐步提高社會養(yǎng)老保障水平的基礎(chǔ)上，以拆遷為契機，為農(nóng)村老人特別是高齡、失能、半失能老人的長期照護險買單，以確保每一位老人“老有所居”“老有所養(yǎng)”，保障持續(xù)提高的養(yǎng)老水平，積極響應(yīng)黨的十九大提出的“構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境”。

（三）將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”納入整體規(guī)劃，理順管理、運行機制

1. 將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入“大建大美”整體規(guī)劃。在老齡化背景和高齡化趨勢下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合迫在眉睫，此服務(wù)需求對農(nóng)村現(xiàn)有的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和服務(wù)人員的現(xiàn)狀均提出了挑戰(zhàn)。借城中村改造的契機，統(tǒng)籌謀劃區(qū)域內(nèi)醫(yī)療養(yǎng)老設(shè)施、適老化住宅、老人公寓、老年護理院、居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心等的布局，并將之納入溫州“大建大美”專項行動的整體規(guī)劃中。

2. 理順醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理、運行機制。促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作順利進行，要成立工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，從制度設(shè)計入手，加強衛(wèi)生計生、民政和其他相關(guān)部門之間的工作銜接，形成數(shù)據(jù)互通，資源共享的局面，在機構(gòu)性質(zhì)、建設(shè)標準、設(shè)施配備、人員配置、服務(wù)規(guī)范、運行機制、部門職責(zé)等方面作出規(guī)定。

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[責(zé)任編輯：胡 梁]